馬 攀 張海萍 劉國旗

（河南科技大學(xué)附屬黃河醫(yī)院，三門峽472000）

袖狀外耳道-鼓膜上皮瓣夾層法鼓膜成形術(shù)16例

馬 攀 張海萍 劉國旗

（河南科技大學(xué)附屬黃河醫(yī)院，三門峽472000）

目的探討慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔患者行完整的袖狀外耳道-鼓膜上皮瓣夾層法鼓膜成形術(shù)的手術(shù)臨床療效。方法回顧性分析隨訪半年以上的16例（16耳）袖狀外耳道-鼓膜上皮瓣夾層法鼓膜成形術(shù)患者的臨床資料（2耳同時行完壁式乳突切開+鼓室成形術(shù)，2耳同時行上鼓室切開+鼓室成形術(shù)）。隨訪觀察鼓膜修復(fù)及聽力改善情況。結(jié)果隨訪0.5年～2.0年，鼓膜穿孔愈合15例，再穿孔1例，修補的鼓膜成活時間短，形態(tài)良好，平均骨-氣導(dǎo)差值（ABG）較術(shù)前平均縮小14.75dB，未發(fā)現(xiàn)外耳道狹窄、面癱等嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論袖狀外耳道-鼓膜上皮瓣夾層法鼓膜成形術(shù)術(shù)中保留完整的帶蒂外耳道、殘存鼓膜上皮瓣，保證了術(shù)后外耳道皮膚的完整性、血供及生理功能，殘存的鼓膜固有層和錘骨柄提供了良好的支撐，術(shù)后移植筋膜成活時間短，穿孔閉合率高，可以成為治療慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔理想選項之一。

袖狀；夾層法；鼓膜成形術(shù)

鼓膜成形術(shù)是治療慢性單純性化膿性中耳炎，患耳遺留穿孔患者的有效手段。它可以是整個中耳和外耳道重建手術(shù)的一部分，或是有聽骨鏈重建的鼓室成形術(shù)的一部分，或僅僅是修補鼓膜穿孔而無任何鼓室內(nèi)操作［1］。臨床上多采取內(nèi)置法、夾層法和外置法3種，根據(jù)鼓膜穿孔的大小、位置和外耳道的寬窄、曲直，結(jié)合術(shù)者的經(jīng)驗，選用不同的方法。［2］近年來國內(nèi)有學(xué)者提出利用殘存鼓膜的上皮層與外耳道皮膚猶如“袖筒”樣連續(xù)一體的方法，使移植筋膜最大程度得到移植處保護和滋養(yǎng)，明顯提高了鼓膜的修復(fù)率。［3-4］我院于2009年8月至2011年12月，選取16例慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔患者，行耳后切口入路完整的袖狀外耳道-鼓膜上皮瓣夾層法鼓膜成形術(shù)，隨訪觀察0.5年～2.0年，鼓膜穿孔愈合15例，再穿孔1例，成功率93.7%，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有病例均為我院住院患者，慢性化膿

性中耳炎16例（16耳），男7例，女9例；年齡17～65歲，病程4～30年，術(shù)前干耳10耳，鼓室少許分泌物2耳，鼓室、鼓竇內(nèi)肉芽增生2耳，外耳道息肉2耳，殘余鼓膜有鈣化斑7耳，最大穿孔僅殘余纖維鼓環(huán)，3耳錘骨柄部分破壞，僅留殘端。術(shù)前純音聽閾檢測250Hz，500Hz，1000Hz，2k Hz的平均氣導(dǎo)聽閾分別在65dB，50dB，40dB，35dB水平。用Valsalval's法檢查咽鼓管通暢者14耳，不通暢者2耳。2耳均采用金屬導(dǎo)管吹張法，咽鼓管均再通暢。所有病例術(shù)前均行顳骨薄層CT掃描，均排除中耳膽脂瘤病變，排除上呼吸道感染、變應(yīng)性鼻炎，清潔外耳道，治療外耳道炎。耳后切口完整外耳道皮膚剝離，用完整的袖狀外耳道-鼓膜上皮瓣夾層法修補鼓膜穿孔。

