顧穎敏
(廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院,廣州510000)
從“治神”的角度重新思考原發(fā)性高血壓病的防治
顧穎敏
(廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院,廣州510000)
原發(fā)性高血壓??;治神;心理學(xué)
高血壓已經(jīng)成為現(xiàn)代社會日益嚴重的公共衛(wèi)生問題。高血壓為心腦血管疾病最重要的危險因素之一,約70%左右的心腦血管病的發(fā)生及死亡與高血壓有關(guān)?!吨袊难懿蟾妗饭烙?,2006年全國高血壓患病人數(shù)達2億[1]。降壓藥的研發(fā)日新月異,但是高血壓病及其并發(fā)癥的患病率和死亡率仍然居高不下。盡管高血壓病的病因、病理、生理、診斷、預(yù)防、治療和康復(fù)等方面的研究已經(jīng)取得很大進步,但是此病仍然給患者帶來了沉重的精神和經(jīng)濟負擔(dān),也造成了國家巨大的醫(yī)療費用的負擔(dān)??梢?,反思其中的不足之處,探索新的有效的治療手段具有重大的現(xiàn)實意義。本文中筆者從治神的角度重新思考原發(fā)性高血壓病的防治工作。
原發(fā)性高血壓病是心身疾病。心身疾病(psychosomatic disease)又稱心理生理障礙(psychophiological disorder),是指一組在生理、心理兩種因素的共同作用下,與心理和社會因素密切相關(guān),但以軀體癥狀表現(xiàn)為主的疾病。20世紀30年代,心身醫(yī)學(xué)研究的先驅(qū)者之一亞歷山大(Alexander)把十二指腸潰瘍、原發(fā)性高血壓、甲狀腺功能亢進癥、潰瘍性結(jié)腸炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)性皮炎和支氣管哮喘七種疾病稱為心身疾病,即七種經(jīng)典心身疾?。?]。
原發(fā)性高血壓病患者的心理影響因素:①負性情緒,焦慮、緊張、憤怒以及壓抑情緒常為高血壓的誘發(fā)因素;②人格特征,患者常表現(xiàn)為A型行為特征(較高的成就欲望、富于挑戰(zhàn)和競爭精神、爭強好勝、不耐煩、有時間緊迫感等);③慢性應(yīng)激,注意力高度集中、精神緊張而體力活動較少的職業(yè),以及對視覺、聽覺形成慢性刺激的環(huán)境,可能是導(dǎo)致血壓升高的因素。各種因素可以通過以下途徑產(chǎn)生病理生理的改變:下丘腦-垂體-靶腺軸;神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò);神經(jīng)遞質(zhì)[3]。
非藥物治療的心理干預(yù)包括:心理咨詢;放松療法;生物反饋療法;自律訓(xùn)練法;認知療法;全程醫(yī)療保健模式[2]。
由此可見,從心理學(xué)角度防治原發(fā)性高血壓是不容忽視的有效途徑。
上海中醫(yī)藥大學(xué)王慶其提出:《內(nèi)經(jīng)》心身關(guān)系的本質(zhì)是形神關(guān)系。通過研讀《內(nèi)經(jīng)》,我們可以重新認知中醫(yī)理論的精髓。例如:《素問·至真要大論》曰:“天地之大紀,人神之通應(yīng)也”,反映出中醫(yī)學(xué)創(chuàng)立了天地人合一的醫(yī)學(xué)模式;《素問·氣交變大論》曰:“夫道者,上知天文,下知地理,中知人事,可以長久”,告訴我們精通中醫(yī)學(xué)者需要具備的條件;《靈樞·本神》曰“凡刺之法,先必本于神”,指出了針藥的治療方法發(fā)揮療效離不開神應(yīng)于中;《素問·上古天真論》曰:“獨立守神,肌肉若一,故能壽蔽天地?zé)o有終時”,提出了“形神合一”的防病養(yǎng)生重要觀點。
中醫(yī)的“神”與西方心理學(xué)的“心理”、“精神”相比,內(nèi)涵更豐富?!吧瘛痹凇秲?nèi)經(jīng)》的多個篇章之中出現(xiàn),無論在養(yǎng)生、陰陽五行、藏象、精氣神、病因病機、病證、診法和治則治法等方面,均有關(guān)于“神”的論述。