商恒翠 姚瑞萍

河南省洛陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)療保健中心(471000)

大量統(tǒng)計(jì)資料顯示雙胎的發(fā)生率約在10‰［1］，隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展和促排卵藥物的廣泛應(yīng)用，雙胎妊娠發(fā)生率有明顯升高的趨勢(shì)［2］。雙胎和單胎不同，整個(gè)孕期和分娩時(shí)有許多特殊問(wèn)題。其中雙胎妊娠一胎死亡是比較罕見(jiàn)的并發(fā)癥，一胎死亡后對(duì)另一存活胎兒及母體有何影響，何時(shí)終止妊娠及采用何種分娩方式等，是產(chǎn)科醫(yī)生十分關(guān)注的問(wèn)題，現(xiàn)對(duì)本院雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡的病例進(jìn)行回顧性分析，探討其發(fā)生原因及臨床處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院產(chǎn)科2007年10月～2012年10月共收治雙胎妊娠417例，占同期分娩總數(shù)的10.2‰，其中并發(fā)雙胎妊娠一胎死亡15例，發(fā)生率為3.6%。孕婦平均年齡27(23～36)歲，孕齡29+2～38+5周;初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦7例;雙胎妊娠一胎死亡確診時(shí)孕齡23+4-38+5周(＜28周2例，28～34周6例，＞34～38周6例，＞38周1例)。

1.2 診斷

4例孕晚期自覺(jué)胎動(dòng)減少，產(chǎn)前檢查僅聽(tīng)到一胎心音，行B超檢查確診另一胎兒已死亡;7例產(chǎn)前檢查時(shí)B超發(fā)現(xiàn)一胎兒已死亡;2例重度子癇前期住院治療，其中1例治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)一胎兒臍血流出現(xiàn)舒張期反流，2d死亡，另1例一胎兒突然死亡;1例孕38+5周有臨產(chǎn)先兆住院，1天后雙胎中一胎兒死亡;1例孕23+4周行四維彩超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)一胎兒已死亡。

1.3 處理方法

除孕28周內(nèi)病例繼續(xù)門診監(jiān)測(cè)至28周住院外，其余均確診后立即住院處理。監(jiān)測(cè)內(nèi)容:每天記胎動(dòng)，每3h聽(tīng)1次胎心，每2d 1次胎心監(jiān)護(hù)。每2周做1次B超以了解胎盤、羊水及存活胎兒生長(zhǎng)情況，每2周1次抽母親血監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血功能(血小板計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原、凝血酶時(shí)間和凝血酶原時(shí)間)等，對(duì)母親凝血功能正常，存活胎兒生長(zhǎng)情況良好，無(wú)產(chǎn)兆者給予期待療法，期待期間無(wú)特殊用藥，期待至37周可考慮終止妊娠，有胎心胎動(dòng)異常，胎盤功能異常者隨時(shí)終止妊娠，終止妊娠可行縮宮素引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能變化

除3例發(fā)現(xiàn)雙胎之一死亡后立即終止妊娠外，其余12例凝血功能均無(wú)明顯變化，即血小板計(jì)數(shù)及形態(tài)無(wú)異常，纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間等值均在正常范圍，無(wú)出血傾向，無(wú)凝血功能障礙表現(xiàn)。