1.2 手術(shù)方法所有病例，伴完壁式乳突切開+鼓室成形術(shù)患者選擇插管全麻外，其他均采取局部浸潤麻醉下進行手術(shù)。耳后切口入路，將皮膚和皮下組織向前銳性分離，確認(rèn)骨性外耳道口，平顳線制作蒂在下方的肌骨膜瓣。在耳后切口上方牽起皮膚及皮下組織暴露顳肌，剝離子分離后依所需獲取顳肌筋膜。半環(huán)形將外耳道上、下、后壁皮膚剝離直達(dá)鼓環(huán)，繼續(xù)完整分離鼓膜上皮層，形成蒂在前下的完整袖狀外耳道-鼓膜上皮瓣。金剛鉆磨除外耳道骨壁的隆起部分，特別是后壁及前上壁，直至可以窺清鼓膜全貌。此時如有需要，行完壁式乳突切開或上鼓室切開術(shù)，探查鼓室，清除病灶及硬化灶，松解聽骨鏈（該組病例選擇排除了需聽骨鏈重建患者）。清除鼓膜內(nèi)側(cè)和裸露的錘骨柄表面的鱗狀上皮，鼓室內(nèi)放置明膠海綿（有時我們也選擇注入患者自體靜脈血充填鼓室），將適當(dāng)大小的移植物覆蓋于穿孔及纖維層上方，并使其展平，復(fù)位袖狀外耳道-鼓膜上皮瓣。這時如果發(fā)現(xiàn)因研磨致寬大的外耳道骨部與外耳道-鼓膜上皮瓣不能完全彌合，我們選擇在耳道后壁方向做0.5cm的縱形減張切口，內(nèi)襯適合的顳肌筋膜覆蓋，用帶紅霉素眼膏明膠海綿填塞外耳道，分層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理患者術(shù)后靜脈靜滴抗生素治療1周，適當(dāng)應(yīng)用黏液促排劑，建議患者不要擤鼻并預(yù)防感冒。均于術(shù)后7d取出外耳道填塞明膠海綿，初始鼓膜呈輕度水腫、顏色略蒼白，0.25%氯霉素滴耳液加氫化可的松滴眼液混合后點耳1周，并口服抗生素1周。一周后復(fù)查，可見有新生毛細(xì)血管長入，鼓膜成活。此后每3周復(fù)查一次（如有感染，需要減短復(fù)查時間），觀察愈合情況和有無繼發(fā)感染，直至術(shù)后3月。3月后每年復(fù)查一次。所有本組患者均要求定期復(fù)查，均如期至醫(yī)院復(fù)查。本組患者除1例1個月后出現(xiàn)感染，余未出現(xiàn)感染?；颊叻謩e于術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月進行純音聽閾測定，我們按照術(shù)后6個月作為聽力檢查指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 隨訪觀察0.5～2.0年，鼓膜穿孔愈合15耳，再穿孔1耳，成功率93.7%。患者出院1周后復(fù)查，均無穿孔，1月復(fù)查時1耳出現(xiàn)感染，給予靜點抗生素、局部理療，仍出現(xiàn)中央型穿孔。本組以2年隨訪為標(biāo)準(zhǔn)，余15耳均未再出現(xiàn)穿孔，部分患者外耳道擴大成形后皮膚部分缺損，筋膜覆蓋上皮化約需1～3個月時間，隨訪3個月所有鼓膜均完成上皮化，形態(tài)和活動度與健耳無明顯差別。前方銳角及光錐形態(tài)好。3例患者3月后仍自覺輕度耳悶脹感，考慮可能明膠海綿軟化后未排出所致，咽鼓管用Valsalval's法檢查咽鼓管均通暢。本文所有患者半年聽力結(jié)果和術(shù)前比較，顯示術(shù)后氣骨導(dǎo)差值（ABG）在10dB以內(nèi)3耳，術(shù)后氣骨導(dǎo)差值（ABG）11～20dB 9耳，術(shù)后氣骨導(dǎo)差值（ABG）≥20dB 4耳。較術(shù)前平均改善了14.75dB。

