鄭樹忠

（上海市人力資源和社會(huì)保障局 上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室 上海 200051）

1 實(shí)施醫(yī)?？傤~預(yù)算管理的政策背景

2001年，上海正式實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。與兄弟省市相比具有兩個(gè)明顯特征，一是在設(shè)立參保人個(gè)人醫(yī)保賬戶的同時(shí)，將門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌支付，二是在啟動(dòng)城保制度之時(shí)，就開始實(shí)行醫(yī)?？ㄋ⒖ㄖ苯咏Y(jié)算。這些制度設(shè)計(jì)，提高了保障待遇水平，方便了參保人就醫(yī)報(bào)銷，減輕了參保人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但是也加大了醫(yī)保費(fèi)用管理的難度。加之上海的醫(yī)療技術(shù)水平處于領(lǐng)先地位，醫(yī)療保障待遇長期處于較高水平，社會(huì)統(tǒng)籌面臨巨大壓力。因此，在城保辦法實(shí)施當(dāng)年就著手建立醫(yī)保費(fèi)用管理制度，2002年開始試行醫(yī)保總額預(yù)算管理。

2 主要做法和經(jīng)驗(yàn)

在不斷的探索和實(shí)踐中，完成了全面實(shí)施醫(yī)?？傤~預(yù)算管理和公立醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付兩大階段性任務(wù)，較好地解決了醫(yī)保基金收支平衡，對(duì)保障基本醫(yī)療、促進(jìn)醫(yī)院適度發(fā)展起到了積極作用。

2.1 完善醫(yī)?？傤~預(yù)算管理

2.1.1 初步建立總額預(yù)算全過程管理

上海實(shí)施醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理之初，提出了四項(xiàng)基本工作原則：一是堅(jiān)持以收定支，強(qiáng)化保障目標(biāo)。按照以收定支原則，確保整體保障制度平穩(wěn)可持續(xù)發(fā)展；提高資金使用效率，增加提升保障待遇的有效空間。二是堅(jiān)持國家要求，兼顧地方特點(diǎn)。嚴(yán)格貫徹落實(shí)國家要求，結(jié)合醫(yī)保管理實(shí)際，積極開拓創(chuàng)新，探索特大型城市醫(yī)保支付方式的有效模式。三是堅(jiān)持宏觀調(diào)控，優(yōu)化微觀管理。宏觀調(diào)控注重機(jī)制引導(dǎo)，做到簡潔明了；微觀管理注重綜合全面，提升精細(xì)化、科學(xué)化程度。四是堅(jiān)持立足當(dāng)前，著眼長遠(yuǎn)。把解決當(dāng)前主要問題和矛盾，與醫(yī)改長遠(yuǎn)改革目標(biāo)和可持續(xù)發(fā)展有機(jī)結(jié)合起來，注重機(jī)制建設(shè)，通過政策積累，逐步改善基礎(chǔ)條件、形成社會(huì)共識(shí)、強(qiáng)化各方協(xié)同。

在具體實(shí)施中，配合醫(yī)改進(jìn)程，不斷調(diào)整完善預(yù)算管理辦法，充分發(fā)揮政策導(dǎo)向作用。一是堅(jiān)持三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，推進(jìn)門診醫(yī)療重心下移和住院醫(yī)療重心上移；二是探索分級(jí)管理，發(fā)揮區(qū)縣管理優(yōu)勢(shì)；三是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，縮減市郊待遇差距；四是體現(xiàn)公平原則，縮小同級(jí)同類醫(yī)院差距；五是結(jié)合區(qū)域規(guī)劃，平衡區(qū)域醫(yī)保資源；六是強(qiáng)化綜合管理，通過減少浪費(fèi)，更好地保障基本醫(yī)療。

經(jīng)過數(shù)年運(yùn)行實(shí)踐，逐步建立完善包括年初預(yù)算、按月預(yù)付、過程監(jiān)控、動(dòng)態(tài)調(diào)整、年終清算五大核心環(huán)節(jié)的全過程預(yù)算管理辦法。

