陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

樹立分擔(dān)意識(shí) 完善分擔(dān)機(jī)制

陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

沒有分擔(dān)就沒有保險(xiǎn)。建立與政府、社會(huì)和個(gè)人承受能力相協(xié)調(diào)的分擔(dān)機(jī)制是國際社會(huì)保障改革的共識(shí)。我國全民醫(yī)療保險(xiǎn)要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，必須樹立分擔(dān)意識(shí)，完善在籌資、支付和基金財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理中的分擔(dān)機(jī)制。

醫(yī)療保險(xiǎn)；可持續(xù)；分擔(dān)機(jī)制

醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展有其自身客觀規(guī)律，全民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，必須更加尊重客觀規(guī)律，要像堅(jiān)守?；痉结樢粯?，樹立和強(qiáng)化分擔(dān)意識(shí)，建立與完善分擔(dān)機(jī)制。不僅決策者信奉，而且讓它植根于廣大參保人心里，體現(xiàn)于全民醫(yī)保的政策與運(yùn)行實(shí)踐中。

1 樹立分擔(dān)意識(shí)，完善分擔(dān)機(jī)制的極端重要性

1.1 沒有分擔(dān)就沒有保險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)本質(zhì)上屬于保險(xiǎn)。什么是保險(xiǎn)呢？保險(xiǎn)是化解風(fēng)險(xiǎn)的一種手段，是依據(jù)大數(shù)法則計(jì)算出每個(gè)參保人需要繳納的最低費(fèi)用聚集起足夠大的用于抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)所需的基金，從而獲得疾病風(fēng)險(xiǎn)來臨時(shí)的補(bǔ)償或救助權(quán)利?？梢姡ｋU(xiǎn)在本質(zhì)上是將少數(shù)患者對(duì)個(gè)人而言巨大的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移出去，讓眾多健康人用繳納的少量費(fèi)用去承擔(dān)。所謂一人有難大家?guī)?，一人有險(xiǎn)眾人擔(dān)，說的就是這個(gè)道理。因此，沒有分擔(dān)就沒有保險(xiǎn)。

從風(fēng)險(xiǎn)管理的技術(shù)講，自留和轉(zhuǎn)移兩種技術(shù)產(chǎn)生企業(yè)自保與社會(huì)保險(xiǎn)兩種選擇。企業(yè)自保的局限性在國企改革中己經(jīng)得到充分證明。社會(huì)保險(xiǎn)之所以比企業(yè)自保有更大的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，就是因?yàn)樯鐣?huì)保險(xiǎn)編織的安全網(wǎng)能讓更多單位和個(gè)人共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的單位和個(gè)人越多，抗風(fēng)險(xiǎn)能力就越強(qiáng)，制度就越穩(wěn)健。這叫風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移就是分擔(dān)，沒有分擔(dān)往哪里轉(zhuǎn)移？社會(huì)保險(xiǎn)之所以孜孜不倦地追求提高統(tǒng)籌層次，擴(kuò)大覆蓋率，就是擴(kuò)大分擔(dān)對(duì)象。所以，分擔(dān)是一切保險(xiǎn)的本義，也是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的本義。

1.2 分擔(dān)貫穿于醫(yī)保運(yùn)行全過程

分擔(dān)不只在醫(yī)療費(fèi)用支付環(huán)節(jié)，籌資、支付和總額預(yù)付超支等都需要分擔(dān)發(fā)揮作用。

途徑一，籌資的分擔(dān)是基礎(chǔ)性分擔(dān)。用人單位和個(gè)人各按工資的一定比例共同繳納費(fèi)用，然后政府給予政策支持且在出現(xiàn)收不抵支時(shí)給予補(bǔ)貼。與職工醫(yī)保不同，居民醫(yī)保個(gè)人只繳少量費(fèi)用，主要依靠政府補(bǔ)貼。不同做法展示出不同的分擔(dān)力度。

途徑二，醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)是關(guān)鍵性分擔(dān)。集中表現(xiàn)在“三條線”的設(shè)立?；颊咦≡菏紫纫镀鸶毒€，其次按比例支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，封頂線以上和自費(fèi)項(xiàng)目完全個(gè)人分擔(dān)。一般來說，不同等級(jí)醫(yī)院起付線不同，等級(jí)越高起付線越高，個(gè)人分擔(dān)力度就越大。支付比例也是醫(yī)院等級(jí)越高報(bào)銷比例越低、個(gè)人分擔(dān)力度越大。由于職工、農(nóng)民和城居收入的差異，職工封頂線最高而新農(nóng)合最低，因此農(nóng)民的分擔(dān)力度最大。從費(fèi)用分擔(dān)的角度看，“三條線”既是基金與個(gè)人分擔(dān)的界線，也是個(gè)人分擔(dān)力度的標(biāo)尺。