2.2 術(shù)后有1例患者出現(xiàn)輕度眩暈，經(jīng)給予擴血管、口服甲磺酸倍他司汀片后7～10天改善，1例出現(xiàn)耳鳴，無一例出現(xiàn)面癱、耳聾等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

慢性化膿性中耳炎遺留鼓膜穿孔，造成患者中耳鼓室環(huán)境直接經(jīng)穿孔與外界相通，造成患者中耳反復(fù)感染、聽力下降等并發(fā)癥。長期以來手術(shù)修復(fù)的方式分別有夾層、外置、內(nèi)置法、外-內(nèi)置法等，手術(shù)方式的選擇決定了移植物成活的關(guān)鍵。袖狀外耳道、鼓膜上皮瓣夾層法鼓膜成形術(shù)，該術(shù)式前上鼓室暴露良好，能較易探查及清理咽鼓管口病變，探查聽骨鏈活動度、清理鼓室、鼓竇隱匿病變，可適用各個象限的鼓膜穿孔，由于采用鼓膜上皮瓣、彈性層夾層法，并移植物放在錘骨柄外側(cè)面，不僅為其提供有效的支架作用，不改變鼓室容積，避免鼓室粘連、內(nèi)陷，而且避免新鼓膜成活后外移造成鈍角，維持鼓膜正常的錐形形態(tài)，提高聽力有良好的作用。［5-6］我院采取袖狀外耳道-鼓膜上皮瓣鼓膜成形術(shù)后患者平均骨氣導(dǎo)差值（ABG）縮小14.75dB，顯示聽力提高較明顯。

傳統(tǒng)的慢性化膿性中耳炎鼓膜成形術(shù)，要求無鼓室炎癥或者炎癥控制完善，并要求鼓室內(nèi)無鱗狀上皮侵入，上鼓室、鼓竇和乳突無肉芽增生等病變，并要求乳突氣房以及鼓室黏膜炎癥處于靜息狀態(tài)。［7］而我院2009～2011年采取的全部16例病例中，有炎癥非靜止?fàn)顟B(tài)的共6例患者，并部分患有肉芽增生，鼓室黏膜鱗狀上皮侵入，所有病例采取袖狀外耳道-鼓膜上皮瓣夾層法鼓膜成形術(shù)后，鼓膜均成活。充分說明袖狀外耳道鼓膜上皮瓣具有完整的帶蒂上皮瓣覆蓋可覆蓋移植的鼓膜，能增加局部血運和抗感染能力。黃國斌等研究采取夾層法炎癥是否處于靜止?fàn)顟B(tài)（干耳與否）對穿孔愈合率無明顯影響。［8］和我們采取此手術(shù)方式驗證的成功率相吻合。我們采取完整的袖狀外耳道皮瓣，除少數(shù)病例為術(shù)野充分暴露，研磨外耳道骨質(zhì)較多時，需在外耳道皮膚做0.5cm的縱形減張切口，內(nèi)襯適合的顳肌筋膜，基本具有外耳道骨質(zhì)不裸露，完整袖狀外耳道、鼓膜上皮覆蓋移植筋膜，筋膜由于內(nèi)襯殘余彈力層、黏膜層及鼓室明膠海綿支撐，殘存鼓膜上皮與袖狀外耳皮膚連為一體，這樣最大程度的保障了移植物得到充分滋養(yǎng)、保護，明顯地提高了成活率。我院該組病例隨訪觀察0.5～2.0年，鼓膜穿孔愈

合15例，再穿孔1例，成功率93.7%（15／16），無一例出現(xiàn)繼發(fā)性膽脂瘤病變。

4 結(jié)論

夾層法鼓膜成形術(shù)中保留外耳道-鼓膜上皮瓣的完整性，術(shù)后移植筋膜成活時間短，穿孔閉合率高，聽力改善明顯，可以成為治療慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔的理想選項之一。

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10.3969／j.issn.1672-2779.2013.11.056

1672-2779（2013）-11-0085-03

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2013-05-30）