2.1.2 探索醫(yī)保預(yù)算管理談判機(jī)制

2008年，為提高醫(yī)保預(yù)算管理的合理性，保證預(yù)算分配的公平性，上海進(jìn)一步創(chuàng)新醫(yī)保預(yù)算管理模式，積極探索醫(yī)保統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、醫(yī)院自主協(xié)商的工作機(jī)制，逐步推行醫(yī)保預(yù)算管理“四個(gè)公開、三輪協(xié)商”：

以公開促公平，推進(jìn)“四個(gè)公開”。一是公開年度基金收支預(yù)算和醫(yī)院預(yù)算安排總體計(jì)劃，提高醫(yī)保和醫(yī)院雙方對(duì)費(fèi)用宏觀管理目標(biāo)的共識(shí)程度；二是公開全市醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)核定及實(shí)際執(zhí)行情況，推進(jìn)醫(yī)院管理自律和相互監(jiān)督，夯實(shí)醫(yī)院自我評(píng)價(jià)和自主協(xié)商分配的工作基礎(chǔ)；三是公開全市醫(yī)院預(yù)算分配全過程，通過醫(yī)院推薦的代表，綜合不同醫(yī)院意見和情況，自主協(xié)商確定醫(yī)院醫(yī)保預(yù)算指標(biāo)；四是公開年終清算全過程，從清算原則的確定，到清算方案的擬定和具體清算結(jié)果，均由醫(yī)院代表協(xié)商討論確定。

以透明促共識(shí)，實(shí)行“三輪協(xié)商”。第一輪協(xié)商，由全體醫(yī)院代表協(xié)商，確定三級(jí)醫(yī)院和一二級(jí)醫(yī)院預(yù)算總額劃分比例，平衡兼顧各級(jí)醫(yī)院的實(shí)際情況；第二輪協(xié)商，由三級(jí)醫(yī)院和一二級(jí)醫(yī)院分別進(jìn)行分組協(xié)商，三級(jí)醫(yī)院代表協(xié)商預(yù)算分配到具體醫(yī)院，一二級(jí)醫(yī)院代表協(xié)商確定各區(qū)縣預(yù)算總額；第三輪協(xié)商，區(qū)內(nèi)一二級(jí)醫(yī)院協(xié)商分配，確定各一二級(jí)醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)。

通過“四個(gè)公開、三輪協(xié)商”，在各級(jí)醫(yī)保管理部門和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間統(tǒng)一了思想，提升了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保管理部門的信任度，也提高了預(yù)算分配結(jié)果公平性、合理性，保證了預(yù)算管理的執(zhí)行力。

2.2 探索實(shí)行醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付管理

在完善醫(yī)?？傤~預(yù)算管理的同時(shí)，按項(xiàng)目付費(fèi)為主體的醫(yī)療付費(fèi)方式逐漸顯露弊端。醫(yī)療行為缺乏規(guī)范、過度醫(yī)療現(xiàn)象有日趨加重的傾向。為此，上海積極探索建立醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付制度，通過經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)作用，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部控費(fèi)管理。

2.2.1 試行社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付

2005年，結(jié)合發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)工作，開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主的醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付試點(diǎn)工作。試點(diǎn)工作分為三個(gè)階段逐步推進(jìn)：第一階段（2005年），松江、長寧2個(gè)區(qū)縣先行試點(diǎn)，長寧區(qū)先行啟動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)付，松江區(qū)試行所有醫(yī)院全面預(yù)付；第二階段（2006-2007年），在黃浦、盧灣等9個(gè)區(qū)縣社區(qū)服務(wù)中心衛(wèi)生擴(kuò)大試點(diǎn)；第三階段（2008年），全市19個(gè)區(qū)縣社區(qū)服務(wù)中心衛(wèi)生全面試點(diǎn)。

2.2.2 推進(jìn)三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院醫(yī)保預(yù)付

2009年，經(jīng)醫(yī)院自愿申請(qǐng)，仁濟(jì)、華山和第一人民醫(yī)院等3家三級(jí)醫(yī)院先行啟動(dòng)醫(yī)保預(yù)付試點(diǎn)；2010年，醫(yī)保預(yù)付擴(kuò)大至10家三級(jí)醫(yī)院，同時(shí)，正式啟動(dòng)全市所有公立二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保預(yù)付試點(diǎn)；2011年起，所有三級(jí)醫(yī)院實(shí)行預(yù)付，從而實(shí)現(xiàn)了全市公立醫(yī)院醫(yī)保預(yù)付全覆蓋。

