陳 雷

從“同病異治”角度看中風(fēng)后抑郁的中醫(yī)藥干預(yù)淺析※

陳 雷

中風(fēng)后抑郁（PSD）在祖國醫(yī)學(xué)屬于“中風(fēng)”、“郁證”之合病，而目前西醫(yī)不論是治療腦卒中還是抑郁的藥物都存在多層次、分階段干預(yù)的特點。而中醫(yī)藥卻更多的在研究一個方劑干預(yù)全程，這或許和祖國醫(yī)學(xué)“同病異治”的原則相背離。筆者在開展中風(fēng)后抑郁研究時認(rèn)識到，在 PSD的不同發(fā)展階段，采用不同的中醫(yī)藥方式干預(yù)，可能更符合中醫(yī)“辨證論治”和“同病異治”的原則。

中風(fēng)后抑郁；同病異治；中醫(yī)藥干預(yù)

中風(fēng)后抑郁癥（Post stroke depression,PSD）是中風(fēng)后常見的并發(fā)癥，西醫(yī)的抗抑郁治療，皆因其存在的不同程度的副反應(yīng)以及患者對精神類藥物抗拒作用，使患者難以忍受而放棄。因此近年來大量的研究重點放在了用中醫(yī)藥方法干預(yù)治療中風(fēng)后抑郁，但目前大量的研究文獻更多的是希望通過一種方法，甚或一個方劑干預(yù)全程，而殊不知本病病程長，且影響因素眾多，更易造成療效的不佳。筆者在開展中風(fēng)后抑郁研究時發(fā)現(xiàn)，在整個疾病過程中用多種療法相結(jié)合，綜合干預(yù)，甚至在疾病不同階段與其它治療方法有機結(jié)合，提高治療效果，降低醫(yī)療費用，乃至形成一種“序貫治療”的方法，亦將是一趨勢。這更符合中醫(yī)“辨證論治”和“同病異治”的原則。

1 中風(fēng)后抑郁的發(fā)病特點

中風(fēng)后抑郁在祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為屬于“中風(fēng)”、“郁證”之合病。而且重點關(guān)注的是“郁證”，而對于郁證的治療多強調(diào)“理氣開郁”古已有之，如《景岳全書》有云：“初病而氣結(jié)者，宜順宜開”。因此對PSD的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多從“肝”、“氣”論治，但此類治療卻而忽視了“中風(fēng)”這一原發(fā)病之存在，故療效難以穩(wěn)定。由于本病存在明顯“因病致郁”的重要因素，故發(fā)病當(dāng)首先責(zé)之于中風(fēng)。

中風(fēng)諸多病理因素中不外于風(fēng)、火、痰、氣、瘀、虛六端，并且此六端會在一定條件下相互作用、相互影響而突然致病。從臨床上看，風(fēng)、火、痰、瘀為主要病因，氣血失常是腦病發(fā)病主要病機。正如《素問?八正神明論》曰：“血氣者，人之神，不可不謹(jǐn)養(yǎng)”。風(fēng)、火多出現(xiàn)在疾病的早期，經(jīng)過治療，早期的“風(fēng)、火”能較快消失；而“痰、瘀”則較為膠著，到恢復(fù)期則正虛表現(xiàn)明顯且與痰瘀相兼為患。因此非常符合中醫(yī)“同病異治”的特點。

同樣臨床不能偏廢于僅針對中風(fēng)的治療，中風(fēng)后患者出現(xiàn)一系列軀體癥狀，使其生存質(zhì)量明顯下降，又由于治療周期長，治療費用昂貴，導(dǎo)致患者情志不舒，肝氣郁結(jié)。正如《類證治裁》說：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞”。正虛為中風(fēng)后抑郁癥之病理基礎(chǔ)，氣郁、痰濁、瘀血為其主要病理變化，心神失常為其最終結(jié)果。這也非常符合中醫(yī)“同病異治”的特點。故筆者認(rèn)為，中風(fēng)后抑郁的干預(yù)方法，完全應(yīng)存在多層次、分階段的特點。

2 中風(fēng)后抑郁“同病異治”的可操作性

同病異治是指同一疾病，在其發(fā)生、發(fā)展、變化的過程中，因病位之深淺，病程之長短、病證之虛實、病性之寒熱、病情之兼夾不同，而治療方法也不同。中風(fēng)病的研究長期以來已經(jīng)逐漸形成了一種長期干預(yù)、分段治療、整體恢復(fù)的共識。因此在本病的急性期，根據(jù)中醫(yī)“急則治其標(biāo)、緩則治其本”的原則，干預(yù)重點應(yīng)定位于氣血的失常，而靶點在腦。而逐漸進入恢復(fù)期后，在補氣活血的同時不忘治病求本。因此在治療上歷代醫(yī)家提出了醒腦開竅、祛風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀、平肝潛陽及補益肝腎等治療方法，中醫(yī)理論體系的重點就是“辨證論治”，即同一種疾病在其發(fā)展的不同階段病理變化不同，治法也就不同，這就是“同病異治”的根本原則。故同樣在中風(fēng)后抑郁（PSD）早期當(dāng)首先關(guān)注于順氣活血，而久之則不忘補益肝腎。在此原則指導(dǎo)下，根據(jù)標(biāo)本的緩急、病程的長短，選用相應(yīng)的治法方藥。發(fā)病之初，以情緒抑郁為主癥者，當(dāng)急則治其標(biāo)，治擬疏肝理氣解郁，兼顧化痰祛瘀；抑郁遷延反復(fù)，時輕時重，且有明顯肢體活動功能障礙者，治以祛風(fēng)化痰通絡(luò)，兼以疏肝理氣解郁；至于肝腎本虛之治，當(dāng)貫穿治療的全過程，但應(yīng)根據(jù)本虛的輕重程度而酌情使用[1]。

