冉冬梅張全武

（1 鄭州市第六人民醫(yī)院病理科，河南 鄭州 450000；2 鄭州市中心醫(yī)院病理科，河南 鄭州 450015）

20例胃腫瘤合并HIV漏診的臨床病理分析

冉冬梅1張全武2

（1 鄭州市第六人民醫(yī)院病理科，河南 鄭州 450000；2 鄭州市中心醫(yī)院病理科，河南 鄭州 450015）

目的 探討胃腫瘤合并HIV漏臨床病理原因，有效提高早期診斷率。方法 收集20例漏診胃腫瘤合并HIV胃切除標(biāo)本及胃鏡活檢小標(biāo)本分組進行臨床病理分析。結(jié)果 初次胃活體組織與手術(shù)切除組織病理診斷對照漏診：彌漫大B細胞淋巴瘤4例、良性胃間質(zhì)瘤1例、印戒細胞 癌1例、黏液腺癌2例、中分化腺癌5例、低分化腺癌6例、未分化腺癌1例。結(jié)論 臨床胃鏡醫(yī)師對可疑病例選取典型部位取材，病理醫(yī)師多次結(jié)合活檢標(biāo)本對照觀察，可有效提高早期診斷率。

HIV；胃腫瘤；病理；漏診

目前國內(nèi)對HIV合并胃腫瘤漏診誤診罕見報道。本文收集20例胃腫瘤合并HIV漏診標(biāo)本進行臨床病理分析，以期提高早期診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例標(biāo)本全部為本院2003年7月至2013年7月外科手術(shù)胃切除標(biāo)本及與之相應(yīng)的胃鏡活檢小標(biāo)本20例，其中男性14例、女性6例，年齡20～68歲，平均40歲。20例患者血清HIV確定實驗均為陽性，其中5人有慢性胃炎病史，2人有胃潰瘍病史，其余平素均體健，均無家族史及遺傳病史。

1.2 臨床表現(xiàn)

主要癥狀為上腹部隱痛8例;腹脹、納差、乏力、消瘦6例;腹部包塊、便血、黑便等4例;另外有2例女性患者以陰道出血，卵巢腫瘤就診。發(fā)病至就診時間為1～12個月，平均5個月。

2 結(jié) 果

2.1 初次胃活體組織病理診斷

①炎性壞死組織符合潰瘍6例。②慢性淺表性胃炎伴間質(zhì)淋巴細胞大量增生4例。③慢性萎縮性胃炎伴部分上皮中-重度不典型增生7例。④慢性糜爛性胃炎3例。

2.2 病理檢查

大體病變分型：4例胃淋巴瘤均為腦回狀巨大皺壁的彌漫浸潤型或顆粒型；另1例胃間質(zhì)瘤肉眼觀腫塊呈橢圓形，體積2.0cm×2.5cm ×3cm，切面灰紅、質(zhì)硬為良性胃間質(zhì)瘤；早期微小胃癌凹陷型（ⅡC型）2例；潰瘍型6例；局部浸潤型5例；彌漫浸潤型4例。

病理診斷：①胃彌漫大B細胞淋巴瘤4例，免疫組織化學(xué)結(jié)果示瘤細胞CD20、Mum-1、Bcl-6、CD10均呈陽性表達，CD3呈陰性表達。②良性胃間質(zhì)瘤1例；免疫組化結(jié)果示瘤細胞CD34、CD117、Dog-1均呈陽性表達，S-100、SMA、Vim呈陰性表達。③印戒細胞 癌1例，黏液腺癌2例，中分化腺癌5例，低分化腺癌6例，未分化腺癌1例。

3 討 論

3.1 HIV合并胃淋巴瘤：消化道淋巴組織占全身淋巴組織總量的70%，胃在正常狀態(tài)下無淋巴濾泡，淋巴組織極少，但發(fā)生在消化道中的胃淋巴瘤卻占第一位。原發(fā)于胃腸道的霍奇金淋巴瘤幾乎不存在，多為非霍奇金淋巴瘤。血HIV陽性患者胃非霍奇金淋巴瘤的發(fā)生率較正常人高60～200倍，所伴發(fā)的淋巴瘤類型有彌漫性大B細胞淋巴瘤，Burkitt淋巴瘤等，此外還有少數(shù)可伴發(fā)Kaposi肉瘤和霍奇金淋巴瘤等。特別好發(fā)于結(jié)外尤其是胃腸道，其次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、骨髓等。胃非霍奇金淋巴瘤起始時累及淋巴結(jié)者約三分之一，這是由于對EBV、HHV8/KSHV等致瘤病毒的免疫監(jiān)視缺陷，慢性抗原刺激以及免疫調(diào)節(jié)缺陷所致[1]。大體病變可表現(xiàn)為糜爛、潰瘍、黏膜皺壁增厚或顆粒性，呈現(xiàn)為瘤塊或息肉者少見，鏡下特點可歸納為四項結(jié)合[2]：①中心細胞樣細胞：大多數(shù)病變由小核裂生發(fā)中心細胞相似的中心細胞樣細胞構(gòu)成，混雜有少數(shù)單核樣B細胞、轉(zhuǎn)化淋巴細胞和個別RS樣細胞，這些細胞都是中心細胞樣細胞的變異型。②漿細胞：在約三分之一的病例漿樣分化和漿細胞在病變中往往相當(dāng)明顯，尤其在黏膜下固有膜淺層數(shù)量更多，它可呈現(xiàn)不同程度的非典型性，Ig在胞漿內(nèi)積聚形成包涵體，將核擠向一側(cè)，狀如印戒細胞。③淋巴上皮病變：即瘤細胞侵入和破壞黏膜上皮和腺上皮。還有一種特殊的淋巴上皮病變，呈小堆印戒細胞，與癌相似應(yīng)該注意鑒別[3]：淋巴瘤細胞是彌漫而非黏附的，故其黏液染色陰性，角蛋白陰性，LCA陽性，腺體雖可見瘤細胞侵入，但腺體是完整的，也看不到惡性腺體。④濾泡：病變周圍和病變內(nèi)常有反應(yīng)性濾泡，而且濾泡發(fā)生濾泡性克隆化。

