張 煒

（河南省南陽市中醫(yī)院、南陽市中西醫(yī)結(jié)合兒童醫(yī)院，南陽473060）

白云閣藏本《傷寒雜病論》厥陰篇講解（三）

張 煒

（河南省南陽市中醫(yī)院、南陽市中西醫(yī)結(jié)合兒童醫(yī)院，南陽473060）

傷寒雜病論；白云閣藏本；厥陰

第二部分：病癥講解

2 厥證

2.1 厥證的定義白本及宋本都說“厥者，手足逆冷是也”，凡是手足發(fā)涼都可稱為厥證，但從現(xiàn)代臨床來看，有兩類，一類是以休克為代表的危重癥，常伴“不知人”，正如白本《少陰篇》所說“少陰病，惡寒身蜷而利，手足逆冷者，不治”。另一類是以植物神經(jīng)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定的手足發(fā)涼，如雷諾氏綜合征。王肯堂分得清楚“凡言四逆，或言厥、言逆者，皆為重癥；若舉四肢而言爾，言指頭寒，言手足厥，與逆與冷者，皆為厥微”［19］。2.2厥證的病理機制白本云“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥”。厥證不論虛實陰陽，共同的病理機制是陰陽二氣的離析。正常情況下，“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也”（《素問·陰陽應象大論》）。陰中涵陽，陽中涵陰，內(nèi)外出入，上下升降，相貫無端，如果由于某種原因，出入升降失其常道，陰陽離析，陽氣不能溫達肢體末梢，則出現(xiàn)手足逆冷而發(fā)為厥證，故喻嘉言謂“陽氣內(nèi)陷，不與陰氣相順接，則手足厥冷也”［31］。

2.3 厥證的分類厥證按病因分為很多種，白本敘述了如下8種。

2.3.1 臟厥臟厥的基本原因是腎陽衰敗，“臟厥者，正指腎而言……曰脈微而厥，則陽氣衰微可知”［32］，黃元御說得更準確“臟厥者，臟寒發(fā)厥，陽根欲脫”［24］，此處的厥，當是厥的本意，“厥，發(fā)石也”（《說文解字》），突然的。

癥狀：臟厥是真陽虛極，陽氣欲脫之危候，表現(xiàn)為突然發(fā)生的四肢逆冷、皮膚冰冷，躁動不安，或時而安靜時而煩躁，脈微。“傷寒，脈微而厥，至七八日，膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥，……今病者靜，而復時煩，此為臟寒，……得食而嘔又煩者，蚘聞食臭出，其人當自吐蚘。”主治方：烏梅丸，滋養(yǎng)肝腎、溫腎固脫。此處的烏梅為君，酸入肝也，斂陰而固脫；本為臟寒，故以姜附溫之；本為臟虛人參補之；夫厥為陰陽氣不相接之故，用細辛通其陽氣；用桂歸和其陰氣。蜀椒善閉，溫補其陽，更有封固之意。臟寒而投以辛熱，水火不相容者，常也，連柏為佐，以制其陰陽格拒。

2.3.2 蛔厥“傷寒，脈微而厥，至七八日，膚冷，其人躁，……。蚘厥者，其人當吐蚘，今病者靜，而復時煩，此為臟寒，蚘上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔又煩者，蚘聞食臭出，其人當自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之……”。

癥狀：突然發(fā)生的腹痛、嘔吐、四肢逆冷、吐蛔、躁而時煩、膚不冷、脈微?；棕逝c臟厥頗似，白本中做了鑒別。所同的是：二者皆有四肢逆冷、煩躁不安、脈微。不同的是臟厥是真陽虛極，純陰無陽之危候，蛔厥是蛔蟲內(nèi)擾、虛實相因；臟厥不吐蛔、躁無暫安時、皮膚冰冷，“因臟寒而厥，不治之癥矣”［12］，蛔厥則吐蛔、躁而時煩、膚不冷，“是內(nèi)寒外熱，勿遽認為臟厥而不治也”［12］。主治方：烏梅丸。溫中清熱、驅(qū)蛔殺蟲。

2.3.3 陽虛寒厥寒厥，純陰無陽之陰寒證，大汗復經(jīng)大下，陽氣暴脫，其病甚于臟厥。臟厥者腎陽衰敗，陽氣欲脫而未脫；寒厥者，腎陽衰敗，陽氣已脫。其病理，白本云“病者手足厥冷，不結(jié)胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關元也”，下焦陽虛寒冷。

