姚桂飛，梁國(guó)安

無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)作為一種短時(shí)或間歇的輔助通氣方法擴(kuò)展了機(jī)械通氣的應(yīng)用領(lǐng)域，自1989年Meduri等[1]報(bào)道NPPV用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)治療以來(lái)，NPPV 對(duì) COPD 急性加重期的治療已有了非常多的成功經(jīng)驗(yàn)?；颊咭缽男詫?duì)NPPV治療成功有著重要的意義，臨床工作中有較多的患者因依從性差而最終治療失敗，探討影響COPD急性加重期患者對(duì)NPPV治療依從性的因素對(duì)提高治療效果有積極的作用，本研究擬對(duì)依從性差的患者進(jìn)行調(diào)查分析，尋找提高患者依從性的關(guān)鍵因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者來(lái)源于2009年7月—2012年1月本院呼吸內(nèi)科住院部的COPD急性加重期患者，經(jīng)NPPV治療但依從性較差(每天NPPV治療短于4 h，小于3 d)。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定的COPD防治指南(2007年修訂版)[2]，符合《無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[3]，經(jīng)過(guò)病史、體檢或X線檢查及肺功能等檢查均無(wú)機(jī)械通氣禁忌證。

1.2 調(diào)查方法 設(shè)計(jì)調(diào)查表，主要由以下四部分組成：(1)一般資料調(diào)查：主要記錄患者一般資料，包括年齡、性別、文化程度、病史、對(duì)疾病的了解程度等相關(guān)資料。(2)治療情況：詳細(xì)記錄患者病情進(jìn)展及NPPV通氣情況，包括患者NPPV治療次數(shù)、治療時(shí)間、治療依從性、抵觸原因等治療相關(guān)情況。(3)干預(yù)措施記錄：由醫(yī)務(wù)人員分析抵觸原因，并討論制定干預(yù)措施，記錄干預(yù)措施。(4)效果分析：記錄實(shí)施干預(yù)措施后的效果，包括患者對(duì)治療是否更有信心、對(duì)疾病的了解程度是否增加、患者的舒適性是否得到改進(jìn)、治療依從性是否有提高、治療結(jié)果等資料，記錄最終仍拒絕治療患者的原因。

1.3 研究方法

1.3.1 NPPV方法 采用BiPAP Vision呼吸機(jī)對(duì)患者進(jìn)行NPPV，采用S/T模式。由于患者從完全通氣過(guò)渡到正壓通氣需要一個(gè)過(guò)渡時(shí)間，視患者具體情況，從持續(xù)正壓通氣(CPAP)4～5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)或低壓力水平(吸氣壓6～8 cm H2O，呼氣壓4 cm H2O)開(kāi)始，經(jīng)過(guò)2～20 min增加至合適的治療水平，整個(gè)過(guò)程根據(jù)患者的病情變化隨時(shí)調(diào)整參數(shù)。

1.3.2 依從性分析 對(duì)依從性差的患者進(jìn)行詳細(xì)分析，記錄患者基本情況、接受NPPV嘗試治療的次數(shù)、NPPV的通氣模式、治療時(shí)間、治療抵觸原因、對(duì)疾病的了解程度、對(duì)NPPV的認(rèn)識(shí)。

1.3.3 干預(yù)措施 由同一醫(yī)療小組人員進(jìn)行NPPV治療，組建專門的工作小組對(duì)依從性差的患者進(jìn)行原因詢問(wèn)與分析，復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)[4-9]。采取措施以保證治療的進(jìn)行，干預(yù)措施包括如下：(1)針對(duì)患者由于對(duì)治療不了解而產(chǎn)生的恐懼、擔(dān)憂心理，由醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)評(píng)估患者的心理狀況，隨時(shí)了解患者治療情況，對(duì)患者的任何問(wèn)題予以及時(shí)解答，鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。治療過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員增加巡視次數(shù)，詢問(wèn)患者感受。(2)爭(zhēng)取家屬的合作：對(duì)患者家屬進(jìn)行詳細(xì)的指導(dǎo)，闡明患者治療相關(guān)進(jìn)展。(3)參考相關(guān)文獻(xiàn)，制定健康教育策略。醫(yī)護(hù)人員均接受專業(yè)培訓(xùn)，熟悉無(wú)創(chuàng)呼吸操作及故障處理，熟練掌握相關(guān)知識(shí)，用盡量淺顯易懂的方式向患者闡述無(wú)創(chuàng)通氣治療的作用與目的、呼吸機(jī)連接與拆除的方法、治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不適感覺(jué)，指導(dǎo)患者以腹式呼吸為主，正確佩戴面罩，掌握合適的體位。停機(jī)期間鼓勵(lì)多飲水，指導(dǎo)患者加強(qiáng)呼吸功能鍛煉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata錄入數(shù)據(jù)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 64 例患者入選，男57 例，女7例；年齡57～72 歲，平均年齡為(63±15)歲。文化程度：小學(xué)及以下16人，初中17人，高中20人，大學(xué)及以上11人?；颊呓邮躈PPV治療的平均時(shí)間為(6±3) h，38人在本次調(diào)查時(shí)為首次接受NPPV嘗試治療，16人為第2次接受NPPV嘗試治療，10人已接受3 次或3 次以上的NPPV嘗試治療。

