趙德軍，張曉燕，徐則蘭

(富陽市人民醫(yī)院，浙江 富陽 311400)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

2型糖尿病合并侵襲性肺曲霉菌病10例臨床分析

趙德軍，張曉燕，徐則蘭

(富陽市人民醫(yī)院，浙江 富陽 311400)

目的：探討2型糖尿病合并侵襲性肺曲霉菌病(IPA)的臨床特點，提高臨床醫(yī)師對該病的診治水平。方法回顧性分析2007年12月至2012年11月浙江省富陽市人民醫(yī)院收治的10例2型糖尿病合并侵襲性肺曲霉菌病患者的臨床資料。結(jié)果10例侵襲性肺曲霉病患者均有2型糖尿病病史，確診3例，臨床診斷7例，臨床表現(xiàn)以咳嗽咳痰為主，肺CT表現(xiàn)結(jié)節(jié)影伴暈輪征或新月征為主，予以抗真菌治療后，6例有效，1例自動出院，3例死亡。結(jié)論2型糖尿病是發(fā)生侵襲性肺曲霉菌病的危險因素，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，結(jié)合相關(guān)糖尿病病史及影像學(xué)檢查，有助于早期診斷和治療，改善預(yù)后。

糖尿?。磺忠u性肺曲霉菌病

Abstract： [Objective] To analyze the clinical characteristics in Type 2 diabetes combined with invasive pulmonary aspergillosis (IPA) to raise the ability of clinical doctors on diagnosis and treatment of the disease. [Method] Clinical data of 10 cases with type 2 diabetes and invasive pulmonary aspergillosis enrolled in Zhejiang fuyang people's hospital from Dec 2007 to Nov 2012 were retrospective analyzed. [Result] The 10 IPA patients including 3 “proven” and 7 “probable” cases, with the history of type 2 diabetes, had cough and expectoration, and the CT manifestations showed pulmonary nodules with halo sign or crescent sign. They were treated with antifungal. Antifungal was effective in 6 cases. 1 Patient was being discharged from the hospital and 3 cases died. [Conclusion] Type 2 diabetes is a risk factor for invasive pulmonary aspergillosis. Antifungal treatment for patient who is lack of clinical manifestations, combining with related diabetes history and imageological examination, is helpful to early diagnosis and treatment and can improve the prognosis.

Keywords: diabetes; invasive pulmonary aspergillosis

侵襲性肺曲霉菌病(Invasive Pulmonary Aspergillosis，IPA)是由曲霉菌侵入肺組織所引起的深部真菌感染性疾病，常發(fā)生在有嚴重基礎(chǔ)疾病的患者，如糖尿病、HIV、惡性腫瘤、血液病、慢性阻塞性肺疾病等。單純2型糖尿病合并侵襲性肺曲霉菌病在國內(nèi)外相關(guān)文獻報道很少，臨床醫(yī)師對該病缺乏認識。本研究對浙江省富陽市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科5年來診斷的10例2型糖尿病合并IPA 患者進行臨床分析，總結(jié)分析臨床資料特點以提高臨床醫(yī)師對2型糖尿病合并IPA 的認識。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2007年12月至2012年11月我院呼吸內(nèi)科收治的10例2型糖尿病合并侵襲性肺曲霉菌病患者的臨床資料。其中男性4例，女性6例，平均年齡67歲。10例患者無其他伴發(fā)疾病發(fā)現(xiàn)。

1.2 診斷標準

糖尿病的診斷標準按WHO1999年制定標準，即空腹血糖≥7.0 mmol/L，或餐后2h血糖≥11.1mmol/L。侵襲性肺曲霉菌病診斷標準根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組及中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會制定的肺真菌病診斷和治療專家共識[1]。確診病例： 符合宿主發(fā)病危險因素≥1項、具有侵襲性肺真菌病的臨床特征并具有肺組織病理學(xué)和( 或) 一項微生物學(xué)證據(jù)。臨床診斷： 同時符合宿主發(fā)病危險因素≥1項、侵襲性肺真菌病的1項主要臨床特征或2項次要臨床特征以及1項微生物學(xué)檢查依據(jù)。擬診： 同時符合宿主發(fā)病危險因素≥l項、侵襲性肺真菌病的1項主要臨床特征或2項次要臨床特征。