癥狀：厥逆而伴見發(fā)熱、冷汗淋漓，汗出熱不退、下利、面色淡紅如妝、時隱時現(xiàn)，惡寒肢體疼痛、小腹冷痛，脈微欲絕。辨證要點：脈微欲絕。如“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，復下利，厥逆，而惡寒者，四逆湯主之”；“大汗，若大下利而厥逆冷者，四逆湯主之”。“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之”。主治方：四逆湯，通脈四逆湯。回陽救逆。

四逆湯方：人參二兩、甘草二兩、干姜一兩半、附子一枚（生用去皮破八片）。上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，若強可用大附子一枚，干姜二兩。

2.3.4 血虛寒厥其原因，血虛寒凝。癥狀：是手足厥逆、面色萎黃，可伴見四肢關節(jié)疼痛、身痛腰痛，“若其人內(nèi)有久寒者”，可見月經(jīng)不調(diào)、白帶清稀、宮寒不孕，或見腹痛、嘔吐、下利，脈細欲絕。辨證要點：脈細欲絕。主治方：當歸四逆加人參附子湯、當歸四逆加吳茱萸生姜附子湯。養(yǎng)血散寒、溫通經(jīng)脈。當歸四逆加人參附子湯方：［當歸三兩、桂枝三兩（去皮）、芍藥三兩、細辛三兩、甘草二兩（炙）、木通二兩、大棗二十五枚（劈）+人參三兩、附子一枚（炮去皮破八片）。上九味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服］。當歸四逆加吳茱萸生姜附子湯方［當歸三兩、桂枝三兩（去皮）、芍藥三兩、細辛三兩、甘草二兩（炙）、木通二兩、大棗二十五枚（劈）+吳茱萸二升、生姜半斤、附子一枚（炮去皮破八片）。上十味，以水六升，清酒六升，和煮取三升，溫服一升，日三服］。

血虛寒厥白本的經(jīng)文是“傷寒，手足厥逆，脈細欲絕者，當歸四逆加人參附子湯主之；若其人內(nèi)有久寒者，當歸四逆加吳茱萸生姜附子湯主之”，宋本兩條分為“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”，“若其人內(nèi)有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯主之”；主治方白本為當歸四逆加人參附子湯、當歸四逆加吳茱萸生姜附子湯，宋本分別為當歸四逆湯、當歸四逆加吳茱萸生姜湯。白本曰“手足厥逆”，說明手足寒冷較重，而宋本曰“手足厥寒”，手足寒冷較輕，故而當歸四逆加人參附子湯，比當歸四逆湯多出人參、附子，當歸四逆加吳茱萸生姜附子湯，比當歸四逆加吳茱萸生姜湯多加附子。

2.3.5 熱厥熱厥的形成，主要是邪熱深伏，陽氣內(nèi)郁，以致陰陽氣不能順接，出現(xiàn)四肢厥冷。癥狀：四肢厥冷，伴發(fā)熱、胸腹灼熱、口燥、舌紅苔黃、脈滑有力。辨證要點：“厥深者，熱亦深；厥微者，熱亦微”。主治方：熱在經(jīng)，白虎湯；熱在腑，承氣湯。清下里熱?！皞?，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”。白虎湯方［知母六兩、石膏一斤碎（棉裹）、甘草二兩（炙）、粳米六合。上四味，以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服］。

2.3.6 痰厥痰實結(jié)于胸中，胸陽阻隔，不能外達四肢而厥冷。癥狀：手足厥冷，或伴脘腹胸膈滿悶、心煩、饑不能食，脈象乍緊如轉(zhuǎn)索?！安∪耸肿阖世?，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散”。主治方：瓜蒂散，“其高者，因而越之”，涌吐痰食。禁忌：“諸亡血，虛家，不可與也”。瓜蒂散方［瓜蒂、赤小豆。右二味，各等分，異搗篩，合納臼中，更治之，別以香豉一合，用熱湯七合煮作稀糜，去滓，取汁和散一錢匙，溫頓服之，不吐者，少少加，得快吐乃止，諸亡血，虛家，不可與也］。