2.2 患者NPPV依從性差的原因 37例患者認(rèn)為NPPV治療時(shí)候行動(dòng)不便；21例患者認(rèn)為痰量較多、NPPV造成排痰不便；18例患者因恐懼心理而抵觸；17例患者感覺(jué)治療期間面部不適；14例患者自覺(jué)憋悶；14例患者認(rèn)為治療期間睡眠較差；6例患者未做吸氣努力時(shí)呼吸機(jī)給予指令性通氣造成通氣頻率過(guò)快；5例患者因耳鳴抵觸治療；5例患者口咽干燥頻繁喝水；3例患者因腹脹抵觸治療；2例患者因腹痛抵觸治療；2例患者使用面罩造成面部破損、皮炎；1例患者因頭痛抵觸治療；1例患者因人機(jī)不協(xié)調(diào)抵觸；1例患者因停機(jī)后呼吸困難加重停止治療。

12例患者有單一的抵觸原因，26例患者有兩種抵觸原因，其余均有兩種以上的抵觸原因。

2.3 患者對(duì)疾病的認(rèn)知 13例患者認(rèn)為自己了解COPD的相關(guān)癥狀，了解疾病的發(fā)病過(guò)程及目前狀況；17例患者認(rèn)為自己對(duì)COPD部分了解，即能大致說(shuō)明COPD的相關(guān)癥狀，對(duì)自身病情有一定了解，但是無(wú)法準(zhǔn)確說(shuō)明疾病知識(shí)；有34例患者認(rèn)為自己對(duì)COPD不了解，即無(wú)法將COPD和咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀發(fā)生聯(lián)系。

2.4 患者對(duì)NPPV的了解 絕大部分患者對(duì)NPPV不了解，即不了解NPPV的作用，不了解NPPV能有效緩解呼吸困難，緩解呼吸肌肉疲勞，改善動(dòng)脈血?dú)?，這部分患者共43例。13例患者表示知道NPPV，但表示對(duì)NPPV的作用了解不深。其余患者表示了解NPPV，清楚NPPV對(duì)自身疾病的作用。

2.5 干預(yù)后效果 分析患者抵觸治療的原因，醫(yī)護(hù)小組針對(duì)這些原因進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，盡可能的使患者接受治療。最終仍有8例患者拒絕治療，其余患者均完成治療。這8例患者拒絕治療的原因依次為：痰量較多、無(wú)法排痰(6例)，憋悶及面部不適等無(wú)法忍受(5例)，有腹痛、腹脹、頭疼等不適反應(yīng)(3例)，呼氣困難(1例)，經(jīng)濟(jì)困難放棄治療(1例)。

3 討論

2004 年世界衛(wèi)生組織制定了關(guān)于 COPD 的全球防治創(chuàng)議(GOLD)[9]，明確提出治療 COPD 的目標(biāo)是：阻止病情發(fā)展，減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐量，提高健康水平，防治和治療并發(fā)癥，預(yù)防和處理急性發(fā)作，降低病死率。NPPV作為COPD急性加重期的有效治療手段已被越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床，對(duì)COPD急性加重期(指經(jīng)積極內(nèi)科藥物治療后，仍存在呼吸性酸中毒，pH<7.30)患者療效顯著，COPD急性加重期患者早期使用NPPV能減少氣管插管率，降低死亡率?；颊叩囊缽男允艿郊胰酥С帧⑹孢m度、自身心理因素、疾病了解程度等相關(guān)因素影響，因此本研究在相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的基礎(chǔ)上，總結(jié)患者依從性差的原因，并針對(duì)這些原因進(jìn)行相關(guān)干預(yù)。

