薛 原 陳永法

比較效果研究對(duì)我國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的指導(dǎo)分析

薛 原 陳永法

查閱國(guó)外2009～2012年期間比較效果研究（CER）的相關(guān)文獻(xiàn)、網(wǎng)站資料，本文將CER與傳統(tǒng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法進(jìn)行比較，學(xué)習(xí)它在國(guó)外的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，討論將該理念引入我國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域的可行性與前景。

比較效果研究；應(yīng)用前景

比較效果研究（Comparative effectiveness research, CER），即通過(guò)比較不同的預(yù)防、診斷、治療、監(jiān)測(cè)臨床情況和改進(jìn)疾病保健提供的方式，創(chuàng)造或綜合信息以幫助患者、臨床醫(yī)師、衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買者和衛(wèi)生決策者做出更優(yōu)決策[1-2]。該研究更深層次的目標(biāo)是在堅(jiān)持最基本比較要素的基礎(chǔ)上，以個(gè)體研究為出發(fā)點(diǎn)，通過(guò)總體層面分析實(shí)現(xiàn)群體化推廣，最終使得個(gè)人和全社會(huì)的衛(wèi)生保健水平都得到顯著改善[3]。雖然CER是在2009年美國(guó)奧巴馬政府的新醫(yī)改方案中首次出現(xiàn)，但其思想根源可追溯到18世紀(jì)中期由蘇格蘭愛(ài)丁堡醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生所踐行的“算術(shù)醫(yī)學(xué)（Arithmetical medicine）”[4]，其后它便以數(shù)值效果對(duì)比、結(jié)果管理等形式發(fā)展演變至今。

2009年《經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇和再投資法案》（American Recovery and Reinvestment Act,ARRA）通過(guò)以后，政府給CER項(xiàng)目研究撥款11億美元[5]，醫(yī)藥學(xué)研究的相關(guān)領(lǐng)域中掀起了一股研究熱潮。其中，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（The National Institutes of Health,NIH）獲得4億美元份額，主要致力于解決臨床直接相關(guān)問(wèn)題[6]；美國(guó)衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)（The Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）分得3億美元份額，主要用于CER項(xiàng)目主題確定、指導(dǎo)下級(jí)循證實(shí)踐中心工作、招聘公民參與研究等政府層面任務(wù)[7-8]；美國(guó)衛(wèi)生與人類服務(wù)部秘書(shū)辦公室（Office of Secretary-the Department of Health and Human Services,OS-DHHS）獲得余下的4億美元，用于加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)以支持CER項(xiàng)目研究[9]，如建設(shè)數(shù)據(jù)庫(kù)、傳播研究結(jié)果以及跟蹤國(guó)家投資等等。

1 CER與傳統(tǒng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法的比較

從查閱到的文獻(xiàn)[1-19]來(lái)看，目前CER項(xiàng)目研究主要利用二手?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行觀察性研究。Bryan R. Luce等人經(jīng)過(guò)研究[10]提倡將CER的研究思想融入到隨機(jī)臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)原則中，但目前未能檢索到具體的實(shí)施操作案例。在研究技術(shù)和數(shù)據(jù)上獲得，CER與傳統(tǒng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本-效果分析（或成本-效用分析）基本相似。下面就從CER相對(duì)傳統(tǒng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法比較獨(dú)特的幾個(gè)方面進(jìn)行對(duì)比分析。

1.1 CER不絕對(duì)參考成本CER不完全等同于傳統(tǒng)的成本-效果分析，因?yàn)閭鹘y(tǒng)的成本-效果分析方法所得到的結(jié)果主要表示各方案投入單位成本所取得的健康效果大小，而目前通過(guò)CER方法比較替代干預(yù)措施時(shí)，最終評(píng)價(jià)指標(biāo)會(huì)結(jié)合臨床效果和成本效果兩者。依據(jù)ARRA、IOM發(fā)布的關(guān)于國(guó)家級(jí)CER優(yōu)先項(xiàng)目的報(bào)告中[11]，對(duì)項(xiàng)目評(píng)估方法進(jìn)行了說(shuō)明。對(duì)于列出的100個(gè)CER優(yōu)先研究主題，IOM要求個(gè)別主題的報(bào)告中，既要比較不同干預(yù)措施的臨床效果，又要提供成本效果數(shù)據(jù)，而絕大多數(shù)主題的調(diào)查報(bào)告只需要比較不同干預(yù)措施的臨床效果。