為了確保醫(yī)保預(yù)付工作的順利開展，醫(yī)保部門與財(cái)政、審計(jì)、紀(jì)檢等部門共同制定醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付制度下的財(cái)務(wù)規(guī)定，明確醫(yī)院通過加強(qiáng)管理，實(shí)際申報(bào)費(fèi)用低于預(yù)付額度的部分可由醫(yī)院留用。至此，醫(yī)?？傤~預(yù)算框架下的醫(yī)保預(yù)付制已經(jīng)成為本市主體醫(yī)保支付方式。

3 主要成效

通過實(shí)施醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，以公開透明為基礎(chǔ)的協(xié)商協(xié)調(diào)談判機(jī)制初步建立，以醫(yī)保預(yù)付為核心的約束激勵(lì)復(fù)合機(jī)制初步形成，不僅實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保費(fèi)用總額控制的預(yù)期目標(biāo)，而且推動(dòng)了醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控，取得了積極成效。

3.1 有效控制醫(yī)保費(fèi)用增速，確保基金總體平衡

通過實(shí)施醫(yī)?？傤~預(yù)算管理和醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付，形成了有效的基金風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，醫(yī)保費(fèi)用支出的增速得到有力控制，城?；鹗罩Э傮w平衡、適度結(jié)余，初步達(dá)到了基金基本平衡、社會(huì)總體穩(wěn)定、醫(yī)院適度發(fā)展的階段性目標(biāo)，保障了全市醫(yī)改整體工作，保證醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

3.2 鼓勵(lì)醫(yī)院逐步形成主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)

實(shí)行醫(yī)保預(yù)付改革后，原有醫(yī)保總額預(yù)算管理的單一約束機(jī)制轉(zhuǎn)變?yōu)榧s束激勵(lì)復(fù)合機(jī)制，有效推動(dòng)了醫(yī)院改變運(yùn)行機(jī)制，使合理減少浪費(fèi)成為醫(yī)保和醫(yī)院雙方的共同目標(biāo)和責(zé)任，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院自主管理積極性，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)性和能動(dòng)性。

3.3 營造良好的醫(yī)保改革環(huán)境

醫(yī)院普遍認(rèn)同和支持公開協(xié)商的醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理機(jī)制。醫(yī)院方面表示，通過醫(yī)保預(yù)算公開協(xié)商，醫(yī)保部門真心實(shí)意、醫(yī)院院長認(rèn)真主動(dòng)，醫(yī)保管理目標(biāo)更趨一致；醫(yī)院積極建言獻(xiàn)策、醫(yī)保管理部門虛心采納，雙方求同存異、共同發(fā)展的機(jī)制更加完善。通過強(qiáng)化醫(yī)院參與，預(yù)算指標(biāo)分配過程透明化、分配原則公開化，預(yù)算分配結(jié)果公平性、合理性進(jìn)一步提高，共性和個(gè)性問題得到有效平衡。這些都為推動(dòng)醫(yī)改創(chuàng)造了良好的改革氛圍。

4 完善醫(yī)?？傤~預(yù)算管理的若干思考

目前，國家人社部提出了全面推行醫(yī)保總額控制的要求。在認(rèn)真總結(jié)以往經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我們將在以下幾方面深入研究，積極推進(jìn)和完善醫(yī)?？傤~預(yù)算管理工作。

