俞艷錦綜述 黃麗麗審校

1.浙江省杭州市西湖區(qū)留下街道計劃生育服務站(310023);2.浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院

全球范圍內因非意愿妊娠需進行人工流產的數量每年居高不下，其中不安全人工流產占49%，使很多婦女遭受病痛乃至殘疾［1］。在我國人工流產率高達29‰，與世界上流產率最高的國家愛沙尼亞(30‰)接近，形勢十分嚴峻［2］。因此宣傳普及安全的人工流產、避孕節(jié)育知識對保護婦女的身心健康尤為重要。本文從人工流產的流行病學特征、原因，流產婦女相關知識的認知以及如何采取應對措施等作一綜述。

1 流行病學特征

1.1 地區(qū)差異

不同地域的經濟、文化、教育、衛(wèi)生等區(qū)別導致了人工流產率的差異。經濟發(fā)達、衛(wèi)生條件好、生育率低的東部地區(qū)人工流產率高，經濟欠發(fā)達、教育水平低的西部地區(qū)人工流產率則相對較低。城市人工流產率遠高于農村［3］。低收入婦女獲取避孕藥具機會較少，導致流產率上升［4］。

1.2 年齡分布

人工流產人群呈年輕化趨勢。吳尚純等［5］對19篇文獻近4萬婦女的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，＜25歲的人工流產婦女占47.5%。與浙江等地的調查結果［6］基本相似，認為可能與該年齡段性生活較為活躍有關。國外超過一半的人工流產婦女在二十幾歲，其中20～24歲占33%，25～29歲占24%［7］。

1.3 文化程度及職業(yè)

人工流產率與文化程度、職業(yè)有一定的相關性。浙江［6］、上海［8］等發(fā)達地區(qū)，人工流產高發(fā)人群以大專及以上高學歷人群為主，可能與高學歷人群工作壓力較大、生育年齡推遲等有關;成都、太原等欠發(fā)達的西部地區(qū)，則初高中及以下低學歷人群所占比例較高，如成都市低學歷人群占56.7%，太原市占52.6%［9］。職業(yè)方面，上海市一項連續(xù)2年的動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，人工流產婦女的職業(yè)位列前3位的是工人、職員和個體待業(yè)人員，而文化程度較高的科研教育人員相對較少。

1.4 婚姻狀況

研究發(fā)現(xiàn)浙江等地已婚婦女人工流產率遠高于未婚婦女［6］。這與育齡夫婦有計劃的生育、優(yōu)生優(yōu)育、避孕節(jié)育知情選擇、長效避孕方法人數減少而易發(fā)生意外妊娠有關。近年來，由于未婚者婚前性行為增加，以及緊急避孕等避孕知識缺乏，選擇不避孕或避孕套等低效避孕措施，導致了未婚婦女人工流產率也呈明顯上升趨勢。

2 人工流產的原因

意外妊娠的主要原因是未避孕和避孕失敗。未避孕的占50.3%，依次是因僥幸心理、害怕麻煩、不懂避孕知識、無避孕藥具、醫(yī)學原因等未采取避孕措施［5］。避孕失敗的占43.9%，失敗率從高到低依次為避孕套(42.1%)，宮內節(jié)育器(22.9%)，口服避孕藥(15.0%)。而置器失敗中節(jié)育器位置下移占58.2%，環(huán)脫落占17.3%，使用超出年限占4.8%，不明原因占19.7%;使用避孕套避孕失敗中不正確使用占84.9%，脫落/破裂占15.1%;口服避孕藥失敗中藥物漏服占47.4%，未按要求服用占37.1%，藥失效或潮解占15.5%。避孕失敗后42.6%的婦女不知道采取什么措施補救，僅19.8%的育齡婦女知道緊急避孕藥的使用方法，有43.8%聽說過緊急避孕藥，但不知道具體使用方法，36.7%的育齡婦女根本不知道緊急避孕藥［10］。

