蔣建軍 張然 于水游

引言

幾年前筆者在一家生產電線電纜的企業(yè)審核職業(yè)健康安全管理體系，提出的不合格項包括“在編織車間現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)3名員工未穿著工作服、戴工作帽、袖套、耳塞操作”。企業(yè)對此按認證機構規(guī)定填報了《不符合項糾正措施報告》：

“糾正情況：責令沒有穿工作服、沒有戴工作帽、袖套、耳塞的3名操作工立即停止工作，要求其穿戴勞保品后方可工作。

不符合項原因分析：1、操作人員對GB/T28001-2001標準的4.4.6條款及相應程序理解不夠透徹，導致現(xiàn)場部分管理不到位。2、相關人員的安全意識和自我保護意識不強。

糾正措施/舉一反三檢查情況：1、由公司辦公室及時組織培訓，加強相關人員對GB/T28001-2001標準4.4.6條款及相應程序學習理解，以防止此類現(xiàn)象再發(fā)生。2、對相關人員進行安全生產教育，增強其相關的意識。

自行驗證意見：糾正措施實施有效?！?/p>

報告提供員工培訓記錄、勞保用品發(fā)放記錄和操作現(xiàn)場穿戴勞保用品照片。

接到報告和證實材料后，審核員據此關閉了該不合格項，驗證意見：“糾正措施有效”。

但是在該不合格項關閉后不久，該企業(yè)發(fā)生了員工因穿夾克衫操作被機器不幸卷傷的事故。這引起我對不合格關閉工作的反思。

任何事故的發(fā)生必然是許多因素合成的結果，如操作者違規(guī)操作、工作服沒來得及換發(fā)、工長沒有檢查工作服著裝、機器沒有連鎖保護等。因為事故是夾克衫衣角被卷入旋轉的機器中，如果穿工作服衣下擺是扣緊的就不會卷入，所以操作者沒有穿著工作服顯然是事故的直接原因。事故發(fā)生時沒有審核人員在場，當然與審核無關，主要責任在企業(yè)。

然而畢竟事故發(fā)生在我們開展了職業(yè)健康安全審核過的企業(yè)，發(fā)生在審核之后。按規(guī)定我們會檢討我們審核的程序。結論是，在審核程序上是合規(guī)的：1、審核員在審核中準確地發(fā)現(xiàn)了引起工傷事件的主要原因之一——未穿著工作服操作；2、企業(yè)確認了不合格項，也針對該不合格填報了《不符合項糾正措施報告》；3、受審核方和審核員都對糾正措施實施有效性進行了驗證，報告中的確包含了標準關于糾正措施要求的各個要點。程序正確更證明了事故與審核沒有關系。

但是，我們審核依據的標準的目的是什么？當然是控制風險、改進績效；我們審核的目的是什么？當然是檢查組織按標準建立的體系是否得到實施和保持，對存在的不合格進行報告并要求改進，以最大限度地減少不合格給組織帶來的風險。既然是這樣，我們不要忙于證明審核員沒有責任，不要過于強調程序正確，我們應反思審核的目的——控制風險是否達到？顯然沒有：事故還是發(fā)生了。

難道正確的程序也不能保證期望的結果嗎？期望控制風險的結果沒有達到就是程序的失敗，也是審核的失敗。我們就應該承認失敗。

沒錯，任何事故的發(fā)生必然是許多因素合成的結果，只要其中一個因素被消滅事故就不可能發(fā)生。我們審核員今后能不能做得更多一些，努力減少受審核組織的風險，提高我們審核工作的有效性呢？我們的反思應該拋開“責任”，喚醒我們大家心中的愛，讓愛指導我們的行動，從改進我們的工作出發(fā)。

就本案例而言，審核中準確發(fā)現(xiàn)與事故直接相關的不合格，體現(xiàn)了現(xiàn)場審核的價值，達到了現(xiàn)場審核的目的。應該反思的是在不合格整改和關閉環(huán)節(jié)?；剡^頭來再看企業(yè)的《不符合項糾正措施報告》以及驗證過程，我們發(fā)現(xiàn)存在以下問題：

1、發(fā)現(xiàn)3名員工不穿戴勞保用品這絕不是偶然現(xiàn)象，可以認為具有一定普遍性，因而具有相當大的危險性。報告顯示整個整改只在所發(fā)現(xiàn)3名員工范圍進行，可以看出受審核方對于該不合格項在電纜行業(yè)（各車間都有高速旋轉機械）的巨大危險并沒有充分認識。