3.2 HIV合并胃間質(zhì)瘤位置深不易鉗取。良性胃間質(zhì)瘤瘤體通常位于黏膜下層，表面光滑或中央潰瘍凹陷檢出率低，黏膜下腫物活檢取材陽性率不高，故需內(nèi)窺鏡醫(yī)師深部鉗取才可取到瘤體細胞，可反復(fù)在一處活檢并采用原位深鑿活檢法[4]。

3.3 HIV合并胃印戒細胞癌易被漏診：胃印戒細胞癌表現(xiàn)各異，一部份僅表現(xiàn)為淺表糜爛，另一部分表現(xiàn)為胃壁增厚、粗糙或形成巨大潰瘍，胃黏膜活檢不易鉗取易被漏診為慢性胃炎。故對胃中下部彌漫病變尤其是年輕患者應(yīng)多點活檢，進行深挖式取材，同時多作切片，以提高陽性率。病理形態(tài)上同一張切片?？梢娪〗浼毎秃蛦魏思毎蛢煞N類型，不仔細觀察極易漏診，若活檢標(biāo)本腺頸部出現(xiàn)單個印戒細胞或小團索狀結(jié)構(gòu)不能明確診斷時，可多切片或連續(xù)切片并加作免疫組化及AB/PAS染色有助診斷[5]。

3.4 HIV合并疑癌患者手術(shù)切除胃標(biāo)本，在潰瘍或糜爛與正常組織交界處應(yīng)多取材，尤其是胃黏膜皺壁變粗糙或消失處，深度應(yīng)包括胃壁全層。對某些疑為早期胃癌標(biāo)本可在癌灶處以0.5cm平行連續(xù)取材，盡量側(cè)面包埋，節(jié)段性連續(xù)切片不少于8片，以便不遺漏微小病變。對癌疑活檢標(biāo)本取材部位應(yīng)準(zhǔn)確，并多點取材，取材的活檢數(shù)不少于6塊，活檢塊要大。對炎性壞死很重的組織即使鏡下僅查見一些退形變異細胞，也應(yīng)建議再次復(fù)查胃鏡，避免漏診[6]。

3.5 ①病理制片對診斷的影響至關(guān)重要，若制片失敗或者染色不佳等將直接影響診斷，因此病理技師在制片過程中應(yīng)注意保持切片質(zhì)量穩(wěn)定性。②病理醫(yī)師閱片水平欠佳易致漏診，病理醫(yī)師應(yīng)對胃腫瘤所具有的高度惡性細胞生物學(xué)特點有足夠認(rèn)識，這是避免漏誤診的關(guān)鍵。

總之，只要臨床胃鏡醫(yī)師對可疑病例選取典型部位取材，病理醫(yī)師多次結(jié)合活檢標(biāo)本對照觀察，外科醫(yī)師術(shù)中做病理快速冰凍切片檢查，確定手術(shù)方式，可有效提高早期診斷率。

[1] 劉彤華.診斷病理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:679.

[2] 劉復(fù)生.中國腫瘤病理分類(上卷)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2009:63.

[3] 陳忠年,沈銘昌,郭慕依.實用外科病理學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,2010:338.

[4] 張亞歷.重視對胃腸病變的內(nèi)鏡活檢診斷[J].中華消化內(nèi)科雜志,2011,20(1):68.

[5] 龔西堬.胃粘膜活檢中印戒細胞癌的診斷[J].臨床與實驗病理學(xué)雜志,2010,13(3):271-272.

[6] 葉惠江.胃癌胃鏡檢查誤漏診分析[J].浙江腫瘤,2008,32(3):182-183.

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1671-8194（2013）28-0073-02