王小麗，李 娟，費素定，夏燕萍，徐飛西

(1.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院，浙江 寧波 315100；2.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江 寧波 315014)

·臨床護理·

集束化護理對慢性阻塞性肺疾病有創(chuàng)通氣患者治療效果的影響

王小麗1，李 娟2，費素定1，夏燕萍2，徐飛西2

(1.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院，浙江 寧波 315100；2.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江 寧波 315014)

目的：探討集束化護理干預在有創(chuàng)通氣模式下慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者中的應用。方法選擇2011年10月至2013年2月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院ICU進行治療的30例COPD合并呼吸衰竭患者行有創(chuàng)通氣的患者為實驗組，并進行集束化護理干預，選擇2010年6月至2011年9月30例同樣疾病行有創(chuàng)通氣患者為對照組，采用傳統(tǒng)護理措施，觀察并對比臨床效果。結(jié)果集束化護理干預對COPD患者撤機的效果明顯，使用有創(chuàng)呼吸機的時間明顯縮短(P<0.05)。結(jié)論對使用有創(chuàng)通氣的COPD患者采取集束化護理干預能夠提高撤機的成功率，縮短有創(chuàng)呼吸機的使用時間。

集束化護理； 慢性阻塞性肺疾??；有創(chuàng)通氣

Abstract: [Objective] To probe into the application of cluster nursing interventions in invasive ventilation of COPD patients. [Method] 32 cases with mechanical ventilation were selected into an observation group from January 2012 to February 2013 and another 28 patients were enrolled in control group from June 2010 to December 2011. Cluster nursing intervention was carried out in the observation group, but control group cases received routine care. The effect was evaluated when patients transferred out from ICU. [Result] There was obvious weaning effect in COPD patients with cluster nursing. The time of living in ICU were lass than that of the control group during mechanical ventilation (P<0.05). [Conclusion] Cluster nursing interventions used for sequential mechanical ventilation patients with COPD can improve the success rate of weaning and shorten the time of use of the invasive ventilator.

Keywords: cluster nursing；chronic obstructive pulmonary disease；invasive ventilation

集束化護理是近年來重癥監(jiān)護病房的新名詞，意思是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施來處理某種難治的臨床疾患，它們的共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者結(jié)局[1-2]。近年來有創(chuàng)通氣在慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)患者中的使用越來越普遍。本研究從2010年6月至2013年2月，在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院ICU，對COPD合并呼吸衰竭患者在有創(chuàng)通氣模式下實施了集束化護理干預并進行了對照研究，總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

2010年6月至2013年2月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院ICU收治慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭患者60例，以上患者診斷均符合慢性阻塞性肺病診斷標準并排除合并其他疾患，均采用有創(chuàng)—無創(chuàng)序貫式機械通氣治療。2012年1月至2013年2月32例患者為觀察組，男22例，女10例，年齡56～74歲，平均(64.8±6.3)歲；2010年6月至2011年12月28例患者為對照組，其中男18例，女10例，年齡54～76歲，平均(65.3±7.8)歲；2組患者在性別、年齡、疾病種類、肺部感染情況、急性生理和慢性健康狀況評分等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

對照組采用傳統(tǒng)護理方法：如保障呼吸機工作正常，及時吸痰，記錄呼吸機工作參數(shù)及生命體征等；根據(jù)患者需要實施護理措施，未進行集束化護理管理。觀察組集束化護理的實施除一般常規(guī)護理之外，按照制定的干預方案從患者、呼吸機、醫(yī)護人員等方面采用集束化護理，具體措施如下：

2.1 準備階段

查閱近年來有關(guān)集束化護理的相關(guān)文獻[1-9]，在實施集束化護理措施之前制訂護理方案；按照呼吸治療師的要求加強護士機械通氣理論和知識的培訓，集中學習集束化護理理念及具體操作方法，并發(fā)放相關(guān)資料供護士工作中參考，在培訓一個月后進行考核，考核合格后承擔COPD機械通氣患者的集束化護理工作，未通過考核的護士從事其他患者的護理工作和輔助工作。

2.2 實施階段

2.2.1 手衛(wèi)生的嚴格管理 手部清潔是預防呼吸機相關(guān)性肺炎很有效的措施，但是醫(yī)護人員對手部清潔的依從性非常低。本研究在護理過程中要求醫(yī)護人員接觸不同患者和可能導致傳染的物品(如血液、體液等)，以及去除手套后，均應按照七部洗手法洗手，嚴格無菌操作，如不及洗手時使用快速消毒液搓手。

