文/何文炯

構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，必須在健全基本醫(yī)療保障制度的同時(shí)，加快發(fā)展補(bǔ)充性醫(yī)療保障，其中包括商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)。然而，對(duì)于商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，必須有清晰的定位，以明確其在整個(gè)醫(yī)療保障體系中的角色。只有這樣，商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)才能持續(xù)健康發(fā)展，才能在醫(yī)療保障體系中有效地發(fā)揮作用。

從歷史上看，商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)比社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)更早。但是，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度出現(xiàn)之后，商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的定位就發(fā)生了變化。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)是補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，這兩類醫(yī)療保險(xiǎn)有明確的分工。從保障對(duì)象看，大多數(shù)國(guó)家的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)早期主要覆蓋工薪勞動(dòng)者，后來(lái)逐步擴(kuò)展到全體國(guó)民；而商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)只針對(duì)部分社會(huì)成員，這個(gè)群體一般收入較高、家庭經(jīng)濟(jì)情況較好，因而具有繳納保險(xiǎn)費(fèi)的能力。從保障水平看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一般是“?；尽?，因而保障水平不高，且其標(biāo)準(zhǔn)由政府統(tǒng)一規(guī)定；而商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，則根據(jù)被保險(xiǎn)人的保障需求和繳費(fèi)能力，由保險(xiǎn)雙方協(xié)商確定，因而可以滿足個(gè)性化的需求。更為重要的是，商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)是不承保的，因此，這兩者的保險(xiǎn)責(zé)任范圍是不重復(fù)的。也就是說(shuō)，保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，不應(yīng)該包含社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障責(zé)任；保險(xiǎn)公司核保時(shí)，必須先了解清楚被保險(xiǎn)人已經(jīng)有了哪些保障，包括是否享有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他醫(yī)療保險(xiǎn)，從而明確被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療保障的真實(shí)需求，有針對(duì)性地提供相應(yīng)的保障服務(wù)。所以，商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)只承保社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所不保的那些病種、項(xiàng)目和費(fèi)用。

當(dāng)然，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度初建之時(shí)，其保障范圍、保障責(zé)任、待遇水平等要素是需要認(rèn)真研究，并交付國(guó)民充分討論的。因?yàn)檫@里涉及到國(guó)民的權(quán)利，涉及到政府的責(zé)任，涉及到經(jīng)濟(jì)上的可行性，還涉及到全社會(huì)醫(yī)療保障體系的運(yùn)行效率。所以，許多國(guó)家的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度方案需要經(jīng)過(guò)多年的充分論證，最終由權(quán)威的立法機(jī)關(guān)審議決定。一旦決定，就成為法律，不可隨便更改，必須嚴(yán)格執(zhí)行。于是，保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品設(shè)計(jì)者，就必須充分了解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)為國(guó)民提供了哪些保障，深入研究社會(huì)成員在已經(jīng)具有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之后，還有哪些醫(yī)療保障需求，從而設(shè)計(jì)適銷對(duì)路的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

聯(lián)系到我國(guó)大陸。這幾年，保險(xiǎn)公司們積極參與社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)，尤其是在代理農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)方面，作了積極探索。但是，應(yīng)該注意到，隨著社會(huì)保險(xiǎn)法的全面實(shí)施，政府直接舉辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目及其責(zé)任范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)等已經(jīng)明確。因而，保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的主戰(zhàn)場(chǎng)不是代理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)，更不是經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的某一部分業(yè)務(wù)，而是應(yīng)該把重點(diǎn)放在自己主辦的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)上，專門承保社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任范圍之外、保障標(biāo)準(zhǔn)之上的那部分醫(yī)療項(xiàng)目和費(fèi)用，以滿足社會(huì)成員各種不同類型的醫(yī)療保障服務(wù)需求。