丹正吉 榮增紅

青海省計劃生育科技指導(dǎo)中心(西寧，810000)

國家免費孕前優(yōu)生健康檢查是降低出生缺陷發(fā)生風險，提高出生人口素質(zhì)的重要舉措。2013年，青海省免費孕前優(yōu)生健康檢查項目不僅是在全省所有縣全面推開，而且也是提高項目質(zhì)量的關(guān)鍵之年。為進一步指導(dǎo)全省孕優(yōu)項目工作科學、規(guī)范開展，及時發(fā)現(xiàn)和解決項目工作中遇到的問題，省人口計生委先后組織省級技術(shù)專家對先期開展孕優(yōu)檢查工作的項目縣進行了專項檢查和專題督導(dǎo)。本文對檢查工作情況進行總結(jié)分析。

1 基本情況

截止2012年12月31日，全省28個國家級試點縣計劃妊娠夫婦67 144人，實際檢查人數(shù)70 419人，參檢率達104.87%。其中，病史詢問異常率為36.09%;常規(guī)體格檢查異常率為12.87%;生殖系統(tǒng)檢查異常率10.27%;白帶常規(guī)檢查異常率8.21%;淋球菌檢測感染率0.13%;沙眼衣原體檢測感染率0.09%;血液常規(guī)檢查異常率68.44%;尿液常規(guī)檢查異常率2.56%;血型檢查ABO血型系統(tǒng)67 661人，Rh(－)血型185人;血清葡萄糖測定異常率7.54%;肝功能檢測異常率7.58%;乙型肝炎血清學五項檢測異常率4.48%;腎功能檢測異常率16.94%;甲狀腺功能檢測異常率11.45%;梅毒螺旋體篩查陽性率0.31%;風疹病毒IgG抗體陽性10 287人;巨細胞病毒IgM抗體陽性64人，IgG抗體陽性5 892人，弓形體IgM抗體陽性28人，IgG抗體陽性292人;具有風險因素的人數(shù)合計6 591人(男性2 522人、女性4 069人)，檢查人群中具有風險因素的比例為9.35%;咨詢指導(dǎo)59 733人次 (包括一般人群和具有風險因素的人群)，咨詢指導(dǎo)率84.82%;早孕隨訪率16.26%，妊娠結(jié)局隨訪率1.31%。

2 存在的主要問題

通過檢查發(fā)現(xiàn)，盡管孕前優(yōu)生健康檢查效果已初顯，但在檢查工作中仍存在一些突出問題，制約著孕前優(yōu)生健康檢查工作的開展及實效。

2.1 計劃妊娠比例不高

本次調(diào)查參加孕前優(yōu)生檢查的育齡婦女妊娠比例為6.4%(2 300/35 492)。不管是從孕優(yōu)項目要求，還是從醫(yī)學優(yōu)生角度出發(fā)，在計劃妊娠前4～6個月進行孕前優(yōu)生健康檢查比較合適。但大部分參檢夫婦無明確的妊娠計劃，隨意進行孕前優(yōu)生健康檢查，受檢之后又不打算受孕，從而失去了孕前優(yōu)生健康檢查的意義。

2.2 風險評估和咨詢指導(dǎo)不到位

檢查中發(fā)現(xiàn)，全省28個試點縣中只有32.14%的項目縣成立了孕優(yōu)檢查風險評估小組。各地都存在著“重檢查、重覆蓋率，輕指導(dǎo)、輕檢查質(zhì)量”，評估單一不系統(tǒng)，咨詢指導(dǎo)不到位等情況，忽略了普遍性的咨詢指導(dǎo)，而個性化的咨詢指導(dǎo)又不到位。高層次專業(yè)技術(shù)力量不夠，深層次指導(dǎo)不到位，導(dǎo)致風險人群的比例增高。比如，在病史詢問中的異常率高達36.09%，分析原因是男性有吸煙史或飲酒史，不管數(shù)量多少均被列入高風險人群行列;還有血常規(guī)檢查，只要紅細胞和血紅蛋白檢測結(jié)果高于系統(tǒng)設(shè)定的正常值，均被列入高風險人群，這些都是風險因素綜合評估不到位造成的。