例如:①養(yǎng)生:《素問·上古天真論》曰“上古之人,其知道者,…,故能形與神俱,而盡終其天年…”、“精神內(nèi)守,病安從來”;②陰陽五行:《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“陰陽者,天地之道也,……神明之府也”;③藏象:《素問·靈蘭秘典論》曰“心者,君主之官也,神明出焉”,《素問·六節(jié)藏象論》曰“心者,生之本,神之變也”;④精氣神:《素問·至真要大論》曰“天地之大紀,人神之通應(yīng)也”、“兩精相搏謂之神,隨神往來者謂之魂”、“心藏脈,脈舍神”,《靈樞·營衛(wèi)生會》曰“血者,神氣也”,《靈樞·本藏》曰“人之血氣精神者,所以奉生而周于性命者也”、“志意者,所以御精神…者也”、“志意和則精神專直”、“五藏者,所以藏精神血氣魂魄者也”;⑤病因病機:《靈樞·本神》曰“是故怵惕思慮者則傷神,神傷則恐懼流淫而不止”,《素問·生氣通天論》曰“故圣人傳精神,服天氣,而通神明”、“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”、“陰平陽秘,精神乃治”,《素問·六微旨大論》曰“出入廢,則神機化滅”;⑥病證:《素問·痹論》曰“陰氣者,靜則神藏,躁則消亡”;⑦診法:《素問·脈要精微論》曰“頭者,精明之府,頭傾視深,精神將奪矣”,《素問·移精變氣論》曰“得神
者昌,失神者亡”;⑧治則治法:《靈樞·九針十二原》曰“粗守形,上守神”,《靈樞·本神》曰“是故用針者,察觀病人之態(tài),以知精神魂魄之存亡得失之意,五者已傷,針不可以治之也”。因此,“神”在中醫(yī)理論的重要性是不言而喻的,重“神”是中醫(yī)能發(fā)揮療效的重要原因之一。
現(xiàn)代人在追求物質(zhì)生活的時候,是不是過用了形神,正如《素問·上古天真論》所云:“不知持滿,不時御神,務(wù)快其心,逆于生樂,起居無節(jié),故半百而衰”。而今,精神心理疾病已經(jīng)成為威脅人類健康的頭號殺手[4]。我們可以從《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于“神”的論述中得到許多啟示。
《內(nèi)經(jīng)》提出了“心主神”和“五臟藏神”的理論觀點,兩者均強調(diào)形神一體,認為神以形為基礎(chǔ),同時又主宰形,形與神俱才是健康人。這些觀點與現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)的觀點不謀而合。
原發(fā)性高血壓病人常會出現(xiàn)心情煩躁、易怒、記憶力減退等心理癥狀,并常合并有頭痛、頭暈、耳鳴、眼花、心悸、倦怠等軀體不適,少數(shù)病人甚至有意識障礙、興奮、躁動、憂郁、被害妄想、幻覺等較嚴重的精神癥狀,而這些精神癥狀常與血壓升降呈平行關(guān)系[5]。中醫(yī)認為,五臟主五志,五臟藏五神。《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于精神活動的基本觀點是:精神活動以精氣血等生命基本物質(zhì)為基礎(chǔ),在心的主導(dǎo)下,由五臟分工協(xié)作而完成。根據(jù)臨床癥狀舌脈,辨證論治??梢詮膸追矫嫒胧?,以達到治神的目的[6]。①從肝而治。分為疏肝和解法、清肝瀉火法、鎮(zhèn)肝潛陽法、滋補肝腎法、育陰潛陽法。②從脾胃治?;迪L(fēng)法、通泄胃腑法、健脾和胃法。③從心而治。清心開竅法、重鎮(zhèn)安神法、養(yǎng)心安神法。④從痰飲治。攻逐痰火法,理氣化痰法,燥濕化痰法。⑤從瘀血治。益氣活血法,理氣活血法。⑥從氣血治。養(yǎng)血補血法,益氣養(yǎng)陰法,益氣升陽法。
以上諸法,或單用,或合用,審證而施,通過不同的機理,達到治神的效果,體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治心身疾病的理論特色。常用方藥如下[7-8]:
3.1 從肝而治疏肝和解法:小柴胡湯類方(柴胡加桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯、消遙散等)。藥用柴胡、半夏、黃芩、桂枝、茯苓、龍骨、牡蠣、干姜、天花粉,黨參、炙甘草、大棗、生姜、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)。辨證要點:胸脅痞滿,默默不欲食,心煩喜嘔,脅下痛,心悸,口苦,脈弦。
清肝瀉火法:代表方龍膽瀉肝湯,藥物選用龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前子、當(dāng)歸、生地黃、柴胡、甘草、桑葉、菊花、丹皮、白芍、鉤藤、大黃。辨證要點:頭暈頭脹,心煩易怒,口干口苦,舌尖紅,脈弦。
重鎮(zhèn)潛陽法:代表方鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯,藥物選用代赭石、石決明、生龍骨、生牡蠣、生龜板、懷牛膝、白芍、玄參、天冬、川楝子、麥芽、茵陳、甘草、鉤藤、夏枯草、桑葉、菊花、黃芩、生地黃等。辨證要點:眩暈甚,心煩易怒,口干口苦,舌紅或嫩紅,苔薄黃,脈弦有力。
