宋紅權(quán) 張瑞 趙玉慧

下頜骨骨折, 骨折線易發(fā)生在解剖結(jié)構(gòu)較薄弱的部位。如頦孔、下頜角、髁狀突等部位。由于下頜骨周圍有強大的開、閉口肌肉附著。其主要表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、出血和局部壓痛, 骨折片移位有咬牙合紊亂以及相應(yīng)的癥狀［1］。觀察臨床2012年1月～2013年3月收治的下頜骨骨折患者55例臨床特點及治療方法, 現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的下頜骨骨折患者55例 , 男 40例 , 女 15例 , 年齡 14～61歲 , 平均33歲。原因：車禍34例, 打擊傷12例,墜落或跌傷8例, 其他1例。骨折部位根據(jù)X光片、CT檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)確定。正中聯(lián)合部骨折21例,頦孔區(qū)骨折10例,下頜角骨折12例,髁突骨折5例, 多部位骨折7例。閉合性骨折30例, 開放性骨折25例。

1.2 方法

1.2.1 正中聯(lián)合骨折 經(jīng)口內(nèi)前庭溝切口,也可順利完成復(fù)位和內(nèi)固定。接骨板系統(tǒng)除了夾板, 還可以選擇拉力螺釘, 拉力螺釘接骨術(shù)是完全的骨折片段間的堅固固定。其特殊性在于螺釘孔的制備要求：當(dāng)螺釘擰緊時, 只對螺釘尖端的深面骨端起作用, 而對螺帽附近的骨端無作用。相反, 夾板是間接通過骨外層皮質(zhì)的壓力帶提供固定的穩(wěn)定性。

1.2.2 頦孔區(qū)、下頜體部骨折 由于活動時產(chǎn)生在下頜下緣的壓力, 下頜體部的骨折需在近下頜骨上緣與牙槽突并列安置小夾板, 小夾板起到張力帶的作用。無錯位或有較小的錯位并較易復(fù)位的下頜體骨折均適用小夾板的固定。

1.2.3 下頜角區(qū)骨折下頜角部的骨折 通常在下頜下緣使用兩個平行的小夾板固定可以得到牢固的復(fù)位固定。增加第二個接骨板則提高了穩(wěn)定性, 可經(jīng)口內(nèi)或頜下切口, 在第一個夾板下4～10 mm放置第二個夾板。黏膜切口可用水平褥式關(guān)閉。

1.2.4 髁突骨折 耳前切口、頜下切口、口內(nèi)切口以及頜后切口都被應(yīng)用于髁突骨折的手術(shù)治療。耳前切口適合于髁突高位骨折, 但對于髁突低位骨折, 特別是位于乙狀切跡以下者, 入路位置太高, 有時不得不加用下頜下切口。頜下切口對于髁突低位骨折包括下頜體部骨折以及下頜角區(qū)域的骨折能夠很好的暴露而且操作空間充分, 但是這種切口對于升支骨折以及髁突中、高位骨折, 由于位置較低其暴露和可供操作的空間就大受限制。

2 結(jié)果

55例患者術(shù)后均達到痊愈, 傷口愈合良好, 恢復(fù)到術(shù)前咬牙合關(guān)系, 外形恢復(fù)理想, 咀嚼功能恢復(fù)好。牙齒缺失嚴(yán)重1例, 經(jīng)調(diào)磨后咬合關(guān)系恢復(fù)良好。

3 討論

發(fā)生于頦, 頦旁及下頜體的簡單骨折, 經(jīng)手法復(fù)位后, 用牙弓夾板做單頜固定, 并輔助頭帽頦兜制動4～6周即可。如為復(fù)雜骨折,特別是斜線、雙線、層片狀和粉碎性骨折, 通常伴有明顯的移位, 應(yīng)切開復(fù)位, 并行堅強內(nèi)固定。下頜體容易發(fā)生層片狀的骨折, 復(fù)位有一定難度。復(fù)位時要徹底清除斷面間纖維骨痂和碎骨片, 復(fù)位后要用頜間固定維持復(fù)位,并且用骨折復(fù)位鉗從頰舌向夾持骨折使之密合, 骨斷面的任何錯動或斷面間嵌頓物都可能影響復(fù)位效果, 術(shù)后出現(xiàn)牙合干擾。此類骨折不宜使用小型接骨板固定, 應(yīng)采用皮質(zhì)骨螺釘按拉力螺釘方式做對穿固定。通常用三顆螺釘固定, 成角分布。發(fā)生于頦／頦旁及下頜體的廣泛的粉碎性骨折, 應(yīng)按骨折前牙合關(guān)系實施功能復(fù)位, 不必過于強調(diào)解剖復(fù)位, 否則可能造成小骨折片的游離, 以致影響愈合, 甚至發(fā)生骨壞死。由于粉碎性骨折缺少骨連續(xù)性支撐,最好采用重建接骨板固定。重建接骨板主要用于連接骨折區(qū)兩側(cè)的骨段, 骨折區(qū)內(nèi)的小骨片可以用小型或微型接骨板連接, 也可以直接用螺釘做穿接固定。

有利型骨折常規(guī)采用小型接骨板張力帶固定。手術(shù)入路采用磨牙后區(qū)角形切口, 暴露骨折和外斜線。撬動遠(yuǎn)中骨折塊, 使骨折斷面解剖復(fù)位。一般不會傷及牙根和下牙槽管。不利型骨折移位傾向較大, 需要更穩(wěn)定的固定。由后外向前內(nèi)的斜面狀骨折特別適用于拉力螺釘沿外斜線固定［2］。這時, 應(yīng)在張力帶固定的基礎(chǔ)上, 進一步在下頜角下緣作補償固定。與下頜骨其他部位骨折不同, 髁突骨折它可以通過兩種形式達到臨床治愈, 一種是骨折復(fù)位后在正常解剖位置上愈合, 另一種是骨折錯位愈合后進行功能改建。從功能角度講, 改建比愈合更有臨床意義, 但改建必須具備兩個基本條件, 即正確的牙合關(guān)系和升支垂直距離。髁突骨折的治愈標(biāo)準(zhǔn)是顏面對稱、下頜無痛性運動、牙合關(guān)系正常。正是由于髁突具有較強的自身塑形和改建能力, 臨床多數(shù)骨折經(jīng)保守治療后可以治愈。只有當(dāng)骨折移位,預(yù)計不能通過功能改建達到治愈標(biāo)準(zhǔn)時, 才考慮手術(shù)治療。

［1］邱蔚六,張震康,張志愿.口腔頜面外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:198.

［2］張益.髁突骨折的問題與對策.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2009,44(12):705-708.