2.3.7 水厥陽氣虛弱則水停心下，水停心下又阻遏陽氣發(fā)為水厥。癥狀：厥而心下悸，脈偏弦?！懊}偏弦者飲也”（白本《辨咳嗽水飲黃汗歷節(jié)病脈證并治》）。主治方：茯苓甘草湯。溫胃利水?！皞?，厥而心下悸者，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾水漬入胃，必作利也”。茯苓甘草湯方［茯苓二兩、甘草一兩（炙）、生姜三兩切、桂枝二兩（去皮）。上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服］。茯苓甘草湯還見于《太陽篇·中》“傷寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草湯主之”。

2.3.8 陰陽格拒厥陰陽兩虛，陰津匱乏，陽氣下陷，虛陽上越，陰陽格拒。大下劫陰，陰不制陽，虛陽上越而成咽喉不利、唾膿血；瀉則脫陽，則手足厥逆、泄利不止、寸脈沉而遲、下部脈不至；陰陽格拒，故曰難治。

癥狀：手足厥逆，咽喉不利，唾膿血，泄利不止，寸脈沉而遲，下部脈不至（尺脈不止）。主治方：陰陽兩虛，人參附子湯方；陽虛，人參干姜湯，滋陰溫陽?！皞呷?，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，人參附子湯主之；不差，復以人參干姜湯與之”。人參附子湯方［人參二兩、附子一枚、干姜二枚（炮）、半夏半升、阿膠二兩、柏葉三兩。右六味，以水六升，煮取二升，去滓，納膠烊消，溫服一升，日再服］。人參干姜湯方［人參二兩、附子一枚、干姜三兩、桂枝二兩（去皮）、甘草二兩（炙）。右五味，以水二升，煮取一升，去滓，溫頓服之］。這條經(jīng)文，“人參附子湯主之；不差，復以人參干姜湯與之”在宋本為“麻黃升麻湯主之”，白本的“麻黃升麻湯主之”位于該條之下的“傷寒，本自寒下，醫(yī)復吐、下之，寒格，更逆吐、下，麻黃升麻湯主之；若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之”一條中，宋本可能是錯簡。這兩首方是白本特有的。

2.4 治療禁忌

2.4.1 厥證不可吐“諸四逆厥者，不可吐之；虛家亦然。”（白本《傷寒例》）

2.4.2 寒厥不可下“諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然”?！皞辶?，不結(jié)胸，腹濡，脈虛，復厥者，不可下也，此為亡血，下之則死”。

2.4.3 熱厥不可汗“傷寒一二日，至四五日，厥者，必發(fā)熱?！蕬轮?，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤”。這也不盡然，陰虛熱厥故不可汗，風熱之厥宜汗之。

2.4.4 熱厥不可灸“傷寒，脈促，手足厥逆，不可灸之”。熱者熱之，故不可灸。

2.5 厥證的預后

2.5.1 厥證惡化的指標①厥冷持續(xù)時間長者：“傷寒厥四日，熱反三日，復厥五日，其病為進，寒多熱少，陽氣退，故為進也”；②發(fā)熱、厥冷又見下利：“傷寒，發(fā)熱而厥，七日，下利者，為難治”；③發(fā)熱、下利、厥冷、煩躁并見：“傷寒，發(fā)熱，下利，厥逆，躁不得臥者，死”；④發(fā)熱、下利、厥冷不能緩解：“傷寒，發(fā)熱，下利至甚，厥不止者，死；⑤發(fā)熱、下利、汗出不止：“傷寒六七日不利，便發(fā)熱而利，其人汗出不止者，死。有陰無陽故也”；⑥灸厥陰無效：“傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死”。“灸厥陰”張令韶曰“宜灸滎穴、會穴、關元、百會等處。滎者，行間穴也，在足大指中縫間。會者，章門穴也，在季肋之端，乃厥陰少陽之會。關元，在臍下三寸”［31］。

2.5.2 厥證緩解的指標①厥冷在前，熱利在后：“傷寒先厥，后發(fā)熱而利者，必自止；見厥，復利”；②厥熱五日后厥冷終止：“傷寒病，厥五日，熱亦五日，設六日當復厥，不厥者自愈；厥終不過五日，以熱五日，知自愈”。③小便清長、食欲恢復：“傷寒，熱少，微厥，指頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁，數(shù)日小便利色白者，此熱除也，欲得食，其病為愈”。

