李麗華 陳永法

國外疾病成本測算方法及應(yīng)用現(xiàn)狀

李麗華 陳永法

疾病成本計(jì)算是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，關(guān)系著評價(jià)結(jié)果的優(yōu)劣，它可以反映衛(wèi)生資源的消耗和分配并為衛(wèi)生決策者提供參考。本文介紹了國外研究者在研究各項(xiàng)成本包括的項(xiàng)目、測算成本采用的不同方法、應(yīng)用現(xiàn)狀及其使用范圍和存在的局限性，以期能將國外的方法引用到國內(nèi)的疾病成本研究中來，為研究者提供合適的測算疾病成本的方法。

疾病成本；測算；方法；現(xiàn)狀

醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的不斷發(fā)展和醫(yī)療水平的不斷提高使得病患的健康能得到應(yīng)有的保障，但人口老齡化以及病傷流行壓力不斷加大，居民期望能獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和實(shí)際能獲得的衛(wèi)生資源之間的差距不斷擴(kuò)大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本最小化的目標(biāo)和服務(wù)最優(yōu)化的矛盾突出，并且醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，使得患者個(gè)人以及全社會(huì)的疾病負(fù)擔(dān)加重。也因此，越來越多的學(xué)者集中于研究疾病成本，這對于政府決策者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)公司都有著極大意義，對有限衛(wèi)生資源的合理配置也起著至關(guān)重要的作用。

1 疾病成本概述

疾病成本（Cost of Illness,COI）是指因疾病造成的資源耗費(fèi)和代價(jià)[1]，包括因病而導(dǎo)致的生產(chǎn)能力喪失或失能以及死亡的損失，患者及其家屬的勞動(dòng)力損失，以及患者的疼痛、不適、恐懼等無形成本。

1.1 直接成本直接成本（Direct Cost）是指在衛(wèi)生服務(wù)過程中無需分?jǐn)偠苤苯佑?jì)入某項(xiàng)目的成本，包括直接醫(yī)療成本（藥品、住院等）和直接非醫(yī)療成本（交通等），非醫(yī)療成本因人而異，可通過詢問法或調(diào)查法取得數(shù)據(jù)。目前國內(nèi)外大多數(shù)文章主要計(jì)入的是直接醫(yī)療成本，其中又以門診、住院、藥品費(fèi)為主。Gerd Clabaugh[2]在美國疾病成本的直接成本研究中，將門診費(fèi)用納入成本的文章有47篇（90.4%），納入住院費(fèi)用的文章有44篇（84.6%），將處方藥物費(fèi)用計(jì)入成本的文章有41篇（78.8%），納入急診相關(guān)費(fèi)用的文章24篇，將其它未分類項(xiàng)成本也計(jì)入在內(nèi)的文章有21篇；此外，成本中計(jì)算有療養(yǎng)費(fèi)用的文章有9篇，計(jì)入家庭護(hù)理費(fèi)用的文章有12篇，計(jì)入檢查費(fèi)用的文章有9篇。由此可見，直接成本一般要將住院、門診、處方藥三項(xiàng)計(jì)入在內(nèi)，如果能獲得急診、檢查、護(hù)理等成本數(shù)據(jù)，也最好納入成本，計(jì)算項(xiàng)目越全面，得到的數(shù)據(jù)也越真實(shí)。

1.2 間接成本和隱性成本間接成本（Indirect Cost）是指不能直接計(jì)入而需按一定標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)傆?jì)入各種相關(guān)項(xiàng)目的成本，如醫(yī)院的管理成本、患者誤工的損失等。在國外的藥物成本研究中，大部分的成本計(jì)算都有納入間接成本，間接成本占總成本的比重不容忽略，特別對于一些長期性疾病或慢性病，所產(chǎn)生殘疾、過早死亡等造成的損失非常巨大。如在加拿大2007年一項(xiàng)疾病成本研究中[3]，年疾病總成本為$212億，間接成本就占到$134億，占了總成本的63%。

