王輝，劉震宇

阿司匹林預防心房顫動患者卒中的地位下降

王輝，劉震宇

心房顫動（AF）顯著增加卒中及血栓栓塞的風險，預防血栓栓塞是 AF 治療的重點之一。以往的指南推薦，對于只有一項卒中次要危險因素的中危 AF 患者和無卒中危險因素的低危 AF 患者，可使用阿司匹林用于卒中預防（Ⅰ類推薦，B 級證據(jù)）。但最新的 2012年歐洲心臟學會（ESC）的 AF 指南更新版中，抗凝治療得到更積極的推薦，除了“真正的低?！被颊?，所有無禁忌證的 AF 患者均應接受抗凝（而非阿司匹林）治療。“真正的低危 ”患者指年齡 ＜ 65 歲的孤立性 AF 患者（CHA2DS2-VASc=0 分 ）或年齡 ＜ 65 歲的女性孤立性 AF 患者（CHA2DS2-VASc=1 分）。這些患者不推薦任何抗栓（包括抗凝和抗血小板）治療。而阿司匹林僅被推薦用于存在抗凝指征、但拒絕使用抗凝藥物的AF患者（Ⅱ a 類推薦，B 級證據(jù) ）[1,2]。

ESC 的 AF 指南為什么降低了阿司匹林預防 AF 患者卒中的地位？

支持阿司匹林可降低 AF 卒中風險的證據(jù)主要來自Hart 等的薈萃分析。該薈萃分析的總體結果顯示，阿司匹林可使卒中風險降低 19 % （95 % CI：1%～35 %），但結果未達到統(tǒng)計學意義。在納入該薈萃分析的 7 項研究中，僅 1 項研究（SPAF -1 試驗）的結果達到統(tǒng)計學意義，但SPAF-1 試驗卻存在多項缺陷。首先，SPAF-1 試驗所使用的阿司匹林劑量為 325 mg 而非常規(guī)劑量，而其他使用阿司匹林 75 mg 的研究均未能證實阿司匹林可降低 AF的卒中風險。其次，SPAF-1 試驗存在顯著的內源異質性。入選該試驗的患者根據(jù)是否適合接受抗凝治療被分為適合抗凝組和不適合抗凝組。在適合抗凝組中，阿司匹林與安慰劑相比使卒中風險降低了 94% （P＜0.001）（結果好得令人難以相信）；而在不適合抗凝組中，阿司匹林與安慰劑相比卻未能降低卒中風險（P=0.75）。再次，SPAF - 1試驗顯示阿司匹林不能降低年齡 ≥ 75 歲 AF 患者的卒中風險。最后，SPAF-1 試驗最終因發(fā)現(xiàn)華法林的療效顯著優(yōu)于阿司匹林而被提前終止。可見，根據(jù) SPAF-1 試驗得出阿司匹林可降低 AF 患者卒中風險的結論可能存在一定的偏倚，阿司匹林用于 AF 的卒中預防尚缺乏肯定的證據(jù)。相比之下，抗凝治療在 AF 卒中預防中的證據(jù)則更加可靠。9 個臨床試驗直接比較了華法林和阿司匹林在 AF 卒中預防方面的療效，結果顯示，華法林與阿司匹林相比使卒中的相對風險降低了 39 %，療效顯著優(yōu)于阿司匹林。那么，對于卒中風險較低的“低?！?AF患者，是否可采用阿司匹林代替抗凝治療呢？近期發(fā)表的兩項研究對此給出了否定的答案。這兩個試驗顯示，對于 CHADS2=1 分的 AF 患者，阿司匹林與安慰劑相比并不能降低卒中風險；而華法林卻仍可顯著降低卒中風險?？梢?，這些所謂的“低?！被颊卟⒎钦嬲臀?，而阿司匹林對于此類患者的卒中預防并無療效。因此，即使對于存在 1 個卒中危險因素的所謂“低?！被颊咭矐x擇抗凝治療，阿司匹林不能替代抗凝治療。

一些醫(yī)生認為阿司匹林較抗凝治療的出血風險更低、更加安全，常將其用于出血風險高的老年 AF 患者的卒中預防。為此，Jonathan 等在年齡 ＞ 75 歲的 AF 患者中進行了 BAFTA 研究。該試驗比較了阿司匹林 75 mg 和根據(jù) 國際標準化比值（INR） 調整劑量的華法林對卒中的預防效果，結果顯示，華法林組與阿司匹林組相比使卒中等主要終點事件的發(fā)生率降低了 52 %，而兩組在大出血的發(fā)生率上并無顯著差異，提示阿司匹林用于老年 AF 患者的卒中預防不僅療效不如抗凝治療，而且也并不比抗凝治療更安全。

阿司匹林作為抗血小板藥物，在動脈血栓預防中療效肯定。目前，有些醫(yī)生也將阿司匹林用于AF的卒中預防，且認為阿司匹林與抗凝治療相比出血風險更低、更加安全。因此，對于低危、老年或出血風險高的 AF 患者常優(yōu)先選擇阿司匹林用于卒中預防。但根據(jù) ESC 的 AF 指南更新版，阿司匹林用于 AF 卒中預防的療效和安全性均缺乏充分的證據(jù)，AF卒中預防中的地位下降。臨床醫(yī)生應積極對AF患者進行卒中和出血風險評分，選擇合適的抗凝策略。

[1]Lip GY. The role of aspirin for stroke prevention in atrial fibrillation. Nat Rev Cardiol， 2011，8: 602-606.

[2]2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal， 2012，33: 2719-2747.

2013-01-20）

（編輯：梅平）

100730 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)院 心內科

王輝 主治醫(yī)師 主要從事心血管病研究 Email: wanghui7@medmail.com.cn 通訊作者 : 劉震宇 Email: pumch_lzy@yahoo.com.cn

R541.4

C

1000-3614（2013）02-0159-01

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.02.025