4.1 提高醫(yī)保預(yù)算的科學(xué)化管理水平

一是進(jìn)一步完善公開透明的工作程序。上海醫(yī)保預(yù)算管理由醫(yī)保部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、醫(yī)院自主協(xié)商的機(jī)制已經(jīng)形成，下一步要深入研究細(xì)化具體工作程序，豐富協(xié)商談判的形式，增加協(xié)商談判的內(nèi)容，將醫(yī)保預(yù)算管理這本賬做成醫(yī)院看得清，參保人員看得見的“實(shí)賬”。二是創(chuàng)新拓展醫(yī)保預(yù)算辦法。在積累職工醫(yī)保總額預(yù)算工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合居民醫(yī)保的特點(diǎn)，探索運(yùn)用點(diǎn)數(shù)法理論，試行居民醫(yī)保總額預(yù)算辦法，將居民醫(yī)保納入總額預(yù)算體系。三是研究建立醫(yī)保費(fèi)用數(shù)學(xué)模型。上海從去年起已經(jīng)著手開展建立醫(yī)保費(fèi)用數(shù)學(xué)模型的研究，基本思路是要將影響醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的各種因素（比如醫(yī)院的設(shè)施設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員、學(xué)科優(yōu)勢(shì)等軟硬件配置以及潛在的醫(yī)療需求等）納入數(shù)學(xué)模型，以此作為醫(yī)保預(yù)算的重要依據(jù)，從而提高醫(yī)保預(yù)算的科學(xué)性、合理性和公平性。

4.2 探索多種形式的醫(yī)保支付方式

一是繼續(xù)完善醫(yī)保預(yù)付機(jī)制。通過經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)作用，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員自主管理的積極性，推動(dòng)醫(yī)院改變運(yùn)行機(jī)制、提高運(yùn)行效率。二是完善按病種付費(fèi)辦法。運(yùn)用臨床路徑管理理念，借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，完善現(xiàn)有的按病種付費(fèi)方式，促進(jìn)醫(yī)療行為規(guī)范化，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。三是研究區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體基礎(chǔ)上的按人頭付費(fèi)機(jī)制。上海醫(yī)改提出了建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的改革方向，要整合一定區(qū)域內(nèi)的三、二、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過功能轉(zhuǎn)化，形成家庭醫(yī)生社區(qū)簽約首診、區(qū)域醫(yī)療中心解決疑難重癥、急癥，康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理醫(yī)院相互配套的全方位雙向轉(zhuǎn)診模式，從而使醫(yī)療資源得到優(yōu)化配置，保障參保人員得到適宜的基本醫(yī)療服務(wù)。目前，正在部分區(qū)域開展試點(diǎn)。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體為醫(yī)保實(shí)行按人頭付費(fèi)提供了條件，醫(yī)保部門要抓住這一契機(jī)，認(rèn)真研究制定相應(yīng)的支付政策。

4.3 完善對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機(jī)制

實(shí)行醫(yī)?？傤~預(yù)算和醫(yī)保預(yù)付之后，醫(yī)保管理面臨的一項(xiàng)重要任務(wù)就是如何有效防范推諉病人、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，防止醫(yī)療費(fèi)用向個(gè)人轉(zhuǎn)嫁。上海經(jīng)過多年探索，建立了專職醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍，形成了比較完善的監(jiān)管工作機(jī)制，但面臨新的任務(wù)，需要有所突破。一是進(jìn)一步加大醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法力度。要將執(zhí)法重點(diǎn)從過度醫(yī)療向兼顧醫(yī)療不足轉(zhuǎn)換，保障參保人員享受基本醫(yī)療的合法權(quán)益。二是加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管信息系統(tǒng)建設(shè)。建立完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師庫、診療項(xiàng)目庫、藥品代碼庫、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息庫等基礎(chǔ)管理信息，運(yùn)用網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，掌握醫(yī)保費(fèi)用使用情況，即時(shí)跟蹤、即時(shí)審查。三是推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管體制機(jī)制建設(shè)。隨著醫(yī)保工作的不斷發(fā)展，醫(yī)保監(jiān)管人員隊(duì)伍不足的問題日益突出，醫(yī)保監(jiān)管體制機(jī)制亟待理順。對(duì)此要積極研究相關(guān)政策措施，為醫(yī)保事業(yè)的持續(xù)發(fā)展和參保人員享受基本醫(yī)療保駕護(hù)航。

[1] 人力資源和社會(huì)保障部.人力資源和社會(huì)保障部關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(人社部發(fā)[2011]63號(hào))[Z].2011.

[2] 張超,沈怡,高臻耀.醫(yī)保支付方式改革的上海路徑[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2011，34(7):29-31.