3 中風(fēng)后抑郁的中醫(yī)藥干預(yù)策略

首先，在疾病的超急性期，醒腦開竅法可能為治療的首選方法，《醫(yī)宗金鑒》有云“中風(fēng)首當(dāng)開竅醒神”。既往的研究也發(fā)現(xiàn)，醒腦開竅法對局灶性腦缺血大鼠具有神經(jīng)保護作用，作用機制可能與拮抗興奮性氨基酸受體表達上調(diào)有關(guān)[2]。此時患者尚不會出現(xiàn)明顯的抑郁表現(xiàn)，但隨著疾病的發(fā)展，進入急性期，風(fēng)、火鴟張，痰、瘀初現(xiàn)，雖神志隨漸轉(zhuǎn)清，然因腦脈長期氣血運行不暢，氣血無法濡養(yǎng)、溫煦元神，使腦髓失養(yǎng)，神明失用，逐漸出現(xiàn)抑郁表現(xiàn)，此時也治當(dāng)祛風(fēng)通絡(luò)佐以活血化瘀、順氣解郁。病程再進，進入恢復(fù)期，風(fēng)、火漸去，痰、瘀交阻，患者由于對疾病恢復(fù)緩慢、生存質(zhì)量明顯下降的不滿而出現(xiàn)焦慮、抑郁的表現(xiàn)，此時治當(dāng)以益氣活血、祛痰化瘀佐以疏肝理氣為主，恢復(fù)期比較漫長，由于患者存在明顯的情緒問題，氣機不暢，因此在重用益氣藥同時萬不可阻滯氣機，以免適得其反。再到恢復(fù)后期則正虛表現(xiàn)明顯且與瘀血相兼為患，肝腎、氣血不足尤為明顯，或?qū)嵒蛱摰慕?jīng)絡(luò)病變多出現(xiàn)在此階段，且本病多發(fā)于中老年，素體肝腎虧虛，因此在活血通絡(luò)基礎(chǔ)上，更多的加用補益肝腎、平肝潛陽等方法。

4 中風(fēng)后抑郁的綜合治療

中風(fēng)后抑郁的治療是一個漫長的過程，對于中風(fēng)的治療，也越來越提倡盡早的進入康復(fù)治療，包括西醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練、中醫(yī)的針灸、推拿和相關(guān)的適宜技術(shù)，在此不一一贅述，而本課題更多的表述心理干預(yù)，在本病治療過程中心理干預(yù)同樣需要“同病異治”。

心理干預(yù)作為一種有效的心理治療方法已在國外廣為應(yīng)用，并取得了很好的效果。不論是認(rèn)知行為治療、精神分析治療還是森田療法，都是一個循序漸進的過程，也就是在疾病的不同階段，采用一套可行的方法漸次治療，這也符合“同病異治”的精神。而中醫(yī)心理治療也是中醫(yī)的主要特色治療之一，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有許多心理治療方面的記載，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》五運行大論篇第六十七指出：“怒傷肝，……悲勝怒；喜傷心，……恐勝喜；思傷脾，……怒勝思；憂傷肺，……喜勝憂；恐傷腎，……思勝恐?！边@是最早的情志相勝的方法，后來的歷代醫(yī)家根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中的原則創(chuàng)立了“情志相勝、移情易性、模仿法”等諸多心理治療技術(shù)。本課題對中風(fēng)后抑郁患者進行心理干預(yù)，同樣要分不同階段，在急性期更多是使用“祝由法”，而在恢復(fù)期、甚或是后遺癥期更多是運用情志相勝、移情易性法。心理治療強調(diào)個體差異，而中醫(yī)講究的辨證論治，就是強調(diào)個體差異性，不同的患者其人格因素、社會支持度、認(rèn)知情況、生存條件等不同，根據(jù)中醫(yī)三因制宜的思想，在不同階段再建立不同的家庭作業(yè)和中藥干預(yù)，達到治療的目的。

5 小結(jié)

中風(fēng)后抑郁的“同病異治”不是標(biāo)新立異，而是為了突出證的籠統(tǒng)性和層次性的辨證統(tǒng)一，強調(diào)對于PSD診病辨證過程中，即使大證相同，還應(yīng)注意其中細證的辨識，不能停留于“同病同治”的基本層面，應(yīng)提升到證候的細化分型，發(fā)展到“同病異治”的新階段。中風(fēng)對于患者來說首先是一個重大的生活事件，且?guī)砹松?、工作各方面的問題，從而導(dǎo)致了患者精神方面的障礙，而神經(jīng)功能的恢復(fù)是其建立信心、改善情緒最有效的方法，故治療還當(dāng)順應(yīng)不同階段，采用不同方法，從其建立軀體功能為先，同時改善情緒，這樣才能事半功倍。

[1] 過偉峰.中醫(yī)藥防治中風(fēng)后抑郁癥的思路與方法[J].江蘇中醫(yī)藥,2008,40(2)：6-8.

[2] Shen SY,Cai DF,Chen WH,et al.The effect of Xingnaojing on hippocampal N-methyl-D-aspartic acid receptor of focal cere-bral ischemia in rats[J].CJIM,2003,9(1)：49-52.

R277.2

A

1673-5846(2013)09-0034-02

上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200031

益氣活血治療中風(fēng)后抑郁及其七情背景分析，課題編號：ZYSNXD011-RC-XLXX-20110043

陳雷，男，40歲，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)心理方向。Tel：13601621602。