2.2 妊娠結(jié)局

平均分娩孕周35+5(32+3～38+6)周，15例中有11例剖宮產(chǎn)(分娩孕周均＞34周)，4例順產(chǎn)。剖宮產(chǎn)病例分別為:2例因重度子癇前期住院治療期間一胎兒死亡，遂立即行剖宮產(chǎn)娩出另一胎兒，新生兒評(píng)分7-9-10分，送新生兒科;1例孕38+5周雙活胎入院，4d后發(fā)現(xiàn)其中一胎兒死亡，立即剖宮產(chǎn)娩出活胎，新生兒評(píng)分10－10－10;3例孕36～37周時(shí)B超提示羊水少，自訴胎動(dòng)減少，胎心監(jiān)測(cè)2次均為無(wú)反應(yīng)型而行剖宮產(chǎn)，新生兒評(píng)分10－10－10;1例妊娠合并糖尿病，孕37周，巨大兒而行剖宮產(chǎn)，新生兒出生后評(píng)分7－9分(5min)，轉(zhuǎn)新生兒科;1例雙胎輸血綜合征，新生兒評(píng)分6－8－9分，轉(zhuǎn)新生兒科;3例期待至37周后行剖宮產(chǎn)。自然分娩1例為雙胎輸血綜合征自然分娩，活胎新生兒評(píng)分5－7分，轉(zhuǎn)新生兒科，2d后死亡;1例經(jīng)產(chǎn)婦于孕37周時(shí)B超提示羊水偏少，行縮宮素引產(chǎn)分娩，新生兒評(píng)分8－9－10分。2例雙胎中一胎兒無(wú)心畸形，均自然分娩，其中1例畸形兒臨產(chǎn)即死亡，另1例畸形兒活胎，950g，新生兒評(píng)分2－5－5分，家屬放棄。

2.3 胎兒死亡原因

8例臍帶胎盤因素(包括臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)2例，根部狹窄1例，球拍狀胎盤2例，帆狀胎盤3例)，合并重度子癇前期2例，雙胎輸血綜合征2例，妊娠合并糖尿病1例，胎兒畸形2例。

2.4 發(fā)現(xiàn)胎兒死亡距分娩時(shí)間

在15例中有3例發(fā)現(xiàn)胎兒死亡后立即行剖宮產(chǎn)，最長(zhǎng)1例為孕23+4周發(fā)現(xiàn)一胎兒死亡，孕37周時(shí)行剖宮產(chǎn)，其余均在0～94d。

3 討論

3.1 雙胎妊娠一胎死亡的發(fā)生率

雙胎妊娠中一胎宮內(nèi)死亡可發(fā)生于妊娠的任何時(shí)期，一般單卵雙胎一個(gè)胎兒死亡的發(fā)生率3倍于雙卵雙胎［3］。國(guó)外報(bào)道雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡的發(fā)生率為 0．5% ～6．8%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為 3．6% ～8.9%［4］。本文研究資料為3．6%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相符合。

3.2 雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡的常見(jiàn)原因

雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡的原因有很多，其中單胎妊娠時(shí)可導(dǎo)致胎兒死亡的因素在雙胎同樣可導(dǎo)致一胎死亡，概括為胎兒因素、臍帶胎盤因素、孕母因素，另有雙胎所特有的因素。有研究表明單卵雙胎較雙卵雙胎出現(xiàn)合并癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，其決定因素是雙胎的絨毛膜性，因?yàn)閱谓q毛膜雙胎妊娠兩個(gè)胎盤中血管吻合率達(dá)100%，雙胎間復(fù)雜的血管交通吻合及兩個(gè)胎盤大小不一致，導(dǎo)致單絨毛膜雙胎妊娠的胎兒丟失率、圍生兒死亡率和發(fā)病率均明顯增高［5］。如雙胎輸血綜合征、選擇性胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、一胎無(wú)心畸形等均為單絨毛膜雙胎所特有。本文有2例雙胎輸血綜合征，2例胎兒無(wú)心畸形。胎兒因素如嚴(yán)重的心臟畸形及其他臟器發(fā)育異常、染色體異常等。孕母因素有嚴(yán)重的妊娠合并癥、并發(fā)癥等。本文有1例重度子癇前期、1例妊娠合并糖尿病。臍帶因素有臍帶纏繞、扭轉(zhuǎn)、打結(jié)、過(guò)細(xì)過(guò)短、帆狀附著、根部狹窄等，本文有2例臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)、一例根部狹窄，3例臍帶帆狀附著。胎盤因素有球拍狀胎盤、胎盤血栓等。文獻(xiàn)報(bào)道，雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡合并胎兒畸形者占12．5%［6］。本組資料中有2例胎兒無(wú)心畸形。當(dāng)孕母有妊娠合并重度子癇前期、妊娠合并糖尿病、抗磷脂抗體綜合征等時(shí)，可導(dǎo)致胎盤功能下降，慢性缺氧至胎兒死亡，此時(shí)胎兒死亡原因并非孤立而是合并存在。雙胎輸血綜合征和雙胎無(wú)心畸形是單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠常見(jiàn)的病種，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約為4% ～35%，圍生兒死亡率極高［7］，是造成單卵雙胎一胎宮內(nèi)死亡的常見(jiàn)原因，若不加處理，圍生兒死亡率將為80% ～90%［8］。選擇性胎兒生長(zhǎng)受限常表現(xiàn)為雙胎之一胎死宮內(nèi)，發(fā)病原因一是供應(yīng)兩胎兒的胎盤面積比例不均，二是不同類型胎盤血管吻合的存在［9］。