途徑三，超額醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)是調(diào)節(jié)性分擔(dān)。實(shí)行統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算制之后，越來越多地區(qū)推行預(yù)算總控下的醫(yī)院總額預(yù)付方式。對(duì)醫(yī)院超預(yù)算總額部分怎么處理反映了統(tǒng)籌基金結(jié)余程度和醫(yī)院參與分擔(dān)的力度。有的地區(qū)實(shí)行結(jié)余歸醫(yī)院、超支不補(bǔ)的剛性做法，有的地區(qū)實(shí)行結(jié)余部分歸醫(yī)院、超支分情況給予部分補(bǔ)助的彈性做法。在彈性結(jié)算的做法中又有紛雜的具體不同分擔(dān)比例和結(jié)算方法。

1.3 分擔(dān)是一種基礎(chǔ)性關(guān)鍵性機(jī)制

分擔(dān)的重要性不僅體現(xiàn)在可以增加資金供給方面，而且體現(xiàn)在可以引導(dǎo)、影響、制約醫(yī)療服務(wù)行為以及控制費(fèi)用過快增長的機(jī)制方面。中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)會(huì)長王東進(jìn)早就明確指出，分擔(dān)是一種基礎(chǔ)機(jī)制和關(guān)鍵機(jī)制。此論精到深刻。筆者認(rèn)為，分擔(dān)是與利益掛鉤，利益原則或利己是經(jīng)濟(jì)學(xué)公理。利益機(jī)制比行政命令更有效。醫(yī)療服務(wù)的特殊性決定第三方付費(fèi)的必要性，但第三方付費(fèi)會(huì)淡化患者的醫(yī)療費(fèi)用意識(shí)，這對(duì)醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展很不利。因此，需要強(qiáng)化費(fèi)用意識(shí)，引入分擔(dān)機(jī)制。一方面可以減輕基金支付壓力，更重要的是可以強(qiáng)化費(fèi)用意識(shí)，避免和減少過度醫(yī)療、小病大養(yǎng)、輕病重治等現(xiàn)象發(fā)生，這種與利益掛鉤的制約作用比補(bǔ)幾個(gè)錢更重要。當(dāng)然，制約不能只針對(duì)參保個(gè)人，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的制約也不可或缺。

2 建立分擔(dān)機(jī)制是各國社保改革的共識(shí)

2.1 基本保險(xiǎn)也要分擔(dān)不能只靠政府

公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療之所以走到盡頭就是因?yàn)槿狈Ψ謸?dān)機(jī)制。事實(shí)殘酷證明，一股腦兒躺在政府和國企身上，必然導(dǎo)致政府和企業(yè)不堪重負(fù)。從世界范圍看，不少國家走過基本保險(xiǎn)政府獨(dú)挑重?fù)?dān)的彎路。對(duì)“搖藍(lán)到墳?zāi)埂钡母＠Ｕ夏Ｊ剑鐣?huì)保障設(shè)計(jì)者貝弗里奇提出：“社會(huì)保障必須通過國家和個(gè)人的共同努力才能獲得成功?！庇銮袪柛母锖筒既R爾主義的共同點(diǎn)在于，“社會(huì)保障并不僅僅是國家的責(zé)任，而是個(gè)人與國家共同的責(zé)任”。20世紀(jì)90年代中期以來，世界銀行一直倡導(dǎo)多支柱的保障框架模式，說的是養(yǎng)老，但理論意義極其深遠(yuǎn)。當(dāng)前歐債危機(jī)從反面教訓(xùn)了人們，基本保險(xiǎn)水平不能慷慨，基本保險(xiǎn)責(zé)任不能單一。希臘是很好的反面教員。其基本養(yǎng)老金替代率達(dá)80%，而企業(yè)年金很小，慷慨的基本養(yǎng)老金導(dǎo)致政府負(fù)債累累，幾度面臨破產(chǎn)。而荷蘭等國基本養(yǎng)老金替代率雖只有40%左右，但靠發(fā)達(dá)的補(bǔ)充年金使其達(dá)到了與希臘同等的保障水平。這就告訴人們，基本保險(xiǎn)應(yīng)該恪守?；荆颈ｋU(xiǎn)不能只靠政府。