隱性成本也稱無形成本（Intangible Cost），是因疾病引起的患者及親屬在肉體、精神上的不便、痛苦、憂慮等負(fù)面情緒。其發(fā)生往往不伴隨衛(wèi)生資源的耗費(fèi)，并且，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上難以以確切的數(shù)字來衡量，所以隱性成本一般不納入成本研究中，國內(nèi)外研究疾病成本時(shí)計(jì)入隱形成本的幾乎沒有。

2 疾病成本測算方法

2.1 直接成本在直接成本的測算中，國外主流的方法有以下幾種：疾病特殊成本法、基于患病率計(jì)算、基于發(fā)病率計(jì)算、自下而上法、自上而下法。此外還有回顧性研究、總成本法等。

2.1.1 疾病特殊成本法疾病特殊成本法（Disease specific cost method）是在測算過程中只計(jì)算與所研究的疾病直接相關(guān)的成本，如住院、檢查、用藥等方面的費(fèi)用[4]。計(jì)算公式可表示為：

疾病成本=疾病相關(guān)門診費(fèi)＋疾病相關(guān)住院費(fèi)＋疾病相關(guān)藥品費(fèi)＋交通食宿費(fèi)

國內(nèi)大多數(shù)文獻(xiàn)在成本測算時(shí)都使用該方法，國外也有研究者使用該方法，如Steven Grover[5]、Lee HY[6]等。疾病特殊成本法只包含疾病直接相關(guān)的成本，并不考慮并發(fā)癥、后遺效應(yīng)或藥物不良反應(yīng)等帶來的影響，而有時(shí)并發(fā)癥或不良反應(yīng)造成的成本非常巨大，因此該方法計(jì)算得到的成本比實(shí)際偏小。比如在服用抗高血壓藥物后，心血管內(nèi)科可能發(fā)生藥物不良反應(yīng)，表現(xiàn)為全身性損害、血小板出血、凝血障礙等。平均發(fā)生1例ADR所增加的額外直接經(jīng)濟(jì)成本為155.21元[7]，另外還有額外檢查與治療成本，如果這些成本不計(jì)入直接成本將導(dǎo)致結(jié)果嚴(yán)重偏離實(shí)際。因此，疾病特殊成本法適用于有較少并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)、后遺癥發(fā)生的疾病。

2.1.2 基于患病率和基于發(fā)病率的方法患病率（Prevalence rate）也稱現(xiàn)患率或流行率，是指某特定時(shí)間內(nèi)一定人群中某病新舊病例所占比例。按觀察時(shí)間的不同分為時(shí)點(diǎn)患病率（Point prevalence rate）和期間患病率（Period prevalence rate）。時(shí)點(diǎn)（期間）患病率即為某一時(shí)點(diǎn)（期間）人口中患某病新舊病例數(shù)除以該時(shí)點(diǎn)（期間）人口數(shù)。

發(fā)病率（Incidence rate）是指表示在一定期間內(nèi)、一定人群中某病新發(fā)生的病例出現(xiàn)的頻率。發(fā)病率即為一定期間內(nèi)某人群中某病新病例數(shù)除以同時(shí)期暴露的人口數(shù)，是反映疾病對人群健康影響和描述疾病分布狀態(tài)的一項(xiàng)測量指標(biāo)。

某時(shí)期的患病率可以看成是該時(shí)期起始點(diǎn)的發(fā)病率加上該段時(shí)期的發(fā)病率?；疾÷视?jì)算成本時(shí)需使用各種不同的橫截面數(shù)據(jù)（即同一時(shí)間截面上的各項(xiàng)數(shù)據(jù)），而使用發(fā)病率計(jì)算成本，則數(shù)據(jù)來源主要是單位或保險(xiǎn)公司賠償數(shù)據(jù)。在國外的文獻(xiàn)中，使用較多的是患病率。Gerd Clabaugh[2]在一項(xiàng)直接成本計(jì)算方法研究中，有44篇（85%）使用了患病率來計(jì)算直接成本，6篇（12%）使用發(fā)病率計(jì)算直接成本，2篇（3%）同時(shí)使用了患病率和發(fā)病率。兩種方法主要是從社會(huì)角度計(jì)算全社會(huì)某疾病的總成本，疾病總直接成本可表示為總?cè)藬?shù)×患病率（發(fā)病率）×（次均門診費(fèi)×年平均就診次數(shù)＋次均住院費(fèi)×年均住院次數(shù)＋其它）。

