高 巖 張恒春 孫治國(guó)

23例胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺成因分析及治療體會(huì)

高 巖 張恒春 孫治國(guó)

目的探討十二指腸切除術(shù)后胰瘺的成因及治療方法。方法選取2007年2月～2013年1月來(lái)我院行胰十二指腸切除術(shù)的74例患者進(jìn)行分析，其中胰瘺患者23例，與非胰瘺51例患者的性別、年齡、手術(shù)方法、術(shù)前指標(biāo)等比較，分析胰瘺的危險(xiǎn)因素，對(duì)胰瘺患者進(jìn)行治療，總結(jié)治療體會(huì)。結(jié)果本研究共有23例患者發(fā)生胰瘺，胰瘺發(fā)生率為31.1%（23/74），胰瘺死亡5例，死亡率為21.7%（5/23）。與非胰瘺患者組比較，胰瘺的病死率明顯高于非胰瘺患者，且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。與胰瘺相關(guān)的因素，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，上腹部手術(shù)史、術(shù)前總膽紅素、術(shù)后感染、術(shù)中出血量、胰管直徑等五個(gè)單因素存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故將其進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示胰管直徑（≤3mm）及術(shù)后感染為有意義的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論胰瘺是胰十二指腸術(shù)后的主要并發(fā)癥，具有發(fā)病率和致死率高的特點(diǎn)，對(duì)胰瘺的高危因素應(yīng)給予預(yù)防和治療，改善患者生存質(zhì)量，提高治療水平。

十二指腸切除術(shù)；胰瘺；成因分析；治療體會(huì)

胰十二指腸切除術(shù)主要用于治療位于十二指腸、胰頭及Vater壺腹周?chē)鷲盒阅[瘤的切除，切除范圍以十二指腸、胰頭部、胃竇部、空腸上段為主，手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，難度高、范圍大且術(shù)中出血多，被稱(chēng)為最為復(fù)雜的腹部手術(shù)之一[1]。胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，主要包括胰瘺、膽瘺、術(shù)后感染、內(nèi)臟或器官出血，胰瘺是最常見(jiàn)及最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一，是術(shù)后死亡率較高的首要原因。近年來(lái)，胰瘺的發(fā)生率高達(dá)50%以上，一旦發(fā)生將導(dǎo)致腹腔感染，甚至導(dǎo)致腹部血管出血，傷口長(zhǎng)期難以愈合，40%以上患者的死亡與胰瘺相關(guān)。如何才能有效預(yù)防胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺并發(fā)癥的發(fā)生，研究與胰瘺相關(guān)的危險(xiǎn)因素，及時(shí)治療、及時(shí)預(yù)防，提高胰十二指腸切除術(shù)的生存率。故筆者對(duì)2007年2月～2013年1月來(lái)我院進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)的74例患者進(jìn)行分析，其中胰瘺患者23例，對(duì)患者資料進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步闡明與胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后胰瘺相關(guān)的危險(xiǎn)因素分析，并總結(jié)治療及預(yù)防對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2007年2月～2013年1月來(lái)我院進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)的74例患者中發(fā)生胰瘺并發(fā)癥者23例，其中男14例，女9例；年齡32～74歲，平均年齡56.4歲。壺腹部癌8例，胰頭癌9例，十二指腸癌4例，膽總管癌2例。入選標(biāo)準(zhǔn)[2]：腹腔引流液中淀粉酶含量超過(guò)正常血清淀粉酶含量上限的三倍及以上，或每日引流量大于50ml，且持續(xù)3天以上并有臨床腹膜刺激征，體溫高于38.5℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于15×109/L之一者，或經(jīng)放射學(xué)及再次手術(shù)證實(shí)。

1.2 手術(shù)方法患者全身麻醉，在沿右腹直肌切口，充分暴露十二指腸部位，探查臟器有無(wú)轉(zhuǎn)移，結(jié)扎小網(wǎng)膜囊，牽開(kāi)胃體，暴露十二指腸、胰頭部位，確認(rèn)胰腺腫瘤部位后，游離十二指腸，確認(rèn)腹膜動(dòng)脈及靜脈無(wú)腫瘤侵犯，切斷膽總管探查門(mén)靜脈，分離腸系膜附近靜脈，切除50%胃體，縫合小彎側(cè)，在大彎側(cè)做胃空腸吻合，分離十二指腸第3段后，將胃遠(yuǎn)端、胰膽總管下段、十二指腸一并切除，根據(jù)患者具體情況選擇端端胰腸吻合和端側(cè)胰腸吻合兩種方式。通過(guò)比較胰瘺患者與非胰瘺患者的年齡、性別、上腹部手術(shù)史、術(shù)前總膽紅素、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、胰腸吻合方式、病理類(lèi)型、胰管直徑等多種因素，判斷胰瘺的主要危險(xiǎn)因素。

