馮紅霞明少蘭王 萌

門診藥師調(diào)配處方審核要點及建議

馮紅霞1明少蘭1王 萌2

門診藥師應(yīng)用藥學知識對門診處方中常見的不合理處方進行分析，探討藥品安全、有效、經(jīng)濟地使用，提高合理用藥水平。

處方審核；不合理處方；合理用藥；處方分析

隨著醫(yī)藥科學的迅速發(fā)展，新藥品種不斷增加，臨床用藥日漸復(fù)雜，因此不合理用藥的情況也時有發(fā)生。據(jù)相關(guān)資料顯示，我國臨床不合理用藥現(xiàn)象常見，不合理用藥已成為影響國民健康的重要因素[1]。因此，處方審核是門診藥師調(diào)配處方工作流程中的關(guān)鍵步驟，其目的是及時發(fā)現(xiàn)并制止處方中各種不合理用藥現(xiàn)象?，F(xiàn)就我院處方中某些不合理現(xiàn)象做粗淺分析，為門診藥師更好地發(fā)揮安全用藥指導作用提供參考。

1 處方審核中存在的主要問題

1.1 溶媒選擇不合理溶媒的選擇對藥物穩(wěn)定性十分重要[2]。不少醫(yī)生在選擇藥物溶媒時，隨意性很大，若未曾發(fā)生事故，很難引起醫(yī)生對溶媒的特別重視。譬如，葡萄糖與呋噻米合用，呋噻米注射液為加堿制成的鈉鹽，堿性很強，靜脈注射時宜用氯化鈉稀釋，不宜用葡萄糖注射液稀釋[3]。因葡萄糖注射液PH值為3.2～5.5，而呋噻米注射液PH值為8.5～10。該藥是弱酸強堿制成的鹽，在酸性環(huán)境中呋噻米易發(fā)生沉淀[4]。甘露醇注射液應(yīng)單獨輸注，這是因為甘露醇注射液為過飽和溶液，若加入電解質(zhì)，如氯化鉀、地塞米松后，甘露醇注射液被鹽析而產(chǎn)生結(jié)晶。有些藥物與溶媒配伍后，雖然肉眼觀察不到沉淀，但在微孔濾膜顯微鏡及電子顯微鏡下可觀察到大量微粒及結(jié)晶，所以要求醫(yī)生改正不正確稀釋液的選擇。中藥注射液成份復(fù)雜，稀釋溶液必須合理選擇。如香丹注射液的適宜溶媒為葡萄糖注射液，因香丹注射液為中藥復(fù)方制劑，含有微量鞣質(zhì)、蛋白質(zhì)等具有碳氧雙鍵化合物的成分，不能與氯化鈉注射液、復(fù)方氯化鈉注射液等含有電解質(zhì)的溶液配伍，這些微量雜質(zhì)與電解質(zhì)易發(fā)生鹽析或與鈣離子形成溶解度較小的絡(luò)合物[5]。

1.2 處方中理化性質(zhì)的配伍較多見的是酸堿藥物錯誤配伍，如輔酶A、維生素C、ATP加肌苷注射液，前者藥物在堿性條件下，酸性下降，甚至失效，因肌苷注射液PH值為8.80堿性較強，不能與前者混合注射。另有氧化還原藥物錯誤配伍，如維生素C與維生素K1的合用，因維生素C為還原藥，維生素K1為氧化藥，二者合用可發(fā)生氧化還原反應(yīng)，均會失去效果。

1.3 處方中藥理性配伍禁忌一是藥理作用互相對抗的藥物配伍，如林可霉素與青霉素或頭孢類的配伍，青霉素或頭孢類為廣譜抗菌素，是細菌繁殖殺菌劑，而林可霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為速效抑菌劑，兩者合用由于后者迅速抑制菌體蛋白的合成，使細菌處于靜止狀態(tài)，致使前者阻礙細菌細胞壁粘肽合成作用不能完全發(fā)揮，從而降低抗菌效能。必要時，可在完成繁殖期殺菌劑的療程后，接用快速抑菌劑。二是一些藥物影響另一些藥物的分布、吸收、代謝和排泄，合用后會使藥物的藥理作用降低或消失。如潘生丁與氨茶堿合用，潘生丁擴張冠狀動脈的作用可完全被氨茶堿所抑制。三是有些藥物合用后毒性增強，如含鈣中藥合用慶大霉素，含鈣中藥可降低血漿蛋白與慶大霉素的結(jié)合率，增強慶大霉素毒性。

1.4 藥物用法與使用頻率不當處方書寫不規(guī)范。臨床醫(yī)生對一些藥物的了解不夠深入，在開處方時疏忽大意或習慣寫錯或不寫用法、用量。習慣bid、tid的情況時有發(fā)生，如緩釋劑型的芬必得開方為tid，復(fù)方新諾明首次劑量不加倍，羅紅霉素分散片bid，2片/次，醫(yī)生開處方習慣寫成tid，2片/次，阿奇霉素無論口服或注射每天只需1次。注射劑最常用的不合理用法是將每天2次或3次用量一次用完。這對時間依賴型藥物，抗菌作用與藥物同細菌接觸的時間密切相關(guān)，屬于此類的有內(nèi)酰胺類、克林霉素和萬古霉素等。如青霉素每天只注射一次，這使青霉素難以維持有效的血藥濃度，不利于有效預(yù)防感染，反而易導致細菌的耐藥性發(fā)生，影響抗菌效果。