因患病率是指一段時(shí)間的新舊病例數(shù)，而發(fā)病率僅為新發(fā)病例數(shù)，因此，用患病率得出的結(jié)果會(huì)比發(fā)病率偏大[8]，且疾病持續(xù)時(shí)間越長，所得結(jié)果差距越大。此外，以發(fā)病率為基礎(chǔ)的經(jīng)濟(jì)評價(jià)主要根據(jù)人群的疾病持續(xù)時(shí)間來估計(jì)貼現(xiàn)成本和健康收益；以患病率為基礎(chǔ)的經(jīng)濟(jì)評價(jià)是估計(jì)總?cè)丝谠?年或一個(gè)較長時(shí)間跨度的成本和健康收益[9]，正因?yàn)閮煞N方法基于的理論基礎(chǔ)不同，用兩種不同方法計(jì)算得出的結(jié)果之間沒有比較意義?；诎l(fā)病率的方法可能并不包含干預(yù)措施的間接影響，比如人體免疫力的增加，而基于患病率的方法不僅考慮了成本效益，還考慮預(yù)算與人群健康影響，相對考慮得更全面，因此對于醫(yī)療健康決策者來說，患病率的方法更具有參考性。

2.1.3 自下而上法和自上而下法自下而上法（Bottom-up）又叫微成本計(jì)算法（Micro-costing approach），是按某疾病不同類別消耗不同資源的詳細(xì)分項(xiàng)來計(jì)算，用于有較好的衛(wèi)生服務(wù)利用及費(fèi)用資料時(shí)，數(shù)據(jù)可由患者的醫(yī)療記錄獲得。使用該方法分為兩步：第一步估計(jì)使用健康投入的數(shù)量；第二步估計(jì)健康投入的單位成本[10]，則計(jì)算公式可表示為：

成本=投入數(shù)量×單位成本=門診次數(shù)×每次門診費(fèi)＋住院天數(shù)×每天住院費(fèi)＋藥品數(shù)量×每盒藥品價(jià)格

國內(nèi)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本研究文獻(xiàn)中較少提及該方法，在國外已有較多研究運(yùn)用該方法測算成本的文章[11-15]。自上而下法（top-down）與自下而上相對，是指測算成本時(shí)從醫(yī)院的臨床數(shù)據(jù)，如接診、咨詢、死亡率等數(shù)據(jù)入手，綜合分析以計(jì)算某疾病的成本，適用于沒有患者個(gè)人詳細(xì)治療數(shù)據(jù)的情形。它是對資源消耗總數(shù)據(jù)的處理，如果處理不當(dāng)，很可能得到失真的結(jié)果。某疾病人均成本即為所有人疾病總成本除以患該病人數(shù)。如果將成本不同項(xiàng)目分別列出來，則詳細(xì)的計(jì)算公式應(yīng)為：

某疾病人均成本=所有人住院總費(fèi)用/住院人數(shù)＋所有人門診費(fèi)用/就診人數(shù)＋總藥品費(fèi)/購藥人數(shù)＋其它（檢查費(fèi)、交通費(fèi)等）

國內(nèi)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本研究時(shí)，對該方法還只停留在介紹概念階段，國外雖然也用得不多，但已有應(yīng)用的先例，如Persson P等[16]在核算直接成本時(shí)使用的自上而下法，Chang S等[17]研究癌癥成本時(shí)也采用了該方法。自下而上法要求有詳細(xì)的分類和詳盡的數(shù)據(jù)，雖然比其它成本計(jì)算方法更費(fèi)時(shí)費(fèi)力，但因?yàn)槟艿玫礁鼫?zhǔn)確的數(shù)據(jù)，反應(yīng)某疾病對資源利用格局的情況，它相比于自上而下法更廣泛被國外學(xué)者使用。Maura Pugliatti等[18]在一篇?dú)W洲癲癇成本的綜述文獻(xiàn)中，所重點(diǎn)考察的11篇文獻(xiàn)中，僅僅1篇文章使用了自上而下法計(jì)算成本，其余文章均使用的自下而上法。