2.2.2 氣道管理 在病情容許的情況下加強患者翻身拍背、幫助患者床上活動，被動鍛煉；加強口腔護理，3次/天。在護理過程中根據(jù)氣道阻力、SPO2、肺部聽診情況等來判斷患者是否需要吸痰，減少氣道粘膜損傷及感染的機會；使用密閉式吸痰管吸痰，嚴格無菌操作。采用氣囊測壓表精確測量氣囊壓力，維持在20～30cmH2O。每周更換一次管道，將集水瓶放置在環(huán)路最低部，并及時傾倒呼吸機管道中的冷凝水，尤其在離斷管道、變換患者體位時勿使冷凝水倒流，減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生幾率。

2.2.3 營養(yǎng)干預 對于昏迷或不具備吞咽功能的患者給予管飼，身體極度虛弱的患者輔以深靜脈營養(yǎng)。鼻飼患者采取半臥位抬高床頭30～45度，鼻飼速度由慢到快，鼻飼后30min內(nèi)保持半臥位，減少誤吸；同時，注意觀察鼻胃管引流出的胃酸的量和形狀，合理用藥預防消化性潰瘍的發(fā)生。

2.2.4 每日喚醒計劃 當患者病情穩(wěn)定且符合拔管條件時，應盡快停機拔管更換鼻面罩機械通氣治療以縮短有創(chuàng)通氣時間，減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生和呼吸機依賴的發(fā)生率[3]。我們采用自主呼吸試驗進行脫機篩查，以便重新評估病情，評價患者脫機指數(shù)。執(zhí)行喚醒期間，加強了護理人員觀察與評估病情的準確性和責任心，防止出現(xiàn)人機對抗、躁動甚至意外拔管等。

2.2.5 呼吸功能鍛煉 教會患者正確的呼吸方法，讓患者進行深而慢的呼吸和縮唇呼吸，鼓勵患者咳痰，并選擇合適的面罩與面部緊貼不漏氣進行無創(chuàng)通氣，以免拔除導管后因窒息而危及生命[4-5]。根據(jù)病情指導患者呼吸并鼓勵患者舉起雙臂做前、后、上、下活動，患者無力時可協(xié)助其做被動運動，開始每次訓練5min，隨耐力增加活動次數(shù)和時間。

2.2.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

對COPD合并呼吸衰竭患者使用序貫式機械通氣進行臨床治療并對患者采用集束化護理干預的效果明顯，32例患者中31例順利撤機，有1例因感染致病情加重，再次機械通氣。對照組28例中26例撤機，3例發(fā)生感染，感染患者有1例呼吸機依賴，1例死亡。2組對照結(jié)果見表1。

表1 2組患者應用呼吸機的情況及時間對比(n)

4 討論

集束化護理是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，要求對患者持續(xù)實施護理措施，而不是間斷執(zhí)行或選擇性執(zhí)行[6]。盛茜等人[7-9]研究，應用集束化護理并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，本研究結(jié)果與此相符。集束化護理干預與傳統(tǒng)的被動預防措施比較，更具有全面系統(tǒng)性、針對性和目的性[8]。例如，傳統(tǒng)的護理方法對插管患者更注重于氣道分泌物的吸引，保持管道的通暢，往往忽略了由于不恰當?shù)呐P位、鼻飼飲食、氣道濕化等因素導致的肺部并發(fā)癥。本研究從循證護理的角度針對有助于成功撤機的一系列因素制定相應的集束化護理方法，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，如醫(yī)務人員的管理、患者的氣道管理和營養(yǎng)干預、呼吸機管道的管理、撤機時機的把握、患者呼吸功能的鍛煉等。這些措施能夠有效預防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生[9]。集束化護理要求每個護士都有豐富的知識能夠第一時間觀察患者病情的變化和機體生理、心理上的需要，實施精心的護理；我們在實施項目之前，對集束化護理理論及其元素捆綁式實施的意義予以講解，強化了護理人員在COPD疾病方面的理論知識和?？谱o理技能的培訓，并且保證措施的及時到位和準確有效，實現(xiàn)了COPD患者有創(chuàng)通氣下集束化護理的循證性和連續(xù)性，減少了有創(chuàng)呼吸機使用的時間并且提高了撤機的成功率。

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TheeffectofclusternursingintreatingCOPDpatientswithinvasiveventilation

WANGXiaoli1,LIJuan2,FEISuding1,XIAYanping2,XUFeixi2

(1. Ningbo College of Health Sciences, Zhejiang 315100,China; 2. Ningbo Medical Treatment Center Li Huili Hospital, Zhejiang 315014,China)

R473.5

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1672-0024(2013)05-0034-03