陳曉林

（重慶市社會保險(xiǎn)局醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 重慶 401120）

重慶市作為國家統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗(yàn)區(qū)，在國務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)重慶市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)改革和發(fā)展的若干意見》（國發(fā)[2009]3號）的指導(dǎo)下，于2009年開始實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化，整合建立了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，并于2012年12月實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌。黨的十八大報(bào)告提出“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”的要求，我們深感城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合對增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性的重大作用。

1 主要做法

重慶醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)分“兩步走”。

1.1 建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)保制度

整合城鄉(xiāng)醫(yī)保，理順管理體制。2003年，重慶開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，到2007年，實(shí)現(xiàn)了全市39個(gè)涉農(nóng)區(qū)縣全覆蓋。2007年，開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。2009年，按照《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號）關(guān)于“有效整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦資源，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理的統(tǒng)一”的要求，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，從制度上消除城鎮(zhèn)和農(nóng)村的醫(yī)療保險(xiǎn)差異。并設(shè)立了兩個(gè)繳費(fèi)檔次、兩種待遇標(biāo)準(zhǔn)，以滿足參保群眾不同需求。新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一歸口到人社部門管理，避免了多部門管理造成的政策不統(tǒng)一、交叉覆蓋、醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)嚴(yán)重的現(xiàn)象，降低了管理成本，促進(jìn)了社會公平和諧。

明確市區(qū)（縣）責(zé)任，統(tǒng)一補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由城鄉(xiāng)居民自愿參加并繳納個(gè)人參保費(fèi)，各級財(cái)政根據(jù)每年參保人數(shù)按標(biāo)準(zhǔn)安排補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。重慶在國家財(cái)政補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確了市、區(qū)（縣）兩級財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定市級財(cái)政對主城各區(qū)補(bǔ)助50%，對一般區(qū)縣補(bǔ)助75%，對國家和市級扶貧開發(fā)重點(diǎn)區(qū)縣補(bǔ)助90%，其余部分由區(qū)縣財(cái)政承擔(dān)。

完善便民措施，嚴(yán)格基金監(jiān)管。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)制度，簡化參保居民外出就診轉(zhuǎn)診的辦理程序。建立醫(yī)藥費(fèi)用綜合控制措施，抑制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。各區(qū)縣建立基金專用賬戶，收支兩條線管理，專款專用。同時(shí)，將醫(yī)保基金使用情況作為監(jiān)督重點(diǎn)，建立行政、審計(jì)、社會三位一體綜合監(jiān)督機(jī)制，確保基金安全。

強(qiáng)化信息建設(shè)，提升服務(wù)水平。在制度設(shè)立之初，為實(shí)現(xiàn)區(qū)縣內(nèi)實(shí)時(shí)結(jié)算，各區(qū)縣全部建立了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理平臺，并將信息管理網(wǎng)絡(luò)延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中60%的區(qū)縣延伸到村（社區(qū)），服務(wù)的可及性、安全性和有效性大大增強(qiáng)。與此同時(shí)，將符合定點(diǎn)條件的社區(qū)衛(wèi)生中心、社區(qū)衛(wèi)生站、各級醫(yī)院納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，并實(shí)施動(dòng)態(tài)協(xié)議管理，將藥品目錄由新農(nóng)合的300-1500 余種調(diào)整為500-2200 余種，將診療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)整為與職工醫(yī)保一致。

1.2 推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌

實(shí)施醫(yī)保市級統(tǒng)籌，是重慶深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提升全民醫(yī)保質(zhì)量，增強(qiáng)區(qū)縣抗風(fēng)險(xiǎn)能力，切實(shí)保障和改善民生、富民興渝的一項(xiàng)重大舉措，也是市民的迫切需要。

強(qiáng)化頂層規(guī)劃，制度設(shè)計(jì)先行。重慶于2011年10月底出臺《重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌辦法和重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌辦法的通知》（渝辦發(fā)[2011]293號），規(guī)定采取“統(tǒng)一政策、分級管理；統(tǒng)一預(yù)算、分級核算；統(tǒng)一調(diào)劑、分級平衡；統(tǒng)一考核、分級負(fù)責(zé)”的模式，“成熟一個(gè)，納入一個(gè)”，推進(jìn)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌。

統(tǒng)一就醫(yī)信息管理，基金調(diào)劑使用。市級統(tǒng)籌后，居民醫(yī)保與職工醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)一就醫(yī)管理辦法，執(zhí)行統(tǒng)一“三大目錄”，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)互認(rèn)，一步到位使用金融功能社?？ǎ瑓⒈＞用駥?shí)現(xiàn)全市刷卡結(jié)算。并通過“金保二期”平臺，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)建為一個(gè)系統(tǒng)，數(shù)據(jù)大集中，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)共享，縱向滿足村社、街鎮(zhèn)、區(qū)縣和市四級經(jīng)辦服務(wù)需求，橫向與民政等部門實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享。對于因市級統(tǒng)籌帶來的區(qū)縣基金缺口問題，按年度籌資總額的8%建立了市級調(diào)劑金制度，當(dāng)區(qū)縣基金出現(xiàn)缺口時(shí)，由市級調(diào)劑金給予適當(dāng)調(diào)劑補(bǔ)助（各區(qū)縣當(dāng)期基金收支缺口，由本地區(qū)歷年滾存結(jié)余基金、市級調(diào)劑金、本地區(qū)財(cái)政補(bǔ)助等多渠道予以解決）。

