唐雪蓮 朱文杰 付志紅 李雪梅 覃春容

南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院生殖科(518028)

子宮內(nèi)膜因素是輔助生殖技術(shù)(ART)胚胎種植失敗的主要原因之一。因此，在行ART前，常規(guī)于晚卵泡期采用陰道B超觀察子宮內(nèi)膜情況。正常情況下，晚卵泡期內(nèi)膜表現(xiàn)為三線征(A型內(nèi)膜)，然而部分患者卻表現(xiàn)出分泌期才能出現(xiàn)的均質(zhì)內(nèi)膜(C型內(nèi)膜)，甚至強(qiáng)回聲團(tuán)，可能影響內(nèi)膜容受性和胚胎著床。本文對(duì)晚卵泡期子宮內(nèi)膜B超異?；芈暬颊?，分別行宮腔鏡檢查或經(jīng)期診斷性刮宮術(shù)，探討宮腔鏡檢查和刮宮術(shù)對(duì)陰道B超下子宮內(nèi)膜異?；芈暤脑\斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2010年10月～2012年10月在本院擬接受ART治療前，晚卵泡期陰道B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜回聲異常(如一個(gè)或數(shù)個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)及子宮內(nèi)膜C型回聲)的不孕婦女59例。年齡21～45歲，不孕年限1～17年。不孕原因包括盆腔輸卵管因素、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵障礙、男方因素等。

1.2 方法

1.2.1 分組 59例患者分為宮腔鏡組和月經(jīng)期診刮組(月經(jīng)來(lái)潮3d內(nèi))。宮腔鏡組36例，B超提示子宮內(nèi)膜回聲異常27例，子宮內(nèi)膜C型者9例;診刮組23例，子宮內(nèi)膜回聲異常16例，子宮內(nèi)膜C型者7例。

1.2.2 操作方法 ①宮腔鏡組:于月經(jīng)干凈3～7d在本院婦科行宮腔鏡術(shù)，取截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道后置入陰道窺鏡暴露宮頸，再次消毒陰道和宮頸，以宮頸鉗夾持宮頸，探針了解宮頸方向和深度，適當(dāng)擴(kuò)張宮頸后接通膨?qū)m泵，以180～220ml/min速度輸入膨?qū)m液，膨開(kāi)宮頸后置入宮腔鏡，維持壓力為100～120mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，全面檢查宮頸管和宮腔，仔細(xì)觀察息肉的部位、大小、數(shù)目及基底部和內(nèi)膜情況并記錄，取部分組織行病理檢查;診刮組:患者于月經(jīng)來(lái)潮3天內(nèi)行診刮術(shù)，常規(guī)刮取子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜病灶進(jìn)行活組織檢查，懷疑宮頸有病變者行分段診刮(4例行分段診刮)。

1.2.3 子宮內(nèi)膜息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn) 陰道B超診斷:宮腔線局部分離，宮腔內(nèi)可見(jiàn)不均勻的低回聲或稍強(qiáng)回聲團(tuán)，周邊回聲增強(qiáng)，與子宮肌壁分界清楚。部分內(nèi)部可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)大小不等透聲區(qū)。子宮內(nèi)膜線弧形偏移，彩色多普勒超聲顯示光團(tuán)內(nèi)有短棒狀或星點(diǎn)狀彩色血流信號(hào)，為息肉延伸進(jìn)入組織的增粗血管。宮腔鏡診斷［1］:卵圓形細(xì)長(zhǎng)贅生物，單發(fā)或多發(fā)，表面光滑柔軟，富有光澤，同內(nèi)膜顏色或較周?chē)鷥?nèi)膜稍鮮紅，有時(shí)表面可見(jiàn)纖細(xì)的微血管網(wǎng)紋。術(shù)后送組織病理學(xué)檢查，確診子宮內(nèi)膜息肉。

1.2.4 子宮內(nèi)膜超聲類(lèi)型［2］均質(zhì)回聲內(nèi)膜(C型)，均質(zhì)回聲，無(wú)宮腔中線回聲;三線征內(nèi)膜(A型)，中央有強(qiáng)回聲線，其與兩側(cè)內(nèi)膜基底層之間為低回聲。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

宮腔鏡組:B超提示子宮內(nèi)膜A型27例，宮腔鏡術(shù)后病理診斷子宮內(nèi)膜息肉22例(81.48%);子宮內(nèi)膜C型9例，宮腔鏡術(shù)后病理診斷子宮內(nèi)膜息肉樣增生1例(1/9)。診刮組:子宮內(nèi)膜A型16例，診刮術(shù)后病理診斷子宮內(nèi)膜息肉7例(7/16)，子宮內(nèi)膜C型者7例，診刮術(shù)后病理診斷子宮內(nèi)膜息肉0例。宮腔鏡及診刮組在子宮內(nèi)膜A型的息肉檢出陽(yáng)性率高于子宮內(nèi)膜C型(P＜0.05)，宮腔鏡組的息肉檢出率顯著高于診刮組(P＜0.05)。

