高慧麗

頸淋巴結(jié)結(jié)核1例

高慧麗

頸淋巴結(jié)結(jié)核；診斷；頸后三角解剖；抗結(jié)核治療

1 案例

患者，女，39歲，主因發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部包塊3年。于2011年5月3日入院。3年前患者無(wú)意發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部有兩個(gè)包塊，似數(shù)個(gè)蠶豆大小，逐漸增大，在當(dāng)?shù)卦\所給予抗生素治療，無(wú)明顯效果?；颊邿o(wú)盜汗、消瘦、乏力、咳嗽、咳痰等癥狀。在我院中醫(yī)科就診行頸部B超結(jié)論：考慮為腫大淋巴結(jié)。印象左側(cè)頸部腺瘤。故轉(zhuǎn)入我科，入院檢查：在頸外側(cè)區(qū)可觸及兩大塊腫塊，一個(gè)約2×2cm2大小，一個(gè)約2×3cm2大小，表面不平，質(zhì)中，可活動(dòng)，無(wú)壓痛，行頸部CT檢查示：左側(cè)頸部鎖骨上區(qū)軟組織密度影，考慮淋巴結(jié)可能。胸片正常。血常規(guī)示中性粒細(xì)胞百分比83.7%；ppd試驗(yàn)陽(yáng)性。入院后給予抗炎治療2天，在局麻下行左頸淋巴結(jié)腫物切除術(shù)，術(shù)后將病變組織送病檢。病理診斷：“左頸部”淋巴結(jié)結(jié)核。術(shù)后給予口服異煙肼、利福平、乙胺丁醇住8天帶藥物出院，抗結(jié)核治療8個(gè)月，ppd試驗(yàn)陰性。隨訪10個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

2 討論

有學(xué)者認(rèn)為對(duì)少數(shù)較大孤立性頸淋巴結(jié)結(jié)核并發(fā)膿腫可采取手術(shù)切除[1]。本例患者雖然未化膿，也應(yīng)早行手術(shù)切除，頸淋巴結(jié)結(jié)核中醫(yī)稱為“瘰疬”。結(jié)核桿菌大多經(jīng)扁桃體、齲齒侵入，少數(shù)繼發(fā)于肺或支氣管的結(jié)核病變。但只有在人體抗病能力低下時(shí)，才能引起發(fā)病[2]。初期腫大淋巴結(jié)相互分離，可動(dòng)，無(wú)壓痛，繼續(xù)發(fā)展，發(fā)生淋巴結(jié)周圍炎，使淋巴結(jié)與皮膚和周圍組織發(fā)生粘連，各個(gè)淋巴結(jié)也可相互粘連，融合成團(tuán)，形成不易推動(dòng)的結(jié)節(jié)性腫塊。晚期，淋巴結(jié)發(fā)生干酪性壞死，可形成頸部寒性膿腫，膿腫破潰后，流出豆渣樣或稀米湯樣膿液，最后形成經(jīng)久不愈的竇道或慢性潰瘍。作為耳鼻咽喉科醫(yī)生，可在關(guān)注耳鼻咽喉疾病的同時(shí)，順便留意一下頸部情況?？梢约霸绨l(fā)現(xiàn)頸部疾患，給予早診斷早治療。頸淋巴結(jié)結(jié)核的診斷：詢問(wèn)有無(wú)結(jié)核病接觸史、ppd試驗(yàn)、血沉、CT、B超、超聲引導(dǎo)下頸部腫物針吸細(xì)胞學(xué)檢查、腫物切除后病理檢查，確診不難。明確診斷后手術(shù)切除或引流是很好的選擇。手術(shù)者要明確頸淋巴結(jié)結(jié)核的部位，是頸外側(cè)區(qū)（頸后三角）、頸根部，還是頸前區(qū)；是表淺還是深在。本例患者頸淋巴結(jié)結(jié)核位于頸外側(cè)區(qū)。頸外側(cè)區(qū)：前為胸鎖乳突肌后緣，后為斜方肌前緣，下為鎖骨中1／3。三角的底為斜角肌下部及椎前筋膜，頂為頸筋膜淺層，三角區(qū)內(nèi)的淺層結(jié)構(gòu)中有鎖骨上神經(jīng)，鄰毗斜角肌前下部有副神經(jīng)分支，手術(shù)中注意勿損傷此二神經(jīng)。關(guān)于淋巴結(jié)結(jié)核的用藥說(shuō)法不一，有術(shù)前和術(shù)后用藥之說(shuō)。渠晨暉等[3]認(rèn)為對(duì)于頸淋巴結(jié)結(jié)核并發(fā)膿腫破潰應(yīng)不失時(shí)機(jī)盡早選擇不同的外科治療措施，盡可能使病變局限化，以免形成難以治愈的咽瘺和頑固性潰瘍。筆者認(rèn)為，非化膿性的頸淋巴結(jié)結(jié)核可先行手術(shù)，后給予抗給抗結(jié)核治療；化膿性的頸淋巴結(jié)結(jié)核破潰，可采用抗感染治療7～10d后再行頸部膿腫擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)腔加局部抗結(jié)核藥物灌注治療，術(shù)后給予抗結(jié)核藥物治療。總之無(wú)論是位置淺深外科術(shù)后，都應(yīng)進(jìn)行至少6個(gè)月的全身抗結(jié)核藥物的治療，同時(shí)讓患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，并給免疫治療。

[1] 魏向陽(yáng).功能性區(qū)域頸淋巴結(jié)清掃術(shù)在治療多發(fā)性頸淋巴結(jié)核中的臨床研究[J].中國(guó)普通外科雜志,2010,19(5)：535-538.

[2] 裘法祖,孟承偉.外科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1984：284-285.

[3] 渠晨暉,郭艷.頸淋巴結(jié)結(jié)核并發(fā)膿腫破潰外科治療5例[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,26(7)：329-330.

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1673-5846(2013)04-0397-01

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