2.3 早孕及妊娠結(jié)局隨訪不及時

全省28個試點縣中早孕隨訪率、妊娠結(jié)局隨訪率均很低(12.6%、1.31%)，甚至部分項目縣沒有開展此項工作。由于隨訪不到位，造成掌握及上報已檢夫婦孕情和妊娠結(jié)局信息不及時，使查體系統(tǒng)信息錄入不全面，從而影響了孕前優(yōu)生健康檢查效果的回顧性評估。

2.4 檢驗質(zhì)量亟待提高

孕前優(yōu)生健康檢查的重點及難點在實驗室檢查，檢驗室能否按照衛(wèi)生學要求合理布局，檢驗試劑是否合格，檢驗結(jié)果判定是否標準統(tǒng)一，檢驗技術(shù)操作是否規(guī)范，室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評是否執(zhí)行等，都是影響檢驗質(zhì)量的關(guān)鍵因素。調(diào)查發(fā)現(xiàn)全省孕前優(yōu)生健康檢查項目檢驗工作存在的主要問題是:①檢驗室工作存在“三個不統(tǒng)一”，即檢驗試劑不統(tǒng)一、 檢驗方法不統(tǒng)一、 檢驗人員不統(tǒng)一;②實驗室沒有開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評工作;③國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目信息系統(tǒng)設(shè)置的檢查標準值與實際操作標準值有偏差，電腦自動生成出的異常率偏高;④青海省的大部分地區(qū)處于高海拔地區(qū)，使得生活在這一地區(qū)的人群人體循環(huán)系統(tǒng)的一些檢測結(jié)果遠遠高于普遍設(shè)定的標準值。如本調(diào)查的全省孕前血液常規(guī)檢查中紅細胞和血紅蛋白異常率高達68.44%，這也是影響上報的統(tǒng)計報表中產(chǎn)生異常率偏高的關(guān)鍵因素。

2.5 配套經(jīng)費不到位

由于免費孕前優(yōu)生健康檢查提供的免費部分僅指檢查費用，而基層在組織開展工作時所產(chǎn)生的其它費用就需要一些配套資金來解決。如縣城到鄉(xiāng)鎮(zhèn)檢查點的距離很遠，造成工作成本增高，需要工作費用;對基層進行工作考核也要資金;從目標人群的確定、進行廣泛宣教到完成檢查評估期間的工作成本難以估量等等，由于基層經(jīng)費有限，配套經(jīng)費很難到位，影響到工作的開展。

3 問題原因分析

3.1 宣傳因素

一是社會化宣傳過于籠統(tǒng)，難以貼近群眾生活，群眾知曉度不高;二是基層計劃生育人員對檢查的項目、目的、意義等科學知識掌握不全面，知識宣傳不透徹，宣傳方法又過于簡單，難以打動待孕夫婦;三是待孕夫婦對孕前優(yōu)生健康檢查的認識不足，認為人口和計劃生育部門就是實施“四術(shù)”的單位，圍孕期保健就該到醫(yī)療保健部門去。

3.2 育齡人群因素

群眾在優(yōu)生方面存在著誤區(qū)，一是認為自身很健康，沒必要額外查體，多數(shù)男性認為孕育胎兒與女性有關(guān)，男性更沒必要查體;二是農(nóng)村育齡人群在計劃妊娠方面，普遍存在“順其自然”的心理，不考慮孕前半年內(nèi)檢查的醫(yī)學意義而隨意參檢;三是有的群眾將時間和精力用于勞動工作，對專門拿出時間來參加檢查感覺麻煩和不必要。這些情況從另一個側(cè)面也反映了優(yōu)生宣傳工作不到位，導(dǎo)致了群眾對優(yōu)生知識的缺乏和優(yōu)生意識的不足。