1.3 療效判定

有效為臨床癥狀消失或減輕，影像學(xué)明顯改善，病原學(xué)檢查陰性；無效為相關(guān)癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)無改善或加重，包括死亡，可持續(xù)分離出病原菌。

2 結(jié)果

2.1 宿主因素

本組10例患者均為2型糖尿病病例。10例患者均否認既往有免疫系統(tǒng)缺陷性疾病、血液病、腫瘤及慢性呼吸系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病史。

2.2 臨床表現(xiàn)

10例患者均有咳嗽咳痰癥狀，白色粘痰6例，痰為拉絲狀的4例；3例患者出現(xiàn)呼吸困難；8例出現(xiàn)發(fā)熱；2例出現(xiàn)胸痛；咯血3例。8例患者兩肺可聞及干濕性羅音。

2.3 實驗室檢查

外周血白細胞和(或)中性粒細胞計數(shù)增多的患者有8例。C反應(yīng)蛋白增高的有9例，10例患者血沉均升高。8例患者糖化血紅蛋白>7%。

2.4 影像學(xué)表現(xiàn)

胸部CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或團塊影伴暈輪征3例，空腔陰影或新月征5例，兩肺彌漫性間質(zhì)性病變1例；合并胸腔積液1例。上肺為主7例，下肺為主3例，5例病灶靠近胸膜。

2.5 病原學(xué)檢測

本組病例有8例痰培養(yǎng)或痰涂片檢出曲霉菌，2例肺泡灌洗液中培養(yǎng)出曲霉菌。確診IPA 3例：2例經(jīng)氣管鏡活檢及1例經(jīng)肺穿刺活檢形態(tài)學(xué)及特殊染色結(jié)果符合曲霉菌感染。

2.6 療效觀察

對10例患者均進行了抗曲霉菌治療，6例首選伏立康唑(威凡)針劑靜脈滴注3～14天( 平均療程7天) ，其中4例治療后顯效出院，1例治療無效死亡，1例病情加重自動出院。4例治療有效患者出院后予以伏立康唑片劑口服4～12周不等，經(jīng)隨訪4例患者臨床癥狀及影像學(xué)均明顯改善。另4例首選伊曲康唑注射液治療5～14天( 平均療程9.5天) ，其中2例治療后顯效出院，2例治療無效死亡，2例患者出院后予以伊曲康唑口服液口服8周，經(jīng)隨訪1例臨床癥狀及影像學(xué)均明顯改善，另1例右上肺形成曲菌球。

3 討論

曲霉菌以腐物寄生的形式廣泛存在自然環(huán)境中，為條件致病菌，在機體免疫力低下時致病。肺曲霉菌病臨床少見，通常將其分為曲霉菌球、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病和IPA3種類型。IPA是曲霉菌病中一種嚴重的臨床類型，死亡率高達50%～90%[2]，該病是由曲霉菌侵入肺組織所引起的深部真菌感染性疾病。以往報道的IPA易繼發(fā)于免疫缺陷性疾病、長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或COPD等慢性基礎(chǔ)疾病，單純糖尿病繼發(fā)IPA相關(guān)文獻報道少見。本組研究10例患者除2型糖尿病外無其他慢性基礎(chǔ)疾病，應(yīng)考慮糖尿病造成免疫力下降而繼發(fā)IPA,故糖尿病也應(yīng)作為IPA的危險因素引起臨床醫(yī)師的重視。

2型糖尿病并發(fā)侵襲性肺曲霉菌與患者免疫功能低下及高血糖有關(guān)。2型糖尿病患者CD4、CD4/CD8、B淋巴細胞、NK細胞水平均顯著性減低，IgA、IgM、C3水平顯著升高，說明機體內(nèi)細胞免疫和體液免疫功能均已減低[3]。高血糖狀態(tài)下，血液滲透壓增高，抑制了中性粒細胞的吞噬功能，使機體對感染的抵抗力降低；高糖環(huán)境促進了真菌的生長繁殖，清除功能的降低和有利的生長環(huán)境，使糖尿病患者易繼發(fā)真菌感染[4]。