育陰潛陽法:代表方杞菊地黃湯、一貫煎、天麻鉤藤飲。藥物選用菊花、枸杞、熟地、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹皮、草決明、石決明、生地黃、北沙參、麥冬、當(dāng)歸、川楝子、天麻、鉤藤、牛膝、桑寄生、茯神、生龍骨、生牡蠣等。辨證要點:頭暈耳鳴、視物昏花、腰膝酸軟、足跟作痛、心煩少寐、咽干口燥、舌質(zhì)偏紅,脈弦細數(shù)。
3.2 從脾胃治化痰熄風(fēng)法:代表方半夏天麻白術(shù)湯,半夏茯苓方、溫膽湯、六君子湯。藥物選用法半夏、天麻、白術(shù)、茯苓、陳皮、橘紅、浙貝母、竹瀝、枳實、黨參、甘草、白蒺藜、僵蠶。辨證要點:頭旋惡心,煩悶氣喘短促,心神顛倒,兀兀欲吐,目不敢開,如在風(fēng)云中。
3.3 從心而治養(yǎng)心安神法:①養(yǎng)心陰代表方天王補心丸。藥物選用黨參、玄參、丹參、茯苓、五味子、當(dāng)歸、天門冬、麥冬、柏子仁、酸棗仁、遠志、桔梗、生地黃,郁金、石菖蒲。辨證要點:失眠,心悸,記憶力差,口干,舌微紅,脈細微數(shù)。②養(yǎng)心血代表方歸脾湯,藥物選用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、酸棗仁、當(dāng)歸、遠志、龍眼肉、生姜、大棗、木香、夜交藤。辨證要點:失眠、健忘、心悸、疲乏無力、食少,脈緩。
3.4 從痰飲治理氣化痰法:代表方木香順氣丸。藥物組成香附、木香、陳皮、法半夏、枳實、白術(shù)、茯苓、神曲、萊菔子、砂仁、草決明、澤瀉等。辨證要點:頭重如裹,體肥多痰,腹脹而滿,下肢浮腫,苔白,脈沉滑。
3.5 從瘀血治①益氣活血法:代表方補陽還五湯。藥物組成黃芪、赤芍、地龍、鉤藤、川芎、桃仁、紅花、當(dāng)歸、防風(fēng)、白蒺藜等。辨證要點:半身麻木,半身沉重,脈患側(cè)虛大或弦大。②理氣活血法:代表方血府逐瘀湯。藥物組成赤芍、生地黃、川芎、桃仁、紅花、當(dāng)歸、枳殼、柴胡、桔梗、牛膝、甘草等。辨證要點:頭暈頭痛,偶有心煩心悸,面色青,舌暗或瘀斑,脈沉細澀。
3.6 從氣血治①養(yǎng)血補血法:代表方四物湯。藥物組成當(dāng)歸、生地黃、白芍、川芎、首烏等。辨證要點:失眠,健忘,心悸,舌淡,脈細。②益氣養(yǎng)陰法:代表方生脈散。藥物組成人參、麥冬、五味子、黃芪、丹參、黃精等。辨證要點:氣短倦怠,口渴多汗。③益氣升陽法:代表方補中益氣湯。藥物組成黃芪、人參、炙甘草、白術(shù)、陳皮、當(dāng)歸、升麻、柴胡、生姜、大棗。辨證要
點:面色白光白,頭暈頭重,尤以早晨為甚,疲乏無力,苔白,脈虛。
綜上可見,中醫(yī)“治神”的方藥有理有據(jù),多種多樣,靈活多變。在臨床上運用,能較好地改善病人的癥狀,能顯著減輕精神心理方面的癥狀,提高病人的生活質(zhì)量,與降壓藥聯(lián)合應(yīng)用往往比單用西藥療效更佳。
何某某,女,60歲,2012年4月13日初診。西醫(yī)診斷為高血壓II級,中危組,中醫(yī)診斷為頭痛,肝郁脾虛型。主訴:頭脹,心悸,眠差,便溏,舌淡脈弦滑細。立法:健脾化痰,平肝熄風(fēng),疏肝養(yǎng)血,安神定悸。初擬方:(半夏天麻白術(shù)湯、天麻鉤藤飲加減)法半夏10g,白術(shù)15g,天麻15g,陳皮6g,茯苓15g,甘草6g,熟黨參20g,僵蠶10g,白蒺藜15g,鉤藤10g,三七10g,首烏藤30g。1周后復(fù)診癥狀有所緩解。再擬方:柴胡10g,白術(shù)15g,白芍15g,當(dāng)歸5g,炙甘草10g,茯苓15g,龍骨30g,牡蠣30g,白蒺藜10g,藁本10g,首烏藤30g,黨參20g。服藥1周后復(fù)診,癥狀明顯緩解,血壓穩(wěn)定。冼紹祥教授臨證特點:全神貫注,問診仔細,辨證到位,謹守原方,隨證變通,善于疏導(dǎo)病人,解釋到位,耐心勸導(dǎo),促進病人形成良好的生活方式和飲食習(xí)慣,尤其重視心理因素對疾病的影響。
“治神”的原則反映了中醫(yī)學(xué)“治重神氣,以人為本”的治療思想。臨證時,我們需仔細觀察病人的神情變化,充分調(diào)動病人體內(nèi)神氣的積極作用,形神共治,促進病人恢復(fù)到“形與神俱”的心身健康的狀態(tài)。臨床實踐證明,無論從西方心理學(xué)還是中醫(yī)思維的角度,通過“治神”來提高原發(fā)性高血壓病的防治效果是一個行之有效的途徑。
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10.3969/j.issn.1672-2779.2013.11.001
1672-2779(2013)-11-0001-03
??蘇 玲
2013-05-08)