根據(jù)目前已發(fā)表的研究來(lái)看，尚不清楚IOM為何如此區(qū)別要求。但是，美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(American Medical Association,AMA)在對(duì)其成員的報(bào)告[12]中提到，支持IOM對(duì)CER的規(guī)定，因?yàn)檫@樣比較符合AMA的總體目標(biāo)：確保“臨床因素主導(dǎo)CER分析”和“對(duì)于安全性和臨床效果的考慮優(yōu)先于成本效果?！边@樣看來(lái)，其實(shí)應(yīng)用CER可以緩沖對(duì)成本的盲目控制。

1.2 CER適用范圍藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)比較常用的評(píng)價(jià)方法成本-效果分析，通常只是簡(jiǎn)單比較幾種醫(yī)療干預(yù)措施之間的區(qū)別，這些通過(guò)CER也可以做到。而在許多情況下，患者個(gè)人的健康相關(guān)行為也會(huì)影響自身疾病情況以及醫(yī)療需求。有研究[13]表明，在美國(guó)，過(guò)早死亡人群中有多達(dá)40%是死于自己的不健康行為。而通過(guò)進(jìn)行行為干預(yù)可以改善患者的健康水平。類似于傳統(tǒng)的成本效用分析，CER還可以評(píng)估具體治療措施與行為干預(yù)的對(duì)比效果，以尋找疾病治療的最優(yōu)方案。Knowler W.C.等人[14]已開(kāi)展了一項(xiàng)CER項(xiàng)目研究，采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了在糖尿病預(yù)防中生活方式干預(yù)與醫(yī)學(xué)治療的效果差異，并通過(guò)平均2.8年的隨訪，得出結(jié)果：生活方式干預(yù)療法比二甲雙胍療法能更有效地降低患者的血漿葡萄糖水平。該項(xiàng)研究證明，CER可以將健康行為的干預(yù)措施與具體的治療方案進(jìn)行比較，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

另外，CER還適用于研究衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)的行為（The behavior of the health care delivery system）對(duì)健康結(jié)果的影響。IOM在2009年發(fā)布了一項(xiàng)關(guān)于住院醫(yī)師值班時(shí)間與患者安全關(guān)系的報(bào)告[15]。通過(guò)CER方法進(jìn)行研究，結(jié)果顯示電子醫(yī)療記錄使用規(guī)程、衛(wèi)生保健提供者的人員安排和工作強(qiáng)度等都對(duì)患者安全結(jié)果產(chǎn)生巨大影響。可見(jiàn)，衛(wèi)生保健供給行為也會(huì)顯著影響治療結(jié)果，但目前這些方面并沒(méi)有得到與醫(yī)學(xué)治療措施同等的關(guān)注。通過(guò)開(kāi)展CER研究，可以全面考察這些影響健康結(jié)果的因素，廣泛收集患者的健康狀況資料，以便做出最科學(xué)的決策。

1.3 CER強(qiáng)調(diào)以患者為中心進(jìn)行結(jié)果研究傳統(tǒng)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)通常只是在具有普遍特征的人群中比較治療方案的成本效果優(yōu)劣，但實(shí)踐中臨床醫(yī)生和患者所需要的指導(dǎo)信息并不僅是這些，他們更需要知道某一干預(yù)措施對(duì)于特定類型患者是否有效、哪種亞組類型患者能從該干預(yù)措施中獲得最佳效益等等。這些問(wèn)題可以通過(guò)CER項(xiàng)目研究解決，因此CER又被稱為“以患者為中心的結(jié)果研究”（Patient-Centered Outcomes Research）。CER研究設(shè)計(jì)中會(huì)經(jīng)常包括一些以往被排除在隨機(jī)臨床試驗(yàn)外的患者人群（例如，同時(shí)患有多種慢性疾病的患者），以及試驗(yàn)反應(yīng)不同于“平均水平”的亞組患者（例如：老年人群、少數(shù)民族或者具有特定基因特征人群）[16]。由此可見(jiàn)，CER項(xiàng)目涉及人群更廣，研究設(shè)計(jì)更貼近于醫(yī)療實(shí)際情況，所以其研究結(jié)果也就更能幫助臨床醫(yī)生對(duì)各亞組患者進(jìn)行“個(gè)性化”治療。