2型糖尿病合并IPA患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性。本組病例主要表現(xiàn)為咳嗽咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、咯血、胸痛、肺部出現(xiàn)干濕性羅音等，但這些癥狀體征對IPA診斷無特殊提示作用。對高?；颊叱霈F(xiàn)以上臨床表現(xiàn)經(jīng)強有力的抗生素及化痰平喘等處理后效果不佳或較前加重時，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮是否存在肺部真菌感染(包括IPA)。

IPA肺部CT特異表現(xiàn)為感染早期可見胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)影，病灶周圍出現(xiàn)暈輪征，發(fā)病10～15天后，肺實變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征。出現(xiàn)以上影像學(xué)表現(xiàn)對IPA的診斷有強烈提示作用。本組病例中有3例出現(xiàn)暈輪征，5例出現(xiàn)空腔陰影或新月征，臨床上出現(xiàn)類似影像學(xué)改變，要高度警惕IPA。痰曲霉菌陽性對高?；颊呔哂幸欢ǖ脑\斷價值，本組病例有8例痰液中分離到曲霉菌，2例肺泡灌洗液中分離到曲霉菌，對診斷有較強的提示作用。采用支氣管肺泡灌洗液涂片，支氣管鏡下取活檢或?qū)χ車越櫺圆∽冏鞔┐袒顧z均有助于發(fā)現(xiàn)病原體，支氣管鏡是確診本病的最佳方法?？乖瓩z測(包括G試驗和GM試驗)可先于臨床癥狀及放射學(xué)表現(xiàn)出現(xiàn)陽性，檢測循環(huán)血中半乳甘露聚糖(GM試驗)是目前早期診斷IPA 的一種可靠的方法，徐金富等[5]報道GM試驗特異度較高，以2次GM試驗陽性為標準的特異性達到91%，但GM試驗的敏感度相對較低( 僅72%)，其診斷價值還有待進一步證實?？傊壳叭匀粵]有一個公認的檢測方法來早期診斷IPA。

目前IPA治療藥物主要包括三唑類如伊曲康唑、伏立康唑，多烯類和棘白菌素類，治療應(yīng)根據(jù)臨床病情輕重、相關(guān)器官功能對藥物的耐受程度等綜合衡量，極重度患者可考慮聯(lián)合應(yīng)用，療程視治療反應(yīng)而定，影像學(xué)達到肺部病灶大部分吸收、空洞閉合。本組病例使用了伊曲康唑和伏立康唑進行治療，伏立康唑有效率66.6%，伊曲康唑組有效率50%，10例患者總有效率為60%。有相關(guān)報道伏立康唑?qū)η咕懈鼜姷目咕钚?，效果?yōu)于兩性霉素B 和伊曲康唑，與本組治療病例結(jié)果相符。目前伏立康唑已成為治療IPA的一線用藥。

綜上所述，糖尿病合并IPA患者預(yù)后差，死亡率高。糖尿病作為IPA的危險因素應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視，結(jié)合糖尿病病史、影像學(xué)特征及相關(guān)痰檢結(jié)果等有助于早期做出IPA的臨床診斷或擬診，并盡早予以抗真菌治療。早期積極抗真菌治療、有效控制血糖及其它合并癥有助于改善IPA患者的預(yù)后。

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會． 肺真菌病診斷和治療專家共識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(7) : 821-834.

[2]Patterson TF, Kir kpatr ick WR,White M,et al. Invasiv easperg illo sis: Disease spectrum, treatment practices,and outcome[ J]. Medicine, 2000, 79(4) : 250- 260.

[3]毛達勇，周有利，朱名安，等．2型糖尿病伴感染患者細胞免疫和體液免疫的研究[J]．鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，22(5)：275-277.

[4]周陽，李青，高陽．糖尿病與侵襲性真菌感染的研究進展[J]．臨床肺科雜志，2008，13(7)：876-877.

[5]徐金富，李惠萍，瞿介明． 兩種抗原聯(lián)合檢測對診斷侵襲性肺曲霉病的診斷價值[J]． 中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32( 6) : 709-710.

Theclinicalanalysisof10casesoftype2diabetesmellituscombinedwithinvasivepulmonaryaspergillosis

ZHAODejun，ZHANGXiaoyan，XUZelan

(The People's Hospital of Fuyang,Zhejiang 311400,China)

R587.1

B

1672-0024(2013)05-0054-03

趙德軍(1979-)，男，浙江富陽人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：呼吸科