1.3 胰瘺治療方法術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行電解質(zhì)平衡、血糖控制及內(nèi)窺鏡鼻膽管引流治療，同時(shí)給予抗生素預(yù)防感染，此外靜脈注射維生素K1，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)胰瘺，給予靜脈微量泵持續(xù)泵入生長(zhǎng)抑素或奧曲肽，使用生理鹽水、慶大霉素溶液或甲硝唑注射液靜沖洗腹腔引流管，并引流治療胰瘺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，單因素分析計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)用采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)有統(tǒng)計(jì)意義的單因素計(jì)算分析后，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，確定獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

本研究共有23例患者發(fā)生胰瘺，胰瘺發(fā)生率為31.1%（23/74），胰瘺死亡5例，死亡率為21.7%（5/23）。與非胰瘺患者組比較，胰瘺的病死率明顯高于非胰瘺患者，且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。與胰瘺相關(guān)的因素，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，上腹部手術(shù)史、術(shù)前總膽紅素、術(shù)后感染、術(shù)中出血量、胰管直徑等五個(gè)單因素存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故將其進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示胰管直徑（≤3mm）、術(shù)后感染及上腹部手術(shù)史為有意義的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且其優(yōu)勢(shì)比分別為6.236及4.076。具體見(jiàn)表1。

3 討論

胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)中最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生機(jī)制可能是[3]：①吻合口存在間隙，手術(shù)縫合總是有不同程度的空隙，且吻合處常伴有水腫，及縫合針導(dǎo)致的縫隙總是不可避免；②腸腔內(nèi)壓力升高，尤其是在手術(shù)后，胃腸道激素水平及代謝紊亂，使腸內(nèi)容物不能及時(shí)排出，導(dǎo)致壓力升高，引發(fā)胰瘺；③吻合瘺愈合緩慢，腸道黏膜缺乏愈合功能，空腸切斷后黏膜容易外翻，及黏膜缺血均不利于傷口愈合；④胰酶本身具有消化作用，膽腸液積聚激活胰酶，損傷吻合口，導(dǎo)致胰瘺的發(fā)生。

表1 胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺與非胰瘺患者單因素分析(n)

降低胰瘺的死亡率不僅需要及時(shí)預(yù)防胰瘺的發(fā)生，降低危險(xiǎn)因素的發(fā)生率，還需要積極治療，改善癥狀，提高生存率[4]。本研究對(duì)胰瘺的多個(gè)單因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)上腹部手術(shù)史、術(shù)前總膽紅素、術(shù)后感染、術(shù)中出血量、胰管直徑等五個(gè)單因素影響胰瘺的發(fā)生，經(jīng)過(guò)多因素分析比較，胰管直徑（≤3mm）、術(shù)后感染及上腹部手術(shù)史為有意義的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

胰瘺的治療目前存在較大爭(zhēng)議，多數(shù)研究認(rèn)為不主張使用生長(zhǎng)抑素或奧曲肽進(jìn)行預(yù)防治療[5]，本研究同樣只進(jìn)行電解質(zhì)平衡、血糖控制及內(nèi)窺鏡鼻膽管引流治療，同時(shí)給予抗生素預(yù)防感染，此外靜脈注射維生素K1，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等預(yù)防性治療，一旦發(fā)生胰瘺，則采取給予靜脈微量泵持續(xù)泵入生長(zhǎng)抑素或奧曲肽，使用生理鹽水、慶大霉素溶液或甲硝唑注射液靜沖洗腹腔引流管，并引流治療胰瘺。其中胰瘺發(fā)生后的引流是關(guān)鍵，同時(shí)可對(duì)引流管進(jìn)行生理鹽水及抗菌藥物溶液沖洗，降低感染的發(fā)生率。總之，一旦發(fā)生胰瘺，積極對(duì)癥治療是避免并發(fā)癥惡化的必要措施。

[1] 高新基.胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的臨床分析[D].福建醫(yī)科大學(xué),2009.

[2] 宋巍,張麗鵬.胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的多因素分析[J].求醫(yī)問(wèn)藥(下半月),2012(9)：484.

[3] 李剛,楊光,劉君,等.胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的原因及防治[J].中國(guó)普通外科雜志,2010,19(3)：304-306.

[4] 李新,周建平,董明.胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展[J].中國(guó)普通外科雜志,2009(3)：287-291.

[5] 呂少誠(chéng),史憲杰,梁雨榮,等.胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的防治[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2011(2)：217-220.

R735.3+1

A

1673-5846(2013)04-0335-02

牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院普外科，黑龍江牡丹江 157011

高巖（1973.12-），男，碩士研究生，主治醫(yī)師，從事普外科疾病臨床診療及教學(xué)工作。