2、針對本不合格項是在編織車間發(fā)現(xiàn)的，企業(yè)應該檢查其它車間是否存在同樣問題；針對本不合格指出勞保用品問題，企業(yè)可以立即開展一次勞動紀律、安全意識大檢查，以期使現(xiàn)場管理進一步完善、提高。但這些機會受審核方都沒有抓住。企業(yè)沒有報告“舉一反三”情況。

3、從證實材料中包括勞保用品發(fā)放記錄可見，不合格發(fā)生原因至少還有勞保用品沒有發(fā)放。如果是這樣，那么沒有發(fā)放勞保用品的原因就涉及管理者的安全意識不強，而不能簡單說操作者的安全意識不強。另外，針對任何發(fā)現(xiàn)的不合格必須至少進行“管理歸零”，因為任何不合格發(fā)生不是因為管理策劃不充分就是因為管理制度不落實。但是報告并沒有說明企業(yè)是否將旋轉機械的損傷列為重大危險源，采取的運行管理措施是否完善。因此受審核方對不合格發(fā)生的原因分析不到位。說什么“操作人員對GB/T28001-2001標準的4.4.6條款及相應程序理解不夠透徹，導致現(xiàn)場部分管理不到位?！边@是原因分析中一句典型的套話，從這句話看不出受審核方以及責任人認識有任何提高，看不出對原因作出了任何認真的分析。

4、如果受審核方認識到該不合格存在的普遍性、認真分析了危害、確定了管理上的不足、松懈，然后在管理上采取了有力的糾正措施，如在全廠范圍開展一次大張旗鼓的安全意識教育、補充完善安全措施、嚴格落實安全檢查和紀律，結果會怎樣？雖然歷史不能“如果”，但“反思”可以。然而遺憾的是企業(yè)的糾正措施也就是“蜻蜓點水”、走走過場而已。

5、最后，“糾正措施實施有效”的結論不知從何而來。糾正活動是否有效地化解了不合格帶來的風險？糾正措施的實施身份已經或在多大程度上能防止不合格再發(fā)生？這些問題沒有回答，說“糾正措施有效”有什么可信性。

可見程序都有，但每個環(huán)節(jié)都是“走過場”?！白哌^場”已成了我們“中國特色”。大量存在的事實證明受審核方對不合格關閉工作很不重視，找個人簡單做幾個證據就交卷。要說走過場的結果一定會出事故，也不一定；但是走過場的結果很可能出事故，這次就出了。所有管理體系的核心是預防，所有預防措施都是為了減少/降低風險。如果對于減少/降低風險的措施不尊重、不感興趣、不當回事，那就不要建立管理體系，即使建立了體系也是假的，因為管理者的承諾就是假的。

反思我們的工作也存在改進的空間，審核員畢竟做出了糾正措施有效的驗證結論，而事后證明該糾正措施是無效的。那么我們在事前，就是在審核員驗證該不合格項時是否就能發(fā)現(xiàn)該糾正措施無效呢？上面分析說明受審核方的報告表面上要點都有，實際漏洞百出。所以就事論事，審核員驗證意見本來應該是驗證不通過，要求企業(yè)針對該不合格重新、繼續(xù)整改，再行驗證。如果是這樣，結果會不會是另一樣，或許事故就因此而避免呢？我們可以如此反思。

上述分析不應該被看成“事后諸葛亮”，更不是以此追究誰的責任。我們有更重要的事要做，就是總結經驗對我們的不合格項關閉工作提出更細致的要求。我們的程序沒錯，但細節(jié)上不夠，細節(jié)做得不夠程序就會失敗，“細節(jié)為王”、“細節(jié)決定成敗”就是這個道理。

不符合項關閉的具體要求

為最大限度避免整改走過場，提高驗證有效性，總結歷史的教訓，根據反思的結果，我建議對于關閉工作應強調以下細節(jié)：

第一，要求受審核方不能簡單采取“糾正”活動，首先要分析不合格的危害和/或影響，包括已存在和潛在的危害和/或影響，然后針對危害和/或影響性質采取糾正。

準確的危害和/或影響分析是有效糾正的前提?，F(xiàn)在很多時候受審核方其實不清楚為什么要改，只不過審核員說不合格所以我就改，至于不合格有什么危害和/或影響不清楚也不去想。危害和/或影響分析可以提高受審核方領導和相關責任人針對不合格整改的重視程度和自覺性，使其不僅“知其然”而且“知其所以然”，變“你讓我改”為“我要改”。危害和/或影響分析是實現(xiàn)整改有效性的基礎。

