郭小松

（南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南京 211800）

輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療輸尿管結(jié)石的體會

郭小松

（南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南京 211800）

目的 探討輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石的體會。方法 采用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石48例，其中單側(cè)輸尿管上段結(jié)石14例，輸尿管下段結(jié)石30例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石4例。結(jié)果 鈥激光碎石術(shù)的次性碎石治療后結(jié)石排凈率91%。手術(shù)時間20～105min，平均51min；術(shù)后住院1～10d，平均5.3d；結(jié)石排凈時間2～7周，平均3周。術(shù)中輸尿管穿孔1例。結(jié)論 輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石具有安全、有效、并發(fā)癥少的特點，是治療泌尿系結(jié)石的一可靠方法。

泌尿系結(jié)石；輸尿管鏡；鈥激光

很多過去必須開放手術(shù)取出的輸尿管結(jié)石，現(xiàn)在可以通過輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光取出。2010年10月至2013年5月，筆者采用經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療治療輸尿管結(jié)石48例，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，男29例，女19例，年齡18～68歲，平均37歲。其中單側(cè)輸尿管上段結(jié)石9例。輸尿管下段結(jié)石30例。雙側(cè)輸尿管結(jié)石4例，其中雙側(cè)下段結(jié)石3例，一側(cè)上段、一側(cè)下段1例，無雙側(cè)上段結(jié)石病例。結(jié)石橫徑4～12mm，長徑6～15mm。5例曾行1～3次ESWL術(shù)，結(jié)石粉碎效果不佳。所有患者均經(jīng)B超、尿路X線平片、CTU診斷。

1.2 手術(shù)方法

輸尿管下段結(jié)石采用持續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，上段結(jié)石采用全麻，手術(shù)體位取截石位。采用wolf f8/9.8輸尿管硬鏡，Dornier Medilas H 20鈥激光機。用輸尿管硬鏡置入，設(shè)置功率為（0.8～1.2）/（8～10）Hz。于患側(cè)輸尿管在灌注泵輔助下直接進鏡，看到結(jié)石后從輸尿管鏡操作孔插入鈥激光光纖，輕抵結(jié)石，進行碎石，若發(fā)現(xiàn)有可能移位的可用套石籃將結(jié)石固定，再行碎石，合并息肉的用鈥激光予以切除，對輸尿管上段結(jié)石，碎石時結(jié)石若進人腎盂后可跟蹤進入腎盂，將腎盂內(nèi)水吸出，見到結(jié)石后繼續(xù)碎石，若窺視不到，置F5雙J管l根，術(shù)后結(jié)合體外碎石。對部分腎盂結(jié)石經(jīng)尿道碎石時可同時接負壓吸引間斷吸引，以減少液體外滲。結(jié)石必須擊碎至直徑＜3mm，以利于排出。碎石后常規(guī)留置雙J管2～4周，所有患者均留置導尿1～3d。

2 結(jié) 果

單次粉碎排凈率100%。44例一次碎石成功，排凈時間2～7周，平均21d。1例輸尿管穿孔行保守治療7～14d治愈。手術(shù)時間為20～105min，平均51min。術(shù)后住院1～10d，平均5.3d。術(shù)后均有不同程度肉眼血尿，經(jīng)對癥處理后治愈。

3 討 論

鈥激光是可以利用的最有效的碎石器。以脈沖方式發(fā)射，波長為2.1μm，組織穿透深度為0.4mm[1]，脈沖發(fā)射時間極短為0.25ms，瞬時功率可達到10kW，可以粉碎各種成分和密度的結(jié)石[2]。應(yīng)用鈥激光時，對不同部位的結(jié)石，采用不同的功率。對輸尿管結(jié)石鈥激光碎石時功率應(yīng)設(shè)定在0.5～1.0 J/8～10 Hz范圍內(nèi)，＞1.0 J時，可能產(chǎn)生較大碎石塊，不利于結(jié)石的排出。碎石時從結(jié)石邊緣開始，呈“蠶食”式碎石，即光導纖維的頂端應(yīng)抵住結(jié)石的側(cè)面，通過碎石在邊緣表面產(chǎn)生一個腔隙，而后反復移動光纖頂端進行碎石，將腔隙擴大。對大的輸尿管結(jié)石，經(jīng)尿道碎石時為了減少液體外滲，可同時從另一接口接負壓吸引器間斷吸引，以節(jié)約時間，大的能取出的取出，小的用水沖出。在輸尿管碎石過程中結(jié)石可能會移位至腎盂或腎盞。為了防止結(jié)石移位筆者采取以下措施：①碎石過程中盡量減慢注水速度，以免沖水導致結(jié)石移位；②設(shè)定功率在＜1.0J/10Hz以內(nèi)，因為功率越大結(jié)石越易移位[3]；③使用套石藍固定結(jié)石再行激光碎石。④碎石過程中組織出血，先行止血，再行碎石，保持視野清晰碎石效果滿意。術(shù)后常規(guī)放置雙j管可防止繼發(fā)性水腫、出血、輸尿管損傷，尤其是防止排石過程石街的形成導致尿路感染引起腎功能減退。本組術(shù)后常規(guī)留置雙J管，2～4周后拔除，雙J管不但能起到引流、支撐作用，小結(jié)石還可沿雙J管下滑，有助結(jié)石排出；尤其可防止排石過程中石街造成的感染或腎功能減退，以及排石引起的疼痛；亦可防止輸尿管狹窄及穿孔。本組1例手術(shù)后發(fā)現(xiàn)尿漏，通過留置導管，起到支撐作用，后保守治愈。

鈥激光聯(lián)合輸尿管鏡將鈥激光光纖引導至結(jié)石部位，將結(jié)石粉碎后取出，既保留了輸尿管鏡處理結(jié)石直觀、微創(chuàng)的特點，又能充分發(fā)揮鈥激光碎石安全、有效、快速的優(yōu)勢，減少中轉(zhuǎn)開腹，減輕了手術(shù)后早期炎癥反應(yīng)，縮短手術(shù)時間，加快患者的康復。鈥激光聯(lián)合輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石具有如下優(yōu)點：①一次性碎石率高；②手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，可同時處理息肉和狹窄；③住院時間短[4]。是目前較為理想的碎石手段。

[1] Yip KH,Lee F,Tam PC.Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi:an outpatient procedure[J].J Endourol,1998,12(3):241-246.

[2] Wollin TA,Razvi HA,Denstedt JD.Identifying stone composition using infrared analysis of filtered urine after ureteroscopic lithotripsy[J].J Endourol,1999,13(7):499-503.

[3] Kuo RL,Aslan P,Zhong P,et al.Impact of holmium laser settings and fiber diameter on stone fragmentation and endoscope deflection[J].J Endourol,1998,12(6):523-527.

[4] 袁潤強,魏佳莉,李志堅,等.鈥激光、eswl、氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效比較.臨床泌尿外科雜志,2001,16(1):456-457.

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1671-8194（2013）28-0067-01