3 討論

陰道超聲是臨床上診斷子宮內(nèi)膜病變的首選方法:簡(jiǎn)單，無(wú)創(chuàng)，重復(fù)性高，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜周期性變化。然而，陰道B超對(duì)宮腔內(nèi)病變的敏感性低。臨床上同一病變，常有多種超聲下表現(xiàn)，故不能確定病變性質(zhì)，需進(jìn)一步行宮腔鏡或診斷性刮宮檢查。

子宮內(nèi)膜息肉是影響育齡婦女妊娠的重要因素［3］。其發(fā)生可能與生殖系統(tǒng)炎癥有關(guān)，可引起梗阻性或無(wú)排卵性不孕［4］，并影響子宮內(nèi)膜容受性［5］，妨礙精卵存留和著床、妨礙胎盤(pán)植入和胚胎發(fā)育。因此行IVF或IUI前常規(guī)B超了解宮腔內(nèi)情況非常必要。子宮內(nèi)膜息肉在B超下有多種影像改變，最常表現(xiàn)為宮腔內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)，大的息肉可能與黏膜下肌瘤相混淆，多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉，可表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜彌漫增厚，回聲強(qiáng)弱不均，而＜0.5cm的息肉B超常難以發(fā)現(xiàn)。

晚卵泡期C型內(nèi)膜常困擾著臨床醫(yī)生，排卵期出現(xiàn)C型子宮內(nèi)膜的原因目前并不清楚，陳孟循等［6］研究發(fā)現(xiàn)卵泡晚期均質(zhì)子宮內(nèi)膜容受性下降，然而朱穎春等［7］認(rèn)為子宮內(nèi)膜形態(tài)并不影響IVFET冷凍周期妊娠率。究竟晚卵泡期出現(xiàn)C型內(nèi)膜有無(wú)宮腔病變呢，有沒(méi)有必要常規(guī)行宮腔鏡檢查?本文結(jié)果提示:子宮內(nèi)膜均質(zhì)回聲(C型)行宮腔鏡檢查或診斷性刮宮常無(wú)陽(yáng)性病理結(jié)果。

診斷性刮宮對(duì)宮腔病變的檢出率低主要由于該操作有一定的盲目性，且難以刮除位于基底層的息肉根部，造成息肉殘留和快速?gòu)?fù)發(fā)，還可能漏掉體積過(guò)大或過(guò)小的子宮內(nèi)膜息肉。另外，過(guò)度診刮還可能會(huì)影響子宮內(nèi)膜的正常功能。因此限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。宮腔鏡在診斷及治療宮腔內(nèi)占位性病變中發(fā)揮著特有的作用，可用于直接檢視宮腔內(nèi)病變，定位取材，更直觀、準(zhǔn)確可靠，減少漏診，明顯提高診斷準(zhǔn)確性，被譽(yù)為現(xiàn)代診斷宮腔內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)［8］。本文結(jié)果表明宮腔鏡對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的檢出率顯著高于診斷性刮宮。因此，對(duì)于超聲提示宮腔內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)患者建議行宮腔鏡檢查。

總之，陰道B超預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜息肉有一定的價(jià)值。B超下晚卵泡期C型內(nèi)膜患者，暫不需行宮腔鏡檢查;B超提示宮腔內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)的患者，行宮腔鏡檢查優(yōu)于診斷性刮宮。

1 林金芳，馮沖，丁愛(ài)華.婦科內(nèi)鏡圖譜［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:205-206.

2 Gonen Y，Casper R F，Jacobson W，et al.Endometrial thickness and growth during ovarian stimulation:a possible predictor of implantation in in vitro fertilization［J］.Fertil Steril，1989，52(3):446-450.

3 Vavastech NN，Neuwirth RS，Levin B，et al.Pregnancy rates after hysterospcopic polypectomy and myomectomy in infertile women［J］.Obstet Gynecol，1999，94:168.

4 潘萍，李素春.子宮內(nèi)膜息肉與不孕［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(11):878-880.

5 Rackow BW，Jorgensen E，Taylor HS.Endometrial polyps affect uterine receptivity［J］.Fertil Steril，2011，95(8):2690-2692.

6 陳孟循，朱文杰，付志紅，等.卵泡晚期均質(zhì)子宮內(nèi)膜的容受性研究［J］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2012，20(4):127-129.

7 朱穎春，孫海翔，王慧焱，等.B超下子宮內(nèi)膜形態(tài)分型對(duì)冷凍胚胎移植結(jié)局的影響.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2011，24(9):948-951.

8 Fatemi HM，Kasius JC，Timmermans A，et al.Prevalence of unsuspected uterine cavity abnormalities diagnosed by office hysteroscopy prior to in vitro fertilization［J］.Hum Reprod，2010，25(8):1959-1965.