現(xiàn)有成本效用分析、成本效益分析雖然也能做出類似研究，但在最終結(jié)果分析上，沒(méi)有CER全面。CER研究結(jié)果并非簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)不同的干預(yù)措施孰優(yōu)孰劣，而是根據(jù)干預(yù)措施本身特點(diǎn)以及不同患者人群的特征進(jìn)行區(qū)別分析，針對(duì)不同亞組進(jìn)行多元化方案推薦，即對(duì)同一病癥的不同亞組可能推薦了幾種有很大不同的治療方案。

通過(guò)以上幾點(diǎn)比較得出，CER本質(zhì)上與傳統(tǒng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法沒(méi)有很大差別，它是結(jié)合了現(xiàn)有幾種傳統(tǒng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法優(yōu)勢(shì)的一個(gè)新的綜合性方法，它能夠更為廣范地評(píng)價(jià)改變患者健康結(jié)果的各項(xiàng)影響因素。CER是新時(shí)期藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物，更貼合時(shí)代發(fā)展需求，也更能體現(xiàn)現(xiàn)代社會(huì)“以人為本”的宗旨。

2 CER國(guó)外應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

絕大多數(shù)的國(guó)家都在不斷嘗試改善本國(guó)的衛(wèi)生保健體系，主要目標(biāo)基本都是在擴(kuò)大醫(yī)療保障范圍的同時(shí)降低醫(yī)療成本。然而單純靠經(jīng)濟(jì)政策、政府調(diào)控并不能保證患者得到最佳臨床決策或者使社會(huì)公共健康總體水平得以提高。就CER項(xiàng)目的研究宗旨來(lái)看，它或許可以成為均衡衛(wèi)生保健改革的一個(gè)有效工具，作為經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和政府監(jiān)管措施的一個(gè)輔助手段，幫助改革人類衛(wèi)生體制[17]。

美國(guó)聯(lián)邦老人醫(yī)療保險(xiǎn)支付咨詢委員會(huì)（Medicare Payment Advisory Commission, MedPAC）的醫(yī)師調(diào)查指出，許多醫(yī)生擔(dān)心過(guò)度依賴CER會(huì)限制他們提供“個(gè)性化治療”（為個(gè)體患者定制合適的治療方案）的能力。但也有研究[18]認(rèn)為這是一種短視的觀點(diǎn)，甚至是一種誤導(dǎo)。因?yàn)闆Q策機(jī)構(gòu)提出治療建議所根據(jù)的CER項(xiàng)目研究結(jié)果，來(lái)源于全面證據(jù)信息的綜合分析，所以應(yīng)用CER方法不僅不會(huì)阻礙“個(gè)性化”醫(yī)療的發(fā)展，反而可以幫助醫(yī)生了解患者的具體情況，提高醫(yī)生給予“個(gè)性化治療”的能力。特別是，如果在更多亞組的患者人群中開(kāi)展高質(zhì)量的CER項(xiàng)目研究，就能產(chǎn)生更多有利的重要數(shù)據(jù)，有助于更快地發(fā)現(xiàn)最佳“個(gè)性化”療法。

CER方法應(yīng)用除了直接影響臨床決策，還能夠改善醫(yī)療現(xiàn)狀。比如在美國(guó)，由于奧巴馬政府在其新醫(yī)改方案中大力提倡使用CER，衛(wèi)生決策部門(mén)現(xiàn)已逐步偏向使用CER項(xiàng)目的研究結(jié)論?；诖耍t(yī)藥公司和醫(yī)療器械生產(chǎn)商若想使其新產(chǎn)品獲得上市批準(zhǔn)，不僅需要證明該產(chǎn)品在實(shí)驗(yàn)室中或者動(dòng)物研究中相對(duì)現(xiàn)有的替代產(chǎn)品具有更好的效果，還須證明其在醫(yī)療實(shí)踐中確實(shí)有更優(yōu)療效。所以，引入CER其實(shí)是鼓勵(lì)制藥和醫(yī)療器械企業(yè)開(kāi)發(fā)一些真正有助于提高患者健康水平的產(chǎn)品，從這個(gè)角度看，某種程度上CER充當(dāng)了高價(jià)值有效創(chuàng)新的催化劑。