2.2 支付制度改革旨在讓醫(yī)院成為責(zé)任體系一員

改革支付制度是各國醫(yī)保界的共同行動(dòng)。從分擔(dān)的角度看，按項(xiàng)目付費(fèi)的弊端是費(fèi)用增長的責(zé)任全部由基金承擔(dān)，作為醫(yī)療服務(wù)提供者不分擔(dān)任何責(zé)任。按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式能夠較好控制費(fèi)用增長，管理者年初就做到心中有數(shù)，提供多少服務(wù)會(huì)有多少費(fèi)用補(bǔ)償，并知道有些服務(wù)做過了頭是得不到任何補(bǔ)償?shù)?。這種支付方式改革說到底，是讓醫(yī)療服務(wù)提供者也參與承擔(dān)責(zé)任，使醫(yī)院成為醫(yī)保責(zé)任體系中的重要一員，使醫(yī)院從只提供服務(wù)的單一角色向既提供服務(wù)又承擔(dān)控費(fèi)責(zé)任的多重角色轉(zhuǎn)變，從不分擔(dān)責(zé)任向部分分擔(dān)責(zé)任轉(zhuǎn)變、從被動(dòng)分擔(dān)責(zé)任向主動(dòng)分擔(dān)責(zé)任轉(zhuǎn)變，并且內(nèi)生消化費(fèi)用過快增長的良性機(jī)制。

2.3 適度自付醫(yī)療費(fèi)是分擔(dān)的核心機(jī)制

從國際視角看，凡推行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家無一例外設(shè)計(jì)適度個(gè)人自付率，把適度自付率作為核心機(jī)制，一些發(fā)達(dá)國家依然保留20%上下自付率，原因就在于此。中國過高的個(gè)人自付率是醫(yī)保制度從無到有、待遇從低到高成長過程中的暫時(shí)現(xiàn)象，并不是制度建設(shè)的根本目標(biāo)。因此，提高基金報(bào)銷比例是當(dāng)下公共政策的指向，“十二五”時(shí)期居民醫(yī)保住院報(bào)銷比例要達(dá)到75%左右，是符合現(xiàn)實(shí)的正確決策。但決不要因此認(rèn)為報(bào)銷比例越高越好，個(gè)人自付率越低越好，甚至走向免費(fèi)醫(yī)療的極端。從制度可持續(xù)視角看，適度的個(gè)人自付率是極其重要的機(jī)制之一。我國有的地方或個(gè)別學(xué)者盲目推崇免費(fèi)醫(yī)療，不管出于什么理由都不是明智的做法，更無效法的必要。須知，一項(xiàng)制度能否可持續(xù)不能靜止地看今天，還要?jiǎng)討B(tài)地看明天。

3 樹立分擔(dān)意識(shí)，完善分擔(dān)機(jī)制的具體建議

3.1 理直氣壯地宣傳分擔(dān)意識(shí)

我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的歷史不長，推行居民醫(yī)保的時(shí)間更短，許多常識(shí)性的理念、意識(shí)、觀點(diǎn)需要廣泛宣傳和普及，這是實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不可節(jié)省的輿論基礎(chǔ)。由于全民醫(yī)保來勢兇猛，不少人缺乏思想準(zhǔn)備，認(rèn)識(shí)嚴(yán)重滯后，對(duì)政策的解讀出現(xiàn)了不少誤區(qū)，“報(bào)銷受益論”就是突出的一種論調(diào)。好像參保了就應(yīng)該得病，只有得了病，甚至得了大病，從而多報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)才劃算。這是只想分享不想分擔(dān)的狹隘觀念，是缺少分擔(dān)意識(shí)的典型表現(xiàn)。因此，應(yīng)當(dāng)理直氣壯、大張旗鼓地宣傳分擔(dān)意識(shí)，宣傳沒有分擔(dān)就沒有保險(xiǎn)，分擔(dān)是分享的前提，使參保人正確理解參保，正確對(duì)待參保。

3.2 取消封頂線，探索分擔(dān)新模式

我國現(xiàn)行的封頂線設(shè)計(jì)是把最后風(fēng)險(xiǎn)留給個(gè)人而非保險(xiǎn)方的模式。它的缺陷是：第一，封頂水平低。6倍年收入大體在15萬元上下。第二，封頂線以上部分缺乏解決方案。去年幾部委聯(lián)合推出的大病醫(yī)療保險(xiǎn)旨在解決這個(gè)問題，但從資金的來源到營利性經(jīng)辦以及補(bǔ)償力度等都存在許多不確定性。第三，啟動(dòng)大病保險(xiǎn)后，再報(bào)銷以上費(fèi)用依舊無著落，雖然金額有所下降、人數(shù)有所減少。所以存在上述問題，是因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)控制以保護(hù)基金為導(dǎo)向，建議實(shí)行以保護(hù)公民醫(yī)療權(quán)益為導(dǎo)向的風(fēng)控新模式，為參保人設(shè)計(jì)自付封頂線，規(guī)定超過個(gè)人自付最高額的，只要符合治病目錄要求的基本服務(wù)，不管花多少，全部由基金承擔(dān)。同時(shí)，鼓勵(lì)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于滿足基本保險(xiǎn)之外的醫(yī)療服務(wù)需求，為完善醫(yī)療保障體系分擔(dān)責(zé)任。

