殷文 崔麗欣 范麗萍

氣胸分為自發(fā)性氣胸、外傷性氣胸和醫(yī)源性氣胸三大類,自發(fā)性氣胸又可以分為原發(fā)性氣胸、繼發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸一般采用胸腔閉式引流術(shù)治療,胸腔閉式引流術(shù)后的正確護(hù)理是至關(guān)重要的一個(gè)難題［2］。及時(shí)采取救治措施和周密的護(hù)理［1］,降低護(hù)理操作失誤。

1 臨床資料

患者,男,67歲,因車撞傷致頭部及胸部、右小腿疼痛、活動(dòng)受限1 d。由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入本院,診斷：①頭部開(kāi)放性顱腦損傷、顱骨骨折。②右側(cè)胸部多發(fā)性肋骨骨折(右第4~8后肋)合并血?dú)庑?、?chuàng)傷性濕肺。③右脛腓骨中段粉碎性骨折。④右鎖骨骨折。轉(zhuǎn)入時(shí)患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行各項(xiàng)檢查及初步處理,并已經(jīng)進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)。置管操作已經(jīng)在外院完成,置管深度及側(cè)孔數(shù)目、位置及深度等不清楚。轉(zhuǎn)入本科時(shí)患者的生命體征基本穩(wěn)定,右側(cè)腋前線第6、7肋間位置有1個(gè)單瓶閉式引流瓶,引流出血性液體,水柱無(wú)波動(dòng),(用血管鉗夾持引流管,松開(kāi)后有水柱波動(dòng)),患者呼吸正常。血氧飽和度(在3 L/min的鼻導(dǎo)管給氧下)保持在98%左右,患者心率保持在80次/min左右,血壓波動(dòng)在113/68 mmHg左右。為了便于觀察引流量,住院后給予更換為雙腔引流瓶。水柱波動(dòng)在12 cm左右。住院后24 h引流血性液體大約130 ml (從更換引流瓶后算起)。其他治療：給予跟骨牽引、胸部肋骨護(hù)理帶固定制動(dòng)以及其他抗炎治療等綜合處理?；颊呔窦?神志情況好轉(zhuǎn),并且認(rèn)知情況有所好轉(zhuǎn),但有時(shí)有躁動(dòng)。第2天9:30左右,護(hù)士更換骶尾部的水墊后約0.5 h患者突然出現(xiàn)皮下氣腫,呼吸困難并且有頸部壓迫感。檢查見(jiàn)患者呼吸氣促,頭面部、頸胸部等均見(jiàn)大面積的皮下氣腫,患者明顯呼吸困難,血氧飽和度下降,口唇及指甲發(fā)紺,胸腔引流管口有氣體逸出。水柱有波動(dòng),給予緊固縫合引流管口及凡士林紗布包扎緊密后好轉(zhuǎn)。在12:30左右更換床單后30 min左右又再次出現(xiàn)呼吸困難及皮下氣腫,并且氣腫迅速增多,波及面頰部、頸部及前胸部、上腹部等部位,血氧飽和度下降到80%左右,患者明顯呼吸困難。立即在嚴(yán)格消毒后適當(dāng)?shù)陌岩鞴芟蛐厍粌?nèi)進(jìn)入一段后,并且嚴(yán)密縫合引流管口皮膚并固定引流管牢固可靠。酌情用16號(hào)針頭在皮下氣腫處適當(dāng)?shù)姆艢庀[后,患者自我感覺(jué)明顯好轉(zhuǎn),口唇等發(fā)紺消退。第3天早上患者在護(hù)士更換引流瓶的液體后1 h左右,又再次出現(xiàn)呼吸困難及皮下氣腫發(fā)生。癥狀大體相同,后經(jīng)過(guò)局部引流口處理及更換引流瓶為單腔引流瓶后癥狀緩解。以后病情穩(wěn)定而康復(fù)出院。

2 討論

結(jié)合患者住院期間出現(xiàn)的3次呼吸困難及皮下氣腫做出以下分析。

2.1 患者第1次及第2次出現(xiàn)的呼吸困難及皮下氣腫,考慮是在更換骶尾部的床單及水墊而搬動(dòng)身體,牽拉引流管引起導(dǎo)管脫出導(dǎo)致側(cè)孔脫落在皮下,從而引起引流管口氣體逸出在皮下,加上患者年紀(jì)大,合并有顱腦等多種創(chuàng)傷,且外層皮膚沒(méi)有用凡士林紗布包扎隔離,容易引起在搬運(yùn)及臨床護(hù)理操作時(shí)管道脫落漏氣。

2.2 第3次出現(xiàn)相同的癥狀,經(jīng)過(guò)事后的調(diào)查,是護(hù)士在更換雙腔引流瓶的引流液時(shí),不是通過(guò)引流管口慢慢倒出后再加入生理鹽水,一位新來(lái)的護(hù)士為了減少工作時(shí)間,把上方的引流瓶蓋旋開(kāi),從大的管口倒出引流液及加水,導(dǎo)致水封瓶的密閉性受到影響,漏氣導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增大,氣體逸出擴(kuò)散到皮下導(dǎo)致的。

3 小結(jié)

結(jié)合患者出現(xiàn)幾次呼吸困難的癥狀,總結(jié)出了一套應(yīng)用胸腔閉式引流患者的針對(duì)性措施,以便安全的護(hù)理患者,增加護(hù)理工作的嚴(yán)謹(jǐn)性,減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。

3.1 在更換床單及水墊時(shí),需要有多人合作,注意管道的松緊,不能牽拉引流管,使引流管保持在比較松弛的狀態(tài),以免牽拉管道引起滑脫或阻塞。注意引流管的長(zhǎng)度,長(zhǎng)短適宜,不宜過(guò)長(zhǎng),也不宜過(guò)短,在1 m左右為宜。引流瓶以低位引流為宜,不要應(yīng)用負(fù)壓吸引,具體的可以與醫(yī)生配合,以取得最佳的療效。

3.2 加強(qiáng)對(duì)新護(hù)士的培訓(xùn)和實(shí)習(xí)生的管理,在實(shí)際操作時(shí),當(dāng)新轉(zhuǎn)科的護(hù)理人員不熟悉本科室的實(shí)際操作時(shí),需要有帶教經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師指導(dǎo),并且應(yīng)該在工作實(shí)踐中使其增加醫(yī)學(xué)知識(shí),熟悉各種護(hù)理操作的實(shí)際意義及注意要點(diǎn),并且貫穿應(yīng)用到護(hù)理實(shí)踐中來(lái)。

3.3 胸腔閉式引流術(shù)是搶救各種胸部創(chuàng)傷及各種開(kāi)胸的手術(shù)所需要的一種常用技術(shù),所以在一般胸外科住院病房均有此操作,已經(jīng)是一種成熟的技術(shù)。

所以在實(shí)際臨床工作中,容易認(rèn)為是一種熟練的操 作而疏忽大意,認(rèn)為是很簡(jiǎn)單的操作,所以放松警惕性,導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)。本例就是因?yàn)樽o(hù)理措施的處理不當(dāng)引起的差錯(cuò),這樣容易成為引發(fā)醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火線,應(yīng)引以為鑒。

［1］陳榮麗.嚴(yán)重胸外傷60例的急救及護(hù)理.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2013,40(16):125-126.

［2］付艷萍.胸腔閉式引流術(shù)的護(hù)理.中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2013,25(12):85,98.