李 穎 孫春霞 韓天雄

（1.同濟(jì)大學(xué)中醫(yī)研究所，上海 200092；2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院分院，上海 200092；3.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072）

顏乾麟教授，主任醫(yī)師，國醫(yī)大師顏德馨學(xué)術(shù)繼承人，上海市名中醫(yī)，國家第4批、第5批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目專家。長期從事中醫(yī)藥防治心腦血管病及疑難雜病的臨床、教學(xué)與科研工作，臨證經(jīng)驗(yàn)頗豐，主編出版專著10余部，發(fā)表論文80余篇，主持國家科技部、教育部、中管局及上海市科委、衛(wèi)生局等多項(xiàng)課題。

代謝綜合征是多種代謝成分異常聚集的病理狀態(tài)。引起代謝綜合征的危險因子主要包括高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、高尿酸以及凝血因子不正常等。它是導(dǎo)致心腦血管疾病的危險因素，會加速冠心病和其他粥樣硬化性血管病的發(fā)生、發(fā)展和死亡危險，屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”、“頭痛”、“消渴”、“痹證”、“歷節(jié)”等范疇。顏乾麟教授近年提出代謝綜合征與氣機(jī)失調(diào)有關(guān)這一中醫(yī)診治新思路，臨證取得滿意療效。筆者近年有幸伺診于側(cè)，現(xiàn)將顏師理論結(jié)合臨床病例論述如下。

1 高血壓病從陽氣上擾論治

高血壓病患者常以眩暈、頭脹、頭痛、目眩為主癥，多伴有耳鳴、面紅、目赤、口干、口瘡、齒浮、腰腿酸楚、失眠、乏力、心悸、健忘等，血壓升高常與情緒波動有關(guān)。顏師認(rèn)為其發(fā)病與肝關(guān)系甚為密切，其基本病機(jī)是肝木有余，郁結(jié)化火，肝陽上擾；或久則傷及肝腎，陰不涵陽，虛陽上亢，誠如《素問·至真要大論》之“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝屬木，為陰中之少陽，在人體中主生發(fā)之氣，高血壓病實(shí)證多屬肝經(jīng)氣機(jī)失常，郁而化火，肝火上炎，風(fēng)陽上擾，顏師習(xí)用小柴胡湯或柴胡桂枝龍骨牡蠣湯以調(diào)暢肝氣，疏肝達(dá)郁，清泄肝火。若病情纏綿日久，肝火暗傷陰液，肝腎陰虛，陰虛陽亢，上實(shí)下虛，則每以張錫純鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯之義，重用懷牛膝引火歸源，并佐以肉桂平息肝陽，即《絳雪園古方選注》“肉桂從少陽納氣歸肝”之說。顏師指出，高血壓病以收縮壓升高偏甚者，常以肝陽上亢證為主，慣以生石決明、煅牡蠣等重鎮(zhèn)潛陽而降壓。若舒張壓偏高者，多屬肝腎陰虛證，則以女貞子、料豆衣、杜仲、桑寄生等滋補(bǔ)肝腎以降壓。若兼有下肢浮腫者，則以車前子利水消腫，清肝降壓。同時應(yīng)輔以活血軟堅之品，若一味執(zhí)潛降之法，反使纏綿而成痼疾。

病例1：張某，女性，81歲，2011年12月15日初診?；颊唧w胖，高血壓病史10余年，現(xiàn)血壓180/110 mmHg，頭暈，腰酸，面赤，潮熱，乏力，動則氣促，胸痞，甚則胸痛，伴有下肢靜脈曲張引起潰瘍，胃納一般，大便成形，每日3行，口干，舌紅苔少色黃略干，脈細(xì)弦。肝木有余之證。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，南沙參10 g，北沙參 10 g，桂枝 3 g，白芍 10 g，煅龍骨 15 g，煅牡蠣 15 g，熟附子 3 g，車前子 18 g（包煎），黃柏 6 g，蒼術(shù) 10 g，白術(shù) 10 g，生薏苡仁 15 g，川芎 15 g，懷牛膝30 g，生甘草3 g。1周后，患者頭暈好轉(zhuǎn)，血壓降至150 90 mmHg，上方出入繼續(xù)服用。2012年1月19日復(fù)診，血壓降至130/80 mmHg，頭暈、乏力癥狀消失，余癥皆有好轉(zhuǎn)。隨訪數(shù)月，血壓平穩(wěn)。