完善服務(wù)監(jiān)督管理，延伸監(jiān)管鏈條。定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)按照“寬進(jìn)、嚴(yán)管、差退”原則管理，會同財(cái)政、衛(wèi)生、公安、監(jiān)察、藥監(jiān)、物價(jià)等多部門，建立定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)共管協(xié)作機(jī)制；同時(shí)建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)生庫（累計(jì)納入醫(yī)生6.6萬余人，科室1.6余萬個(gè)），將監(jiān)管延伸到定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的內(nèi)設(shè)科室及其醫(yī)生（藥師）。

2 主要成效

2.1 參保人數(shù)大幅增加

普通門診就醫(yī)，在參保所在區(qū)縣各加級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市內(nèi)

實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌后，參保人數(shù)從2007年末的1850萬增加到2012年末的2723萬人（其中農(nóng)村居民2163萬人，城鎮(zhèn)居民560萬人），增幅47%。

2.2 基金互濟(jì)功能顯著增強(qiáng)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌后，全市基金收入達(dá)81億元，基金全市調(diào)劑使用，互濟(jì)功能和抗風(fēng)險(xiǎn)能力顯著增強(qiáng)，有效彌補(bǔ)了過去區(qū)域之間發(fā)展不平衡，區(qū)縣各自為陣，基金規(guī)模小，封閉運(yùn)行，抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱（2011年市級統(tǒng)籌前，有13%的區(qū)縣當(dāng)期出現(xiàn)基金收支赤字）的狀況，特別是在三峽庫區(qū)及渝東南貧困區(qū)縣體現(xiàn)得尤為明顯。

2.3 醫(yī)保待遇不斷提高

參保居民按比例享受普通門診和特殊疾病門診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷，按比例享受住院醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷以及其他政策規(guī)定的待遇，封頂線提高到一檔不低于7萬元，二檔不低于11萬元。與2003年相比，2012年底實(shí)行市級統(tǒng)籌后，參保居民住院實(shí)際報(bào)銷比例提高近1倍。

2.4 全市實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算

2012年12月8日，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)全市40個(gè)區(qū)縣（含萬盛經(jīng)開區(qū)、北部新區(qū)）統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)。全市參保政策統(tǒng)一、待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、就醫(yī)管理統(tǒng)一、信息管理統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一和經(jīng)辦管理模式統(tǒng)一，參保群眾享受到公平的醫(yī)保待遇。全市參保人員在近19000家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店及村衛(wèi)生室，其中三級定點(diǎn)醫(yī)院44家）就醫(yī)購藥全部實(shí)現(xiàn)刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算，跨區(qū)縣就醫(yī)不必先墊付后報(bào)銷。與此同時(shí)，參保人在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，由本人自主選擇，不受轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院限制，切實(shí)方便了參保群眾。

3 幾點(diǎn)啟示

3.1 統(tǒng)籌考慮，做好頂層設(shè)計(jì)

醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，做好頂層設(shè)計(jì)至關(guān)重要。頂層設(shè)計(jì)務(wù)必考慮當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)社會發(fā)展實(shí)際，明確具體的統(tǒng)籌模式、步驟、責(zé)任主體、管理體制、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、遺留問題處理等內(nèi)容，確保計(jì)劃的科學(xué)性、可操作性和可持續(xù)性。

3.2 整合制度，強(qiáng)化基金監(jiān)管

要對現(xiàn)有的碎片化醫(yī)保制度進(jìn)行整合定型，并將管理部門歸口到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦的主管部門——人社部門監(jiān)管，避免政出多頭與利益博弈。同時(shí)，要進(jìn)一步強(qiáng)化管理，既要完善內(nèi)控制度，又要強(qiáng)化外部監(jiān)管，通過實(shí)行綜合付費(fèi)方式改革、建立基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)、延伸醫(yī)保醫(yī)生監(jiān)管模式等措施確保醫(yī)?；鸢踩?/p>

3.3 循序漸進(jìn)，確保社會穩(wěn)定

在推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化過程中，循序漸進(jìn)，省級部門要強(qiáng)化學(xué)習(xí)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)與督促檢查，并建立反饋匯報(bào)機(jī)制，暢通問題反饋渠道；確保參保群眾已有待遇不降低，妥善解決歷史遺留問題，維護(hù)社會穩(wěn)定。

3.4 部門聯(lián)動(dòng)，形成合力

醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)并不是人社部門一家的事，必須積極爭取相關(guān)部門的支持配合?？v向上，及時(shí)向當(dāng)?shù)攸h委、政府和上級人社部門匯報(bào)溝通，橫向上加強(qiáng)與當(dāng)?shù)刎?cái)政、衛(wèi)生、民政部門的溝通協(xié)調(diào)，形成上下聯(lián)動(dòng)、左右配合、同頻共振的良好工作局面。

[1] 中共中央 國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（中發(fā)[2009]6號）[Z].2009.

[2] 重慶市政府辦公廳.重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌辦法和重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌辦法的通知（渝辦發(fā)[2011]293號）[Z].2011.

[3] 重慶市人力資源和社會保障局.重慶市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會保障體系建設(shè)實(shí)踐與探索[M].重慶:重慶市出版社,2012.