3.3 雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡對(duì)孕婦的影響及處理

單胎稽留流產(chǎn)后若死胎長(zhǎng)時(shí)間不排出會(huì)致母體凝血功能障礙，但雙胎明顯不同于單胎。目前認(rèn)為一個(gè)胎兒死亡后胎盤血管閉塞及胎盤表面大量纖維素沉著，阻止凝血活酶向活胎和母體釋放，一胎死亡后母體凝血功能受到的影響較少。大多數(shù)回顧性研究也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)需要臨床治療的凝血功能異常，與之相應(yīng)的是，未見(jiàn)減胎術(shù)后有發(fā)生凝血功能異常的報(bào)道［10］。但是發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，應(yīng)該及時(shí)做凝血功能的監(jiān)測(cè)［8］。

3.4 雙胎妊娠一胎死亡對(duì)存活胎兒的影響及處理

一旦發(fā)生雙胎妊娠一胎死亡，則不論絨毛膜性如何，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加［10］。單絨毛膜雙胎一胎死亡后約有38%的存活胎兒也會(huì)隨之死亡［10］，存活胎兒可能會(huì)發(fā)生器官損害，如脾、腎、胃腸及腦缺血性改變，多表現(xiàn)腦軟化、腦癱等。對(duì)存活兒的處理原則是盡量避免早產(chǎn)及其他潛在的風(fēng)險(xiǎn)，使存活胎兒的預(yù)后最優(yōu)化。臨床處理需要根據(jù)孕齡、胎肺成熟度以及存活胎兒可能存在的危險(xiǎn)因素綜合決定。目前不主張雙胎妊娠一胎死亡一經(jīng)確診即行剖宮產(chǎn)終止妊娠。反之，一胎死亡至活胎分娩的間隔時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后越好［10］。無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(NST)和生物物理指標(biāo)評(píng)分(BPP)有助于判斷胎兒的神經(jīng)預(yù)后，應(yīng)每周監(jiān)測(cè)1次。NST異常需要及時(shí)終止妊娠，估計(jì)1周內(nèi)會(huì)終止妊娠，孕齡在28～34周者，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟，分娩方式不完全選擇剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后死胎及胎盤送病檢。

3.5 如何改善雙胎預(yù)后

雖雙胎妊娠一胎死亡病因復(fù)雜，但如果能夠提高警惕并加以處理有可能改善雙胎預(yù)后，懷孕雙胎后，應(yīng)在孕10～14周行B超檢查判定雙胎的絨毛膜性，孕中期每3～4周做1次B超以了解胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況及胎兒畸形。當(dāng)確診雙胎輸血綜合征后應(yīng)盡可能的給予以下治療:①羊水過(guò)多可行羊膜腔穿刺放液;選擇性減胎;受血兒出現(xiàn)持續(xù)性心力衰竭時(shí)予以強(qiáng)心劑及心包穿刺放液;激光消融術(shù)，用激光阻斷兩胎盤間血管吻合支［8］;當(dāng)確診一胎生長(zhǎng)受限或有致死性畸形時(shí)，同樣在技術(shù)可行、家屬同意的情況下也可行減胎術(shù)減去患病胎兒，從而最大限度地保護(hù)健康的胎兒，延長(zhǎng)孕周?？傊?，密切監(jiān)護(hù)及多學(xué)科合作對(duì)改善妊娠結(jié)局非常有益。

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