2 糖尿病從氣虛濕熱論治

糖尿病多以多飲，多食，多尿，形體消瘦為主癥，或兼有眩暈、胸悶、中風(fēng)、雀目、瘡癰等，與胰島B細(xì)胞功能有關(guān)。中醫(yī)學(xué)雖沒有“胰”這一名稱，但從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對胰的生理功能來看，當(dāng)隸屬“脾”之范疇，顏師倡導(dǎo)“脾胰同源”，指出糖尿病與脾密切相關(guān)。脾屬土臟，位于中焦，為陰中之至陰，久食甘美厚味，損傷脾胃，脾虛則運(yùn)化不及，津液輸布失調(diào)，濕熱蘊(yùn)阻中焦。而脾胃濕熱久羈，勢必?fù)p傷中氣，使脾氣愈虛，故而顏師指出氣虛濕熱乃糖尿病基本病機(jī)。正如《素問·奇病論》所謂“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。顏師認(rèn)為治胰即當(dāng)治脾，糖尿病治療之關(guān)鍵在于扶正益氣，祛除濕熱，恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能，扶正當(dāng)重用黃芪健脾，大補(bǔ)元?dú)?，清熱燥濕則用黃連、黃芩、黃柏?！岸柦Y(jié)謂之消”，以蒼術(shù)、白術(shù)運(yùn)脾健脾，且可防“三黃”苦寒?dāng)∥?，有事半功倍之效。由于糖尿病病程纏綿，日久不愈，必然影響臟腑氣血功能，導(dǎo)致氣血陰陽失調(diào)，血液運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生，治療上亦可酌加活血化瘀之品，還可預(yù)防并發(fā)癥。

病例2：沈某，男性，78歲，2011年 10月 20日初診?？崭寡?.1 mmol/L，血壓150/90 mmHg，刻下胸悶、胸痛，頭暈，胃納正常，大便1日2行，先干后溏。入夜夢多，精神尚可，舌淡紫苔薄白，脈弦滑。氣陰不足，濕熱瘀膠阻之證。處方：生黃芪30 g，黨參10 g，麥冬10 g，五味子 6 g，黃連 4.5 g，黃柏 6 g，黃芩 9 g，知母10 g，桂枝 3 g，白芍 10 g，降香 3 g，枳殼 6 g，桔梗 6 g，蒼術(shù)、白術(shù)各10 g，懷牛膝30 g，地錦草30 g。水煎服，每日1劑。上方出入1月，空腹血糖降至6.2 mmol/L。為鞏固療效，繼續(xù)加減服用月余，諸癥悉除。隨訪數(shù)月，血糖平穩(wěn)。

3 高脂血癥從清陽之氣不升論治

高脂血癥常無典型癥狀，然而臨床觀察，患者多具有形體豐腴，神疲乏力，脘腹脹滿，面色萎黃，舌苔厚膩等癥狀?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》謂“清陽出上竅”、“清陽發(fā)腠理”、“清陽實(shí)四肢”，脾氣主升，將水谷精微上輸?shù)叫?、肺、頭目、四肢百骸，濡養(yǎng)周身。顏師認(rèn)為血脂升高是由于中焦氣機(jī)失于斡旋，運(yùn)化不及，以致清陽不升，濁陰不降，臨床喜用清震湯升清降濁，臨床可見病患血脂得到很好的控制。清震湯出自劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集》，組成為升麻、蒼術(shù)、荷葉研末，水煎服用。方中蒼術(shù)運(yùn)脾燥濕，升麻升陽辟邪，荷葉醒脾胃解郁，諸藥合用，健運(yùn)脾胃，升清降濁，使中焦得運(yùn)，清氣得升，以達(dá)到降血脂之功。張志聰注解《內(nèi)經(jīng)》時指出“中焦之氣，蒸津液化其精微……溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏肓豐滿”，可見膏脂、脂肪源于水谷，脾胃虛弱是影響脂肪成化的關(guān)鍵，是形成高脂血癥的根本原因。臨證多見兼有脾胃氣虛證，顏師常配以黃芪、黨參。伴有便秘者，習(xí)用決明子，降血脂的同時通利大便，使邪有出路。兼血瘀者，酌加生蒲黃。見氣郁者，伍以柴胡、香附。臨床隨證加減，頗有效驗(yàn)。