3.3 技術(shù)因素

技術(shù)人員的技術(shù)操作水平、評估指導(dǎo)能力是確保孕前優(yōu)生健康檢查質(zhì)量的關(guān)鍵，也是吸引待孕夫婦參加檢查的原動力。但從目前來看，對經(jīng)檢查沒有風險因素的待孕夫婦，技術(shù)人員未能細致地進行普遍性的優(yōu)生指導(dǎo);對存有風險因素的待孕夫婦，技術(shù)人員也只是簡單地、淺層次的予以指導(dǎo)，缺少深層次的溝通，從而導(dǎo)致了評估不全面、指導(dǎo)不系統(tǒng)。分析存在這些情況的原因主要有兩方面:一是技術(shù)人員業(yè)務(wù)能力不夠，缺少綜合評估的臨床經(jīng)驗。另外工作人員嚴重不足，尤其是全科醫(yī)生和檢驗醫(yī)生。目前計劃生育服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)生大部分是婦產(chǎn)科醫(yī)生，檢驗科專業(yè)人員很少甚至沒有，多為非檢驗專業(yè)人員兼職，這樣的格局很難全面完成規(guī)范化的孕前優(yōu)生健康檢查工作;二是技術(shù)力量相對不足，面對較多的服務(wù)對象，在有限的時間內(nèi)難以做到一對一地咨詢服務(wù)。

3.4 工作因素

孕前優(yōu)生健康檢查需要各級服務(wù)機構(gòu)互相配合，共同完成健康教育、醫(yī)學檢查、評估指導(dǎo)、早孕及妊娠結(jié)局隨訪等一系列優(yōu)生服務(wù)，在查體信息及隨訪信息上需要互通有無。而從目前來看，早孕及妊娠結(jié)局隨訪信息的交流、反饋及錄入均不及時，從而導(dǎo)致計劃妊娠率明顯不高。計劃妊娠率不高說明兩個問題:一是參加檢查的夫婦超過半年仍未妊娠，孕前優(yōu)生健康檢查失去了原有的意義;二是參加檢查的夫婦已孕，而村級隨訪及上報信息不及時，不能實時在國家軟件系統(tǒng)匯總，反映出基層基礎(chǔ)性工作的不扎實。

4 政策建議

免費孕前優(yōu)生健康檢查工作作為一項政府主導(dǎo)、群眾參與的惠民工程，是出生缺陷一級預(yù)防的重要手段和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對提高出生人口素質(zhì)有著現(xiàn)實意義和深遠的影響。針對項目工作中出現(xiàn)的一些突出問題，建議如下。

4.1 加大宣傳力度

充分發(fā)揮廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)、報刊等大眾媒體的作用，開展全方位、立體式的社會化大宣傳，在全社會產(chǎn)生關(guān)注優(yōu)生的濃厚氛圍，讓免費孕前優(yōu)生健康檢查深入人心、家喻戶曉;繼續(xù)發(fā)揮基層計劃生育服務(wù)網(wǎng)絡(luò)面向群眾、服務(wù)上門的工作特點，深入細致地向每一名待孕夫婦傳播優(yōu)生科學知識，引導(dǎo)待孕夫婦建立健康的生活方式，樹立科學的孕育觀念，自覺接受孕前優(yōu)生健康檢查和指導(dǎo)，提高目標人群的參與度。

4.2 加強人員培訓(xùn)

針對縣、鄉(xiāng)、村三級不同的工作職責，進行相應(yīng)的職業(yè)道德教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，建立一支責任心強、懂技術(shù)、會宣講、能服務(wù)的專業(yè)隊伍，推動孕前優(yōu)生健康檢查高質(zhì)量開展。培訓(xùn)方式:一是舉辦各種培訓(xùn)班，尤其是辦好檢驗專業(yè)培訓(xùn)班;二是邀請省內(nèi)知名專家圍繞孕檢內(nèi)容對年富力強的專業(yè)技術(shù)人才進行“手把手、一對一”的培訓(xùn)，學員集中上理論課，分批進行實踐操作，要求人人懂理論，個個會操作;三是借鑒學習，組織縣級檢驗技術(shù)人員到省內(nèi)項目開展較好的機構(gòu)，或已建立國家級重點實驗室的省級科研機構(gòu)進行考察學習，交流經(jīng)驗;四是引進檢驗專業(yè)技術(shù)人員。