2.5.3 厥證進退的判斷①厥逆與發(fā)熱持續(xù)的時間長短。厥逆持續(xù)時間長，發(fā)熱持續(xù)時間短者，其病為進，否則為退，“傷寒厥四日，熱反三日，復厥五日，其病為進，寒多熱少，陽氣退，故為進也”；②厥逆與發(fā)熱的輕重程度?！扒盁嵴?，后必厥；厥深者，熱亦深；厥微者，熱亦微”。

2.5.4 厥證自愈的時間旦日夜半愈?！皞及l(fā)熱六日，厥反九日而利；……后日脈之，其熱續(xù)在者，期之

旦日夜半愈?！?。旦日：明天；夜半，子時，又稱夜分、中夜、未旦、宵分，是十二時辰的第一個時辰，與子時、三更、三鼓、丙夜相對應，夜間11時正至次日凌晨1時正。

2.6 厥證并發(fā)癥厥證并發(fā)癥，應該是發(fā)生在臟厥、寒厥、熱厥的過程中。臟厥、寒厥之人，陽氣衰竭，陽衰者陰必竭，處于衰陰弱陽狀態(tài)，“陽勝則熱，陰勝則寒；重寒則熱，重熱則寒”（《素問·陰陽應象大論》），出現(xiàn)種種變證，病退者，陰生陽復，虛火上炎發(fā)為癰膿、喉痹、口舌赤爛、便膿血；病進者，輕為“陰勝則寒”，脾胃衰敗而為除中；重為陽脫則死，陰竭則亡。熱厥之人，“陽勝則熱”，加以“凡陽厥熱不除，在表者必發(fā)癰膿，在里者必便膿血”［31］，發(fā)為癰膿、喉痹、口舌赤爛、便膿血。

2.6.1 除中“傷寒始發(fā)熱六日，厥反九日而利；凡厥利者，當不能食，今反能食者，恐為除中；食以素餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈；恐暴熱來出而復去也。后日脈之，其熱續(xù)在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本發(fā)熱六日，厥反九日，復發(fā)熱三日，并前六日亦為九日，與厥相應，故期之旦日夜半愈。后三日脈之，而脈數(shù)，其熱不罷者，此為熱氣有余，必發(fā)癰膿也?！薄皞呷眨}遲，而反與黃芩湯徹其熱，脈遲為寒，今與黃芩湯復除其熱，腹中應冷，今反能食，此名除中，必死”。治方如：四逆湯、理中湯。

2.6.2 癰膿“傷寒始發(fā)熱六日，厥反九日而利……后三日脈之，而脈數(shù)，其熱不罷者，此為熱氣有余，必發(fā)癰膿也。”

2.6.3 咽喉不利，唾膿血“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，人參附子湯主之；不差，復以人參干姜湯與之”。

2.6.4 喉痹“傷寒，先厥后發(fā)熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹；發(fā)熱，無汗，而利必自止；若不止，必便膿血，便膿血者，其喉不痹”?！皞?，先厥后發(fā)熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹；發(fā)熱，無汗，而利必自止；若不止，必便膿血，便膿血者，其喉不痹”。治方如：甘草湯、桔梗湯、苦酒湯、黃連阿膠雞子黃湯、柏葉湯（柏葉、干姜、艾葉）。2.6.5口舌赤爛“傷寒一二日，至四五日，厥者，必發(fā)熱。前熱者，后必厥；厥深者，熱亦深；厥微者，熱亦微；厥應下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤”。治方如：升麻鱉甲湯方。

2.6.6 便膿血“傷寒，先厥后發(fā)熱……，無汗，而利必自止；若不止，必便膿血，便膿血者，其喉不痹”?！皞?，熱少，微厥，指頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁，數(shù)日小便利色白者，此熱除也，欲得食，其病為愈；若厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便血”?！皞l(fā)熱四日，厥反三日，復熱四日，厥少熱多者，其病當愈；四日至七日，熱不除者，必便膿血”。治方如：柏葉阿膠湯、白頭翁加阿膠甘草湯。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.11.005

1672-2779（2013）-11-0009-03

??蘇 玲

2013-05-10）