3 對相關知識的認知

對人工流產相關知識的認知主要存在以下三個方面的問題:第一，育齡婦女生殖健康意識淡薄，對人工流產危害性的認識不足，導致反復人工流產。對廣西南寧市的一項調查顯示，僅70.17%婦女認為人工流產對人體危害大，近1/3的婦女認為影響小、沒影響，甚至根本沒有考慮過這個問題［11］。第二，對避孕知識的知曉率低。人工流產婦女避孕知識知曉率由高到低依次為避孕套、口服避孕藥、宮內節(jié)育器、緊急避孕藥、安全期、皮下埋植、外用殺精劑、避孕針、體外排精、男性絕育術等［12］。54.8%的流產婦女不知道宮內節(jié)育器、安全套、自然避孕法(安全期)、絕育術和藥物避孕方法的避孕原理，42.3%只知道部分方法的原理，知道所有避孕原理的僅占3.9%［13］。第三，育齡婦女性心理、性生理和性道德等方面知識較為缺乏，獲得相關知識的困難在于沒有好的教育形式和內容，主要依靠自己上網或者看書查詢，很少找醫(yī)生咨詢，甚至無任何解決的途徑。一項調查發(fā)現(xiàn)，調查對象不僅認為避孕節(jié)育與性健康教育是必要的，還希望通過多種多樣的形式獲取性、避孕節(jié)育、人工流產等知識，如科普讀物、網絡、專題講座、課程教育等。亟待相關部門提供服務［14］。

4 并發(fā)癥的發(fā)生情況

4.1 藥物流產

藥物流產的優(yōu)點是應用方便，避免了手術流產的疼痛及發(fā)生某些并發(fā)癥。但出血量多、出血時間長，平均為14.45 d［15］，高于手術流產，約有＜1% 的對象由于出血過多需要急診刮宮。妊娠蛻膜或滋養(yǎng)葉組織殘留、凝血塊在宮腔內積存、宮腔內殘留組織感染、子宮復舊不良、凝血功能障礙、年齡、子宮位置等因素常導致藥流后出血量多、出血時間長。另一個副作用是藥物流產失敗。其完全流產率為95%［16］。對于年齡＞40歲，有剖宮產史、藥流史，孕囊直徑＞2cm，后傾后屈位子宮，停經≥40d，經期＞5d者，失敗率明顯增高［17］。藥物流產雖然沒有宮腔的操作，理論上子宮內膜炎的發(fā)生率較低，但是也有報道因子宮內膜炎引發(fā)的下腹痛在米非司酮藥物流產和手術流產中發(fā)生率相似［18］。藥物流產較少出現(xiàn)膿毒血癥死亡的病例，但由于藥物長時間作用于蛻膜，使蛻膜不能在短時間內剝離干凈，導致流產后長時間出血，宮腔內細菌殘留，可引起輸卵管炎癥、堵塞，發(fā)生繼發(fā)不孕。

4.2 手術流產

手術流產婦女0.94%會發(fā)生出血、人工流產綜合征、子宮穿孔、宮頸創(chuàng)傷、漏吸及空吸等術中并發(fā)癥，以及吸宮不全、感染、宮腔積血、血腹、宮頸管或宮腔粘連等近期并發(fā)癥，慢性盆腔炎、月經異常、繼發(fā)不孕、子宮內膜異位癥以及對再次妊娠的影響等遠期并發(fā)癥［19］。其發(fā)生與手術是否規(guī)范有很大的關系。如無菌操作不嚴格，術前原有生殖器炎癥未經治療，或者術后感染未及時控制等，引起上行感染可導致盆腔炎。下生殖道衣原體感染可增加流產后盆腔感染機會。而年齡＜25歲、未婚、手術流產史、性傳播疾病史都是衣原體感染的危險因素。