病例3：陳某，女性，80歲，2012年3月27日初診?；颊唧w胖，有高血壓病、高脂血癥、糖尿病史多年。刻下血壓150/85 mmHg，甘油三酯7.32 mmol/L，總膽固醇6.64 mmol/L，脂蛋白 62 mg/L，空腹血糖 7.78 mmol/L，餐后血糖5.9 mmol/L，頭脹不適，下肢乏力，左側(cè)手足麻木，入夜平安，胃納一般，大便暢，夜尿2~3次，舌紅苔薄白，脈弦。少陽郁熱之證。處方：柴胡10 g，黃芩6 g，法半夏 10 g，川芎 15 g，蒼術(shù)、白術(shù)各 10 g，升麻 6 g，荷葉 10 g，降香 5 g，桂枝 6 g，羚羊角粉 0.3 g（吞服），懷牛膝 30 g，延胡索 10 g，白芍 10 g，丹參 15 g，枳實(shí) 10 g，炙甘草5 g。水煎服，每日1劑。上方加減服用兩月，血脂降至正常范圍，諸癥好轉(zhuǎn)。隨訪多月，血脂平穩(wěn)。

4 高尿酸血癥從濕熱蘊(yùn)阻氣機(jī)論治

高尿酸血癥患者常以關(guān)節(jié)紅腫熱痛就診，可伴有關(guān)節(jié)畸形，發(fā)熱，腰痛，也可無任何癥狀。顏師根據(jù)張璐《張氏醫(yī)通》“肢節(jié)腫痛，痛屬火，腫屬濕，蓋為風(fēng)寒所郁，而發(fā)動于經(jīng)絡(luò)之中，濕熱流注于肢節(jié)之間而無已也”之說，認(rèn)為高尿酸血癥源于濕聚熱蘊(yùn)，氣機(jī)受阻，濕熱聚于關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則痛。治療上以清利濕熱，暢通氣機(jī)為宜，常以四妙丸為基礎(chǔ)方，酌加川萆薢、土茯苓、車前草、澤瀉等祛除濕熱，并佐以青皮、陳皮宣暢氣機(jī)，使氣化則濕行。若有肢體活動不利，多辨證選用當(dāng)歸芍藥甘草湯、木瓜、威靈仙、忍冬藤等；若有關(guān)節(jié)腫脹畸形，常加入蟲類搜剔之品，如全蝎、蜈蚣、穿山甲、地鱉蟲等。此外，顏師在辨證基礎(chǔ)上，常酌加活血化瘀之品，此即《血證論》所謂“瘀血流注，四肢疼痛腫脹者，宜化去瘀血”之說。

病例4：李某，女性，61歲，2012年6月14日初診?；颊咴凶髠?cè)腎切除術(shù)，右腎囊腫，常覺膝關(guān)節(jié)疼痛，刻下見下肢足趾紅腫作痛，皮溫高，觸痛明顯，尿酸680 μmol/L，血壓 150/95 mmHg，胃納正常，大便略薄，入夜平安，舌紅苔黃膩，脈小弦。辨為氣虛濕熱之證。處方：生黃芪 15 g，防風(fēng)、防己各6 g，桂枝 3 g，茯苓 10 g，牡丹皮10 g，澤蘭、澤瀉各10 g，白芍10 g，車前草30 g，川萆薢 15 g，土茯苓 15 g，青皮、陳皮各 6 g，黃柏 5 g，蒼術(shù)、白術(shù)各10 g，生薏苡仁15 g，川牛膝10 g，炙甘草3 g。水煎服，每日1劑。服用1月，關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)。上方出入兩月余，諸癥減輕，尿酸降至530 μmol/L。后繼續(xù)加減服用兩月余，尿酸恢復(fù)正常。