我們要求審核員不僅提出不合格，還要幫助受審核方理解該不合格的危害和/或影響。我們習慣于說明不符合標準某條款（因為審核員考試進行這方面大量訓練），今后也應習慣于解釋不合格的具體危害和/或影響，因為這樣才容易被受審核方接受、引起重視。經驗證明，做事情重視不重視結果相差甚遠。標準本身是從人類管理實踐中總結出來的，標準非常強調標準的設計和實施受組織內外部環(huán)境影響。通過危害和/或影響分析還可以幫助審核員在審核中抓住重點，提高審核的深度。審核員張口閉口就是標準，而不能把標準的條款與受審核方具體實際聯(lián)系起來是很壞的作風，誤人誤己、貽害無窮。

危害和/或影響分析應準確、合理（合邏輯），然后根據分析結論確定“糾正”活動，包括對在舉一反三中發(fā)現(xiàn)問題的“糾正”活動。在體系審核中發(fā)現(xiàn)的不合格一般屬于潛在危害，不構成現(xiàn)實的危害和/或影響，例如涉及追溯性要求的不合格。但是有些不合格存在或即將存在現(xiàn)實危害，特別是在職業(yè)健康安全管理體系審核發(fā)現(xiàn)的。例如高空作業(yè)不系安全帶、違章操作等必須立刻叫停，不能等到開出不合格后再行糾正。

第二，眾所周知，有什么樣的原因分析就會有什么樣的糾正措施，要狠抓不合格原因分析到位，原因分析到位是制定有效糾正措施的前提。所謂原因分析到位，就是要求原因分析要以努力杜絕同類不合格再發(fā)生為目標，最大限度地發(fā)揮不合格整改的作用。

不合格原因分析不到位、走過場是現(xiàn)在不合格關閉工作中存在的普遍問題。很多時候原因分析的結論常常是如案例中看到的：“對標準相關條款理解不夠（或不理解）”。這也不難理解，現(xiàn)實就是“你（審核員）說不符合標準”、“你要我改”所以我改；不是自己認識到該不合格事實有什么危害所以要改。所以上面強調的危害分析對深入進行原因分析也是至關重要的。

一般來說一個事件發(fā)生總是人、機、料、法、環(huán)等諸因素合成的結果，而這些因素（也是事件）發(fā)生又分別是它的人、機、料、法、環(huán)等諸因素合成的結果，因此對不合格原因分析不能簡單化。當然在諸多原因之中一定存在主要因素，原因分析就是要把所有主要因素找到。比如我們開始提到的發(fā)生事故的案例中，不穿工作服上班操作的原因就有：操作者安全意識淡薄、工作服換洗、工長或門衛(wèi)沒有檢查、工友沒有提醒等；而其中每一個因素還存在不同的原因，例如操作者安全意識淡薄的原因可能是沒有培訓或培訓效果不好、工作服換洗的原因可能是只有一件工作服或工作服沒有及時換發(fā)等等。受審核方認識到了不合格的危害，就有了認真分析產生不合格的原因的動力。只有找到不合格的主要原因才可能杜絕同類不合格再發(fā)生，從而消除不合格帶來或可能帶來的危害。

糾正措施的制定必須覆蓋不合格產生的原因。原因與糾正措施的邏輯關系就是通過這些糾正措施的實施應該能杜絕同類不合格再發(fā)生。

第三，審核員或受審核方自行驗證重點關注兩個邏輯關系：一是關注“不合格——危害分析——糾正”之間的邏輯關系，從中判斷糾正活動的合理性性；二是關注“不合格——不合格原因——糾正措施”之間合理的邏輯關系，以此判斷糾正措施制定的合理性。

第四，受審核方自行驗證糾正措施實施有效性應為審核員驗證提供證據。《不符合項糾正措施報告》要求提供糾正和糾正措施證明材料，我的意見還應包括危害和/或影響結論的證實材料，因為從上面分析可以看到，危害和/或影響分析的結論確實是全部整改活動的起點。

第五，建議審核員驗證不合格關閉情況要多放些時間。這也許對于兼職審核員有些難度，但是為了達到審核目的這確實是必要的。我在遇到開頭介紹的案例后，要求受審核方將關閉材料先行發(fā)到我的郵箱，我按上述思路審查，達不到上述要求就提出意見退回受審核方再改，直到確認關閉符合要求，再通知他們正式打印，整理發(fā)認證機構。

有人問有必要這么麻煩，這樣做了有效果嗎？有。例如我們發(fā)現(xiàn)某企業(yè)產品交付策劃不充分，企業(yè)提供的整改材料不僅對產品交付進行了補充策劃，而其舉一反三對其他產品實現(xiàn)重要活動也進行了補充策劃。有時候還真不能機械地以開多少不合格來評價審核的深度，你看，針對一項不合格的認真整改，會給企業(yè)管理體系帶來大于一項的改進，這是我們審核追求的結果。