3 對(duì)我國(guó)應(yīng)用CER的思考

筆者認(rèn)為，CER的引入有利于我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展?，F(xiàn)階段在化學(xué)藥品、生物制藥等方面，國(guó)外發(fā)展水平明顯領(lǐng)先于我國(guó)，正是因?yàn)槿绱?，所以我?guó)醫(yī)藥發(fā)展可以結(jié)合基本國(guó)情，學(xué)習(xí)借鑒國(guó)外的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)。下面就針對(duì)我國(guó)最具特色的中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，探討運(yùn)用CER對(duì)中醫(yī)藥療法進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的可行性和意義。

缺乏有效的評(píng)價(jià)方法一直是限制中醫(yī)藥迅速發(fā)展并走向國(guó)際的主要原因，有鑒于此，我國(guó)中醫(yī)藥研究學(xué)者也正在積極探索適合中醫(yī)特點(diǎn)的新評(píng)價(jià)方法。CER的出現(xiàn)可能會(huì)給我國(guó)特色的中醫(yī)藥事業(yè)帶來(lái)歷史性的機(jī)遇。例如，2011年“國(guó)際補(bǔ)充醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì)第六屆年會(huì)”上，德國(guó)Charité大學(xué)醫(yī)學(xué)院Claudia M. Witt教授在CER專題報(bào)告中就推薦將CER方法用于中醫(yī)研究領(lǐng)域。這主要是由于CER的特點(diǎn)正好符合中醫(yī)整體觀念、辨證論治、因人制宜的思想[18]。

詳細(xì)來(lái)說(shuō)，中醫(yī)的診斷和治療都是從整體大局出發(fā)，其療效也應(yīng)該全方位評(píng)價(jià)和分析。在進(jìn)行兩種干預(yù)措施比較時(shí)，CER也要求以整體效果為出發(fā)點(diǎn)，選取盡可能全面的指標(biāo)對(duì)整體風(fēng)險(xiǎn)收益權(quán)衡后再作出結(jié)論。中醫(yī)的一個(gè)主要思想就是辨證論治

，對(duì)“證”下藥。而CER項(xiàng)目研究在涉及到中醫(yī)干預(yù)措施比較時(shí)，恰恰就是提倡以“證”為核心篩選患者人群，以此確定人群基線和比較方法。最后，因人制宜是中醫(yī)理論體系區(qū)別于其它醫(yī)學(xué)的一個(gè)顯著特點(diǎn)，但也是制約其大范圍推廣的一個(gè)重要因素。CER方法強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者特質(zhì)進(jìn)行指標(biāo)收集，進(jìn)而針對(duì)不同個(gè)體或亞組進(jìn)行不同評(píng)價(jià)，最終實(shí)現(xiàn)比較效果的整體表達(dá)，這與中醫(yī)因人制宜思想是不謀而合的[19]。

4 結(jié)論

通過(guò)國(guó)外CER相關(guān)研究文獻(xiàn)的分析，筆者認(rèn)為CER具有如下特點(diǎn)：參考依據(jù)更多樣化、研究使用范圍較廣、結(jié)果相對(duì)多元化。CER方法本質(zhì)上與傳統(tǒng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法沒(méi)有很大區(qū)別，但其結(jié)合了它們的優(yōu)點(diǎn)，更貼合社會(huì)發(fā)展需求。如果將CER應(yīng)用到我國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域可能會(huì)帶來(lái)新的發(fā)展契機(jī)。醫(yī)藥研究工作人員可以根據(jù)我國(guó)具體國(guó)情將CER的優(yōu)勢(shì)融入實(shí)際醫(yī)藥領(lǐng)域的研究，加以方法學(xué)探索和應(yīng)用推廣；利用CER的綜合分析結(jié)果優(yōu)化國(guó)內(nèi)衛(wèi)生保健資源的配置；將CER研究與成本效果研究?jī)?yōu)勢(shì)互補(bǔ)，共同指導(dǎo)和發(fā)展我國(guó)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。

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R95

A

1673-5846(2013)03-0013-04

中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇南京 211198

薛原，女，在讀碩士。研究方向：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。E-mail：xueyuangirl@yahoo.cn。

陳永法，男，博士，副教授。研究方向：國(guó)內(nèi)外藥事法規(guī)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。E-mail：cyf990@163.cn。