手術流產常導致繼發(fā)不孕，主要通過以下幾方面途徑:內生殖器炎癥、子宮內膜異位癥、人工流產所產生的免疫問題、內膜損傷及宮腔粘連、內分泌紊亂。慢性內生殖器炎癥使輸卵管形成瘢痕，造成梗阻，而吸宮造成細菌上行感染以及術后休息不佳都增加了感染機會，是導致繼發(fā)不孕的主要原因［20］。其次，宮腔手術造成內膜及淺肌層的損傷利于基底細胞增生并侵入子宮基層，子宮內膜碎片通過黏附、浸潤和血管形成、生存和生長引起病變和癥狀，發(fā)生子宮內膜異位癥而致不孕［21］。人工流產術后繼發(fā)不孕婦女的抗精子抗體、抗內膜抗體、抗心磷脂抗體較高［22～24］，阻止精子的運輸、阻止配子相互結合及受精卵著床，干擾已著床的胚囊生長發(fā)育導致不孕、流產。此外，人工流產還可以導致下丘腦－垂體－卵巢軸的功能紊亂，造成月經失調，排卵功能障礙，受精卵功能障礙而不能正常受孕［25］。

5 降低人工流產率的可能對策

截至2001年，全世界40多個國家開展了流產后服務項目，重復流產率顯著降低，為此2004年世界衛(wèi)生組織(WHO)正式發(fā)布了生殖健康戰(zhàn)略，將“倡導科學避孕 加強流產后計劃生育服務”列入“促進生殖健康”優(yōu)先關注的領域，以降低人工流產率。2009年我國在中華醫(yī)學會計劃生育學分會會議上提出“流產后計劃生育服務(PAFPS)”以提高計劃生育優(yōu)質服務水平，包括五大核心內容:社區(qū)服務、咨詢服務、治療服務、流產后計劃生育服務、生殖健康服務和其他健康服務。

5.1 加強宣傳教育，提高避孕節(jié)育意識

將人工流產作為一種避孕的手段，缺乏避孕節(jié)育意識以及不能堅持和正確使用避孕方法導致了意外妊娠［26］。避孕失敗后，不知如何正確使用避孕措施亦導致意外妊娠，如在服用緊急避孕藥后再次無保護性生活、未按照規(guī)范要求服藥?？傊畬θ斯ち鳟a認識不足、避孕知識知曉率低下，都會不同程度地增加人工流產率，因此加強宣傳人工流產知識、不安全人工流產的危害以及避孕知識，對降低人工流產率至關重要。

5.2 強調咨詢服務，指導避孕方法正確使用并落實流產后服務

咨詢服務的質量直接影響避孕效果，據調查避孕套失敗的婦女中不足30%接受過咨詢，口服避孕藥的人群中50%用藥前得到過咨詢［10］。良好的咨詢服務應分析意外妊娠的原因，對避孕失敗者要關注其避孕方法，分析是由于方法本身還是使用不當造成的;對未避孕需要人工流產者要分析是缺乏避孕知識、對避孕方法不滿意停用還是獲取藥具不便造成的。以此指導選擇合適的避孕方法，落實避孕措施，指導正確使用。

重復流產易導致流產并發(fā)癥的發(fā)生，對育齡婦女的身心健康危害極大。2005年浙江省重復流產率高達73.9%［10］。2008年1月～2009年12月對上海市嘉定區(qū)育齡婦女重復流產原因的一項調查顯示，重復人工流產率為54.58%，其中61.03%無措施，37.17%避孕失敗，外來婦女比例高達69.72%［27］。因此，計劃生育服務人員要提供優(yōu)質的流產后服務，充分重視咨詢，提高服務人員的咨詢技巧，提供針對性較強、具有個性化的指導，使育齡婦女掌握避孕節(jié)育落實和使用知識，及時解決存在的問題。

5.3 夯實基層基礎培訓，改善優(yōu)質服務質量

基層計劃生育技術人員業(yè)務素質直接影響服務質量，要通過系統(tǒng)、規(guī)范的培訓，加強基層衛(wèi)生院、計劃生育服務機構技術人員的手術水平和咨詢指導能力，使其工作能力更加專業(yè)。

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