3.1 舒適性分析 較多的患者認(rèn)為NPPV治療時(shí)行動(dòng)不便是影響依從性的主要原因，其次是痰量較多、NPPV造成排痰不便，另有較多的人感覺(jué)治療期間面部不適、自覺(jué)憋悶、認(rèn)為治療期間睡眠較差。患者的配合是通氣治療成功的一個(gè)重要決定因素，第一次接受通氣治療，患者往往感到不舒服，甚至因?yàn)榕鍘嬲侄杏X(jué)憋氣加重，此時(shí)耐心的解釋、鼓勵(lì)和指導(dǎo)、鼻面罩佩帶的舒適性、正確的操作以及對(duì)通氣參數(shù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整都會(huì)起到正面效應(yīng)。指導(dǎo)患者采取合適的體位、正確的呼吸方法、恰當(dāng)?shù)暮粑念l率、減少吞咽動(dòng)作、減輕胃脹氣、多飲水加強(qiáng)氣道濕化以利于排痰均有助于提高舒適性。NPPV時(shí)呼吸機(jī)與患者之間的連接方式很多，同時(shí)需要有一定的連接技巧。NPPV最常用的是鼻罩與面罩，鼻罩一般運(yùn)用于意識(shí)清楚、能密閉嘴唇的患者，有時(shí)可借助下頜帶的幫助，相對(duì)而言鼻罩較少產(chǎn)生憋悶感，患者易接受和配合；對(duì)于不能很好配合、口腔漏氣較多的患者，應(yīng)選用面罩以保證足夠有效通氣，但面罩易導(dǎo)致胃腸脹氣、反流，也使排痰、進(jìn)食、語(yǔ)言交流困難。一旦患者病情允許，應(yīng)盡早改用鼻罩通氣。鼻/面罩的連接也有一定技巧，通常需對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，掌握正確的連接方法。通常情況下，在接呼吸機(jī)之前先把鼻/面罩用手固定于患者面部，接呼吸機(jī)后觀察數(shù)分鐘待患者適應(yīng)后再以頭帶固定鼻/面罩，以避免連接時(shí)過(guò)大的氣流沖擊患者面部引起患者不適甚至反感。以恰當(dāng)?shù)乃删o度固定鼻/面罩，過(guò)緊可能會(huì)致面部不適、壓迫感、皮膚發(fā)紅、甚至潰瘍；過(guò)松時(shí)漏氣較多，難以保證足夠有效通氣量。

3.2 患者對(duì)疾病的了解有助于治療 13例患者認(rèn)為了解COPD相關(guān)知識(shí)，大部分患者表示不清楚或者只有部分了解；NPPV相關(guān)知識(shí)絕大部分患者表示不了解或完全不了解。經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)人員的干預(yù)與健康教育之后，只有8位患者退出治療。本研究認(rèn)為，對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)及治療方法普及教育有助于提高患者的依從性，與其他研究結(jié)果一致[10]。本次研究中，我們著重向患者講解COPD發(fā)病機(jī)理，闡明NPPV可在短時(shí)間內(nèi)使PaCO2降低，減輕呼吸困難，減少呼吸做功，使呼吸肌得以休息緩解呼吸肌疲勞，穩(wěn)定生命體征；長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用可降低氣管插管率，縮短住院時(shí)間。結(jié)果表明干預(yù)是有效的，患者表示經(jīng)過(guò)指導(dǎo)后對(duì)自身疾病有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，對(duì)治療增強(qiáng)了信心，也愿意跟醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步交流以獲取知識(shí)。

3.3 家人的幫助有助于患者增強(qiáng)信心和提高療效 家人對(duì)患者的支持能給予患者信心及幫助已得到較多的研究證明[11]。為了幫助改善患者依從性，我們對(duì)家屬進(jìn)行了指導(dǎo)，鼓勵(lì)和指導(dǎo)家屬積極參與NPPV的連接和拆除，在患者接受治療的時(shí)候盡量讓家屬陪伴在患者身邊，給予患者積極的心理支持和語(yǔ)言鼓勵(lì)。告訴家屬一些不適情況出現(xiàn)的原因，提前告知可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)，囑咐家屬患者有不適及需要應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。

NPPV作為臨床上治療呼吸衰竭的重要方法，可以減少氣管插管率和由氣管插管引起的并發(fā)癥，近年來(lái)已成為呼吸科治療COPD急性加重期患者一項(xiàng)安全有效的方法，臨床上也日益重視NPPV的治療作用。本次研究針對(duì)患者抵觸治療原因進(jìn)行了詳細(xì)的分析與針對(duì)性處理，大部分患者在實(shí)施措施后能堅(jiān)持完成治療。盡管本次研究只是初步的調(diào)查分析，但結(jié)果表明加強(qiáng)心理支持，解除患者的緊張和恐懼心理，采取系統(tǒng)化健康教育以提高患者及家屬對(duì)疾病及治療的認(rèn)識(shí)程度，提升舒適性，及時(shí)預(yù)防和解決治療中的問(wèn)題，增加患者的安全感，可以改善患者的依從性，提高治療療效。下一步我們將收集更多的病例并進(jìn)行更進(jìn)一步的干預(yù)對(duì)照研究以明確如何更有效的提升患者治療依從性。

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