1.5 重復(fù)用藥現(xiàn)象未注意復(fù)方制劑組成而造成重復(fù)用藥，如維C銀翹片合用對乙酰氨基酚或馬來酸氨苯那敏、消渴丸與優(yōu)降糖合用、復(fù)方降壓片與氫氯噻嗪合用。處方中還常見作用機制相同的藥物同時使用，又如羅紅霉素與克拉霉素磷酸酯合用、甲硝唑與硝呋太爾合用、替硝唑與克拉霉素合用；如嗎叮啉與胃復(fù)安合用，兩種藥物同屬多巴胺受體拮抗劑，作用相似，但根據(jù)資料顯示，嗎叮啉的止吐作用是胃復(fù)安的23倍，所以兩者合用屬重復(fù)用藥。另外，兩者都能刺激催乳素分泌，合用會加重副作用。

2 門診藥師要注重綜合素質(zhì)的培養(yǎng)

2.1 門診藥師要積累藥學專業(yè)知識門診藥師既要懂得藥學專業(yè)知識，掌握藥物的相互作用、聯(lián)用與禁用，又要有相關(guān)臨床知識，熟悉臨床常見疾病診治原則。還要通過繼續(xù)教育或自學獲得知識的積累與更新。

2.2 門診藥師要集中精力，認真負責處方審核是一件十分繁瑣的工作，要考慮到藥物的劑型、劑量、用法、用量、配伍、給藥頻率、給藥時間、適應(yīng)癥等很多因素。門診藥師要有嚴謹?shù)目茖W態(tài)度，認真的工作作風，高度的責任感，集中精力，保證工作不出差錯。

2.3 門診藥師要有良好的溝通技巧掌握一定的溝通技巧能為審方工作帶來諸多方便，發(fā)現(xiàn)不合理處方時應(yīng)及時與開處方的醫(yī)師進行溝通，聽取對方的意見，提出自己的觀點，借此與醫(yī)師探討合理用藥，也可彌補藥師涉及面和關(guān)注點的有限和不足，共同提高合理用藥水平。

3 討論

門診藥師審核處方首先是根據(jù)新的《處方管理辦法》[6]各項工作要求進行工作，將說明書作為首要依據(jù)來審核處方的合理性，但當前有關(guān)配伍禁忌及藥物相互作用內(nèi)容和理論依據(jù)的參考資料較少，可借鑒性差，加之有些說明書很不規(guī)范，表述含糊，缺少藥品配制的注意事項、藥物間的配伍禁忌等信息不全，給藥師工作帶來一定困惑。因此，建議藥品生產(chǎn)廠家必須做到如實準確地說明與藥品相關(guān)的所有詳細資料，使說明書盡可能完整。

處方審核是處方調(diào)配中的一項重要工作，只有取得藥學專業(yè)技術(shù)資格的人員方可從事處方審核。由于許多門診藥師工作時間不長，加之繼續(xù)學習機會少，專業(yè)水平難以提高。為提高藥師的業(yè)務(wù)水平，醫(yī)院藥劑科應(yīng)定期或不定期舉行業(yè)務(wù)培訓和業(yè)務(wù)考核。要求藥師抽時間集中學習，了解醫(yī)藥學新動態(tài)，及時向醫(yī)生提供藥物的作用機理、不良反應(yīng)及藥物的新劑型、新知識和新發(fā)展等信息，充分發(fā)揮藥師在合理用藥中的作用。同時參與用藥過程，密切配合臨床指導醫(yī)生合理用藥。改變?yōu)E用和不合理處方用藥的嚴重現(xiàn)象，發(fā)揮藥師在合理用藥中的作用，幫助和確保患者用藥最優(yōu)化，提高患者生活質(zhì)量。

[1] 佚名.“百姓安全用藥調(diào)查”結(jié)果分析與點評[N].健康報, 2005-01-18(1).

[2] 吳寒寅,孟德勝.靜脈藥物配置中心常見不合理醫(yī)囑分析[J].醫(yī)藥導報,2011,30(4)：527-530.

[3] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：485-486.

[4] 楊毓英,陳文,沈百余.不合理用藥分析200例[M].2版.上海：上海科學技術(shù)出版社,1992：101.

[5] 趙久榮,王永惠,馬祖文.復(fù)方丹參注射液的配伍變化與預(yù)防措施[J].醫(yī)藥導報,2005,24(10)：958-959.

[6] 《處方管理辦法》編委會.處方管理辦法[M].北京：中國法制出版社,2007.

R969.3

B

1673-5846(2013)03-0050-02

1湖北省鄂州市中醫(yī)醫(yī)院，湖北鄂州 436000

2艾尼維爾（天津）醫(yī)療器械有限公司，天津 300384

馮紅霞（1972-），女，主管藥師，專業(yè)方向：臨床藥學。電話：13329963223，E-mail：ezpxd@sina.com。