兩種方法能否被廣泛使用，均與數(shù)據(jù)獲得難易情況有關(guān)。在國內(nèi)，患者從掛號(hào)、門診到取藥住院的數(shù)據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)記錄得都不完善，使用該方法便有一定難度。而國外，一般都有權(quán)威的醫(yī)療數(shù)據(jù)庫做支撐，給研究者帶來不少便利，如美國的大型綜合管理式醫(yī)療研究數(shù)據(jù)庫，英國的國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）、皇家稅收與關(guān)稅數(shù)據(jù)庫，加拿大的衛(wèi)生服務(wù)數(shù)據(jù)庫、按省藥物報(bào)銷目錄/比較藥品索引，德國的法定醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫等。因此國內(nèi)亟需建立一個(gè)龐大的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)數(shù)據(jù)庫來記錄各種疾病的相關(guān)數(shù)據(jù)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可著手完善本機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)記錄系統(tǒng)。

2.2 間接成本間接成本一般測算病患方的如誤工損失、家屬照護(hù)的時(shí)間損失以及因病致殘、過早死亡導(dǎo)致的勞動(dòng)力的損失。主要有兩種方法，即人力資本法和摩擦成本法。

2.2.1 人力資本法人力資本法（Human capital approach）是指用收入的損失去估計(jì)由于疾病引起的殘疾或過早死亡的成本。生產(chǎn)力損失的公式[19]可表示如下：

PLNE=NEP×a×（1-u）×AAW

PLNE是失業(yè)的生產(chǎn)損失，NEP是總失業(yè)患病人數(shù)（理論勞動(dòng)力），a是無效勞動(dòng)力占理論勞動(dòng)力百分?jǐn)?shù)，u是國家失業(yè)率，AAW是國家平均年工資。

因計(jì)算時(shí)涉及到工資報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)，對于沒有工資的失業(yè)或無業(yè)人員，國外研究中有兩種方法來衡量[20]：①替代價(jià)值法（Replacement value）[21]：即假定該患者以家庭主婦（處理家務(wù)）為工作，來衡量其損失的成本。一般認(rèn)為，如果選擇做家庭主婦而不是出去工作，當(dāng)家庭主婦所創(chuàng)造的價(jià)值就應(yīng)不小于受雇傭得到的報(bào)酬[22]。②機(jī)會(huì)成本法（Opportunity cost）：將該患者能夠在勞動(dòng)市場上獲得的最大報(bào)酬作為他的工資水平來衡量損失。

人力資本法對患者失去工作能力的損失有直觀的計(jì)算和衡量，使用起來較為簡單、方便，國內(nèi)外幾乎大部分間接成本的計(jì)算都是使用的人力資本法，但有研究者認(rèn)為，用人力資本法得到的結(jié)果可能比實(shí)際大。對于短期失業(yè)，雇主能盡快地找到替代人員到崗，或者企業(yè)的盈余勞動(dòng)力足以彌補(bǔ)，這樣員工因病離崗對工作單位幾乎不造成影響[23]，對整個(gè)社會(huì)的影響甚至可以忽略，只是對患者自身有很大影響。因此，研究者在采用人力資本法時(shí)應(yīng)交代清楚是從哪個(gè)角度來研究計(jì)算成本的，如果是從患者的角度，就不存在結(jié)果偏大的情況，如果是從全社會(huì)角度或雇主角度，就應(yīng)該分析結(jié)果的不確定性。

2.2.2 摩擦成本法摩擦成本法（The friction cost method）是指從社會(huì)角度，社會(huì)生產(chǎn)力的損失只發(fā)生在該崗位員工缺位以及新員工到位的摩擦期。摩擦成本即為老員工因病離崗的生產(chǎn)損失和新手因不熟練導(dǎo)致的生產(chǎn)損失之和。