4.3 優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

進一步加強計劃生育服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，繼續(xù)發(fā)揮主動服務(wù)、經(jīng)常服務(wù)、及時服務(wù)等特點，摸清計劃妊娠夫婦底數(shù)，及時普及優(yōu)生知識，動員其在計劃妊娠前4～6個月內(nèi)進行檢查，有效提高孕前優(yōu)生健康檢查的人群覆蓋率和計劃妊娠率。

4.4 提升技術(shù)質(zhì)量

嚴格按照國家、省制定的各項規(guī)范標準，建立臨床實驗室檢驗質(zhì)量保障措施，重視實驗室安全管理，嚴把各個服務(wù)環(huán)節(jié)，并嚴格按照規(guī)范進行，保障檢驗結(jié)果的準確性和穩(wěn)定性。一是加強實驗室標準化建設(shè)，配備使用統(tǒng)一的優(yōu)良檢驗設(shè)備和合格試劑，規(guī)范技術(shù)操作，落實質(zhì)控管理，提高檢查可靠性;二是重視隊伍建設(shè)，引進高精專業(yè)人才，尤其是檢驗專業(yè)和有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)師，充實技術(shù)力量，優(yōu)化服務(wù)流程，落實“檢查為輔、評估為主”的工作方針，為參檢夫婦提供詳盡的風險評估和咨詢指導(dǎo)。三是加強風險評估和咨詢指導(dǎo)。組織有豐富經(jīng)驗的臨床醫(yī)師組成孕前風險評估小組，對育齡人群的檢查結(jié)果、病史、一般情況等進行綜合評估。孕前風險評估小組在工作中注重把好5個關(guān)口:一是分級培訓(xùn)關(guān)，逐級培訓(xùn)，確保所有工作人員都能得心應(yīng)手地做好本職工作;二是信息采集關(guān)，工作人員必須以事實為依據(jù)，講究采集方法、方式，確保信息準確無誤;三是孕前檢查關(guān)，嚴格醫(yī)療操作規(guī)范，確保所有項目不能少，過程不能減;四是質(zhì)量分析關(guān)，風險評估小組對被查對象分類匯總，集體會診篩查，寫出風險評估報告，并給高危對象進行面對面的優(yōu)生指導(dǎo);五是跟蹤隨訪關(guān)，安排專人負責，堅持訪視制度，確保每一位服務(wù)對象早孕、妊娠結(jié)局都按要求隨訪;六是定期召開技術(shù)服務(wù)小組人員會議，不斷總結(jié)、完善和提高工作質(zhì)量。

4.5 加強隨訪，確保工作的及時性和準確性

一是重點跟蹤。對孕前檢查認定有風險的計劃妊娠夫婦，縣級計劃生育技術(shù)服務(wù)站登記造冊，建立檔案，跟蹤服務(wù)，責成專人負責與醫(yī)療保險部門聯(lián)系，幫助其接受治療。二是查后隨訪。發(fā)揮村級計劃生育專干的作用，定期上門對參檢婦女進行訪視，妊娠兩個月內(nèi)向縣服務(wù)站報送孕情，指導(dǎo)孕期做定期檢查，對妊娠后出現(xiàn)異常需要終止妊娠婦女安排到服務(wù)機構(gòu)免費施術(shù)。對正常妊娠夫婦，指導(dǎo)定期到婦幼保健部門進行孕產(chǎn)期保健檢查，相關(guān)部門互通情況，共同做好服務(wù)。

4.6 做好孕前優(yōu)生項目督導(dǎo)工作

組織督導(dǎo)組要不定期的對項目縣工作的領(lǐng)導(dǎo)重視、組織協(xié)調(diào)監(jiān)督管理以及落實保障措施(如人員配備、設(shè)備更新、配套資金落實、檢驗質(zhì)量提高)等進行督導(dǎo)，研究解決工作中出現(xiàn)的問題，制定實施細則，規(guī)范工作流程，積極構(gòu)建穩(wěn)定正常的孕前優(yōu)生健康檢查管理運行體系和技術(shù)服務(wù)體系，以保證這項工作有序順利進行。