3.3 完善分擔(dān)機(jī)制的具體建議

醫(yī)保籌資要在各方承受力之內(nèi)統(tǒng)籌考慮均衡性與公平性?，F(xiàn)在企業(yè)普遍反映費(fèi)率過高，負(fù)擔(dān)太重，我國五險(xiǎn)總費(fèi)率在40%左右，遠(yuǎn)高于OECD國家水平。其中醫(yī)保平均費(fèi)率為7.5%十2%，有的地區(qū)高達(dá)12%。只有可承受才可持續(xù)。居民醫(yī)保要改變個(gè)人與財(cái)政的分擔(dān)比例，改變過度依重財(cái)政，在提高居民收入的前提下適當(dāng)增加個(gè)人繳費(fèi)，要實(shí)行與居民實(shí)際收入掛鉤的籌資方式，收入高多分擔(dān)，收入低少分擔(dān)，以真正發(fā)揮再分配功能。

醫(yī)療費(fèi)用支付要通過利益杠桿作用達(dá)到選擇醫(yī)療服務(wù)、分流病人、控制費(fèi)用的作用。制度平均自付率穩(wěn)定在20%左右為宜，嚴(yán)格控制實(shí)際自付率。由于我國三個(gè)目錄中有自費(fèi)或部分自費(fèi)服務(wù)，初衷是為了方便患者，讓有條件的患者在得到基本醫(yī)療的同時(shí)，通過自己付費(fèi)在用藥、檢查和使用醫(yī)療條件等方面有更多的選擇，但也給自付率的指標(biāo)價(jià)值打了折扣，良莠難辨。建議按基本與非基本劃分目錄，非基本的才完全自費(fèi)。擴(kuò)大不同醫(yī)院起付線與報(bào)銷比例差別，進(jìn)一步向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，將高費(fèi)用慢病、特病納入統(tǒng)籌，照顧慢病和老年康復(fù)性醫(yī)療，解決因病破產(chǎn)或不敢就醫(yī)的突出問題比搞免費(fèi)醫(yī)療更有實(shí)際意義。

醫(yī)療費(fèi)用超支要結(jié)合支付制度改革，通過加大醫(yī)院分擔(dān)力度、建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺控制醫(yī)療費(fèi)用增長機(jī)制解決。減少醫(yī)院從不合理增長中獲利的概率，建立不合理費(fèi)用增長越大醫(yī)院損失越大、唯在總額預(yù)付制的框架內(nèi)醫(yī)院獲利最多的結(jié)算分擔(dān)機(jī)制，決不給超支獲利甜頭。總之，要形成讓醫(yī)院承擔(dān)全部或大部分超支費(fèi)用的分擔(dān)責(zé)任。當(dāng)然，關(guān)鍵是總額預(yù)付的基數(shù)預(yù)測要科學(xué)合理、程序要透明公平。像上海市那樣由醫(yī)院選派代表，經(jīng)過充分討論協(xié)商平衡來決定。

[1](英)威廉姆·貝弗里奇.貝弗里奇報(bào)告[M].華迎放等譯.北京:中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,2004.

[2]趙春梅,陳麗霞,江生忠.保險(xiǎn)學(xué)原理[M].大連:東北財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社,1999.

[3]丁建定,楊鳳娟.英國社會(huì)保障制度的發(fā)展[M].北京:中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,2004.

Establishing a Consciousness of Sharing and Perfecting the Sharing Mechanism

Yangdong Chen (Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

Without expense-sharing there would be no insurance. It has already been a common view to establish a mechanism which can coincide with the tolerance of the government, the society and the individuals. To make medical insurance cover all the residents and obtain sustainable development, we must establish a consciousness of expanse-sharing and further perfect the sharing mechanism on financing, payment and fund-risk management.

medical insurance, sustainable development, sharing mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)3-32-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.3.8

2013-1-8

陳仰東，大連理工大學(xué)公共管理與法學(xué)院教授，清華大學(xué)公共管理學(xué)院特聘資深研究員，主要從事社會(huì)保障領(lǐng)域的研究。