雖然摩擦成本法得出的結(jié)果更接近真實(shí)值，也更為準(zhǔn)確，但在實(shí)際運(yùn)用中，摩擦成本法使用得較少，因?yàn)槭褂迷摲椒ㄐ枰罅康男畔24]，如新老人員的工資水平、磨合時(shí)間、就業(yè)率等，而這些信息都難以獲得，且這些數(shù)據(jù)都會(huì)隨著時(shí)間而不斷改變。一般情況下，用摩擦成本法比用人力資本法計(jì)算得到的結(jié)果更小。Hutubessy RCW[25]在研究中分別用人力資本法和摩擦成本法計(jì)算間接成本時(shí)，用人力資本法得到的結(jié)果是摩擦成本法的三倍之多。即使摩擦成本法測算得到的結(jié)果更為精確，但不適用于從患者角度出發(fā)時(shí)成本的計(jì)算，因?yàn)閷τ诨颊邅碚f，成本發(fā)生在因病離崗的所有時(shí)間，并不只是磨合期，只算磨合期的成本會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低估成本對患者的影響。因此建議在從患者角度核算疾病成本時(shí)，選擇人力資本法較為合適，而從社會(huì)角度或雇主角度研究疾病成本時(shí)，如有詳細(xì)數(shù)據(jù)，可采用摩擦成本法。

2.3 隱性成本隱性成本是疾病給患者及其家屬帶來的肉體、精神上的不適、恐懼、痛苦等，在統(tǒng)計(jì)上難以測量。國內(nèi)外對該成本的研究較少，有一種公認(rèn)的測量方法是意愿支付法（Willing to pay,WTP），該法是建立在效用基礎(chǔ)上測量健康改善的價(jià)值[26]。通常采用問卷調(diào)查法來獲取相關(guān)數(shù)據(jù)，但不同收入水平、不同購買力的消費(fèi)者愿意支付的數(shù)額差異較大，對該疾病的隱性成本測量不準(zhǔn)確。

意愿支付法雖然有一個(gè)較為清楚的計(jì)算模型，但在實(shí)際測量時(shí)難度很大，需要不斷地詢問被調(diào)查者在多少費(fèi)用時(shí)愿意為疾病的不適買單，直到在某一水平時(shí)，被調(diào)查者無所謂愿不愿意支付，此水平便是患者愿意支付的最大數(shù)值。此外，對患者效用值的量化也是一個(gè)難題。由于該方法使用的困難性，還有待研究和完善，以便能更好地測量疾病隱性成本，推動(dòng)疾病隱性成本研究的發(fā)展。

3 結(jié)語

疾病成本研究是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究領(lǐng)域最早出現(xiàn)的研究方法，主要目的是衡量疾病對社會(huì)造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法建立在一個(gè)隱性的假設(shè)前提下：疾病的成本就是采取健康干預(yù)措施根除疾病而獲得的經(jīng)濟(jì)利益[27]。研究疾病成本不僅能為決策者提供依據(jù)，以便采取合理的措施來保證衛(wèi)生資源的有效性、可及性和公平性。還可以為藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方法，如成本-效果分析、成本-效益分析等提供數(shù)據(jù)支撐。測量疾病成本可以從不同的角度出發(fā)，如從政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、患者、雇主單位等角度來衡量，不同的角度，成本包含的內(nèi)容就不同。從保險(xiǎn)公司的角度，成本僅為保險(xiǎn)公司需要賠償?shù)牟糠?；對于患者來說，就包括自付部分以及誤工損失等。研究疾病成本方法還能為疾病成本的衡量提供理論依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)，對不同的疾病，都能較為客觀準(zhǔn)確的估計(jì)和測算成本。

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Cost of Illness Methods and Application Situation Abroad

Li Lihua Chen Yongfa

s】Cost of illness is a significant aspect in the evaluation of pharmacoeconomics,It seriously influences the results and reflects the consumption and distribution of health resources, It provides a reference for health policy makers.This article describes the contents and different methods for estimating disease cost abroad, and also includes application status and limitations of methods.The domestic researchers can learn from foreign experience to choose an appropriate method in cost of illness study.

Cost of Illness; Estimate; Method; Present situation

R197.322

A

1673-5846(2013)03-0017-04

中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇南京 211198

李麗華（1991-），女，四川，碩士研究生，研究方向：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。

陳永法，男，博士，碩士生導(dǎo)師，研究方向：國內(nèi)外藥事法規(guī)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。Email：cyf990@163.com。