案例分析

下面是某企業(yè)按細化后的不合格項關閉要求提供的一個質量管理體系不合格項關閉材料：

不合格事實：“查《產品入庫檢驗規(guī)程》中規(guī)定，電池類產品按GB/T18287-2000和YDB031-2009標準檢驗，該標準規(guī)定逐批檢驗應檢測“充放電時間”。但查2012年11月8日對流水號為04850P041211024的電池類產品的《X產品檢驗記錄表》，其中沒有檢驗“充放電時間”的記錄。上述事實不符合GJB9001B-2009標準第8.2.4關于按策劃進行產品監(jiān)視和測量的規(guī)定?！?/p>

企業(yè)提供的《不符合項糾正措施報告》是這樣填寫的：

“糾正情況/舉一反三情況：本不合格屬于錯漏檢，將無法確保產品滿足顧客要求。舉一反三檢查2012年全年《X產品檢驗記錄表》進發(fā)貨情況，共有20臺未有‘充放電時間’的檢測記錄，已發(fā)出15臺，庫存5臺（見證實材料3.1：《對2012年X產品復查報告》）。對此進行糾正：

1、按規(guī)程要求修訂《X產品檢驗記錄表》，加入“充放電時間”檢測項目。

2、對未發(fā)出的5臺X產品按規(guī)程的要求進行了補充測試（見證實材料3.2：《補充測試報告》）。

3、對已發(fā)出的15臺該設備，已向顧客說明了情況，征求補充測試意見并列入重點跟蹤對象（見證實材料3.3：《關于2012年已交付X產品的說明》）。

不符合項原因分析：

1、檢驗人員質量意識不強，執(zhí)行規(guī)程規(guī)定不夠嚴格、不夠規(guī)范，沒有充分認識到檢驗工作對于產品質量把關的重要性；

2、檢驗工作的監(jiān)督機制不完善，沒有建立檢驗的審核制度。

糾正措施：

1、加強檢驗人員對質量文件的學習，提高相關人員的質量意識；強化業(yè)務培訓，使其從原理上理解產品的各項檢驗測試對于產品質量的重要性（見證實材料3.4：《針對不合格原因學習紀要》）；

2、建立檢驗監(jiān)督審核機制，實現(xiàn)檢驗工作雙重把關（見證實材料3.5：《關于檢驗監(jiān)督審核及獎懲的規(guī)定》）；

3、建立檢驗獎懲機制，對工作中有章不循、忽視質量管理、形成質量隱患而造成質量問題的人員除進行通報批評，還要進行經濟處罰，以達到層層抓質量、人人重質量的效果（見證實材料3.5：《關于檢驗監(jiān)督審核及獎懲的規(guī)定》）。

受審核方自行驗證意見：

糾正完成，能最大限度減輕不合格的危害，原因分析合理，糾正措施實施，可以防止類似不合格發(fā)生。”

審核員驗證意見：“同意受審核方驗證意見?！痹诓缓细耜P閉過程中審核員與受審核方在網上已多次往返意見，基本達到了要求，審核員相信受審核方整改工作有效。

結束語

反思是指從事情的結果回頭考察事情的過程，因此反思不是為了證明誰更高明，因為“事后諸葛亮”不算本事。但正因為反思是從結果出發(fā)，可以更嚴格地評估事情的過程是否合理、準確，發(fā)現(xiàn)過程什么地方存在誤差或漏洞，所以反思然后改進是提高工作績效的重要方法。其實企業(yè)針對不合格項的整改也是一個反思提高過程。任何組織都應善于反思、勤于反思。

審核的有效性是以是否實現(xiàn)審核目的來衡量的，我們可以而且應該不斷改進審核工作，包括提高現(xiàn)場準確判斷受審核方管理體系符合性、有效性，在不合格關閉階段確保整改活動有效，努力實現(xiàn)審核的目的。審核又是一項增值活動，其增值效果主要在上述審核活動中體現(xiàn)。審核越有效——使組織減少風險、獲得效益，審核增值越大。

長期以來，我們的重點總是在審核程序上，而不能深入到審核有效性上。不是說程序不重要，比如“審核不到現(xiàn)場”、“審核內容丟失”等問題確實屢教屢犯，應該始終重視。但審核開展十多年了，必須加大對審核有效性的重視，否則，長期實現(xiàn)不了審核目的，企業(yè)感受不到審核帶來的效益，會使企業(yè)對審核信心喪失，結果審核威信掃地。