李海如 吳蕾 華春清 張濤 唐夢(mèng)霓

先天性腭裂是口腔頜面部發(fā)育畸形最為常見(jiàn)的疾病, 常與唇裂并發(fā), 其腭部裂開(kāi)的發(fā)生造成構(gòu)成語(yǔ)言的器官—軟腭不能完成腭咽閉合, 出現(xiàn)語(yǔ)言不清, 給患者的學(xué)習(xí)、生活、社會(huì)交流和心理帶來(lái)嚴(yán)重影響［1］。目前手術(shù)仍然是先天性腭裂最主要的治療手段。由于手術(shù)既要達(dá)到恢復(fù)患者語(yǔ)言功能的目的, 又要盡量避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生, 以及避免嚴(yán)重創(chuàng)傷對(duì)患者頜面骨發(fā)育的影響。因此手術(shù)方法的選擇就非常重要。江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院口腔科自2009年1月起應(yīng)用改良蘭氏法合并Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)對(duì)208例腭裂患兒進(jìn)行功能性修復(fù),與傳統(tǒng)的二瓣法相比, 不僅創(chuàng)傷小, 且術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥也大大減少?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組208例腭裂患兒中, 男112例,女96例, 年齡11~40月, 平均23月。單側(cè)完全性腭裂101例, 雙側(cè)完全性腭裂9例, 硬軟腭裂64例,軟腭裂21例, 懸雍垂裂13例, 其中131例伴有唇裂,均已在3~8月修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法 208例患兒手術(shù)方法均采用蘭氏法合并Sommerlad腭帆提肌重建術(shù), 根據(jù)裂隙的寬度、咽腔大小、軟腭形態(tài)特點(diǎn)靈活改變手術(shù)方式, 其中軟腭一側(cè)或兩側(cè)發(fā)育不良36例, 均利用反向雙Z瓣交叉法延長(zhǎng)軟腭。單側(cè)完全性腭裂101例中, 一側(cè)斷前蒂26例, 其余兩側(cè)均不斷前蒂；雙側(cè)完全性腭裂9例中, 一側(cè)斷前蒂3例, 雙側(cè)斷前蒂2例, 4例兩側(cè)均不斷前蒂；硬軟腭裂64例中, 一側(cè)減張切口切開(kāi)10例, 其余均兩側(cè)均切開(kāi)；軟腭裂21例中,一側(cè)切開(kāi)5例, 兩側(cè)切開(kāi)10例, 兩側(cè)均不切開(kāi)6例；懸雍垂裂13例中, 一側(cè)切開(kāi)2例, 兩側(cè)切開(kāi)3例,兩側(cè)均不切開(kāi)8例。

1.3 手術(shù)步驟 ①全麻經(jīng)口腔內(nèi)氣管插管成功后,上開(kāi)口器, 口腔消毒沖洗, 用含有1:100000腎上腺素的1%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉。②沿兩側(cè)齦膜界切開(kāi)減張切口并延長(zhǎng)至上頜結(jié)節(jié)后部, 沿兩側(cè)從牙槽嵴至懸雍垂切開(kāi)裂隙緣黏膜, 剝離鼻側(cè)及口腔側(cè)粘骨膜瓣, 斷翼鉤, 游離腭大神經(jīng)血管束至粘骨膜瓣向中線拉攏時(shí)無(wú)張力。③解剖腭帆提肌, 首先找到腭帆提肌, 順其輪廓及肌纖維方向分離器口腔側(cè)黏膜以及外側(cè)的腭帆張肌和內(nèi)側(cè)的腭咽肌、腭垂肌, 切斷腭帆提肌在硬腭后緣的異常附著, 在該肌與鼻腔黏膜之間進(jìn)行充分分離, 充分解剖雙側(cè)腭帆提肌, 使其下降至懸雍垂根部。④縫合, 先縫合鼻側(cè)黏膜(也可縫合鼻側(cè)黏膜后再分離腭帆提肌), 然后精確對(duì)位縫合腭帆提肌, 肌層縫合時(shí)不能前后錯(cuò)位扭曲；懸雍垂縫合時(shí)除精確對(duì)位外黏膜下要帶腭垂肌以增加抗力, 最后縫合口腔側(cè)黏膜, 縫合時(shí)在硬軟腭交界處用水平褥式加縫3~4針以消除該處張力。完全性腭裂牙槽嵴處裂隙較寬時(shí)將一側(cè)或兩側(cè)粘骨膜瓣前蒂斷開(kāi), 將斷蒂的粘骨膜瓣靠近中線縫合。⑤對(duì)單側(cè)或雙側(cè)軟腭發(fā)育過(guò)短的患兒可在口腔及鼻腔兩層黏膜各做一對(duì)偶三角組織瓣(雙層三角瓣反向)即反向雙Z瓣交叉法以有效延長(zhǎng)軟腭。對(duì)裂隙頂部較寬的腭裂可利用裂隙頂部口腔側(cè)小三角瓣反折修復(fù)鼻側(cè)黏膜以消除鼻側(cè)張力, 有效防止腭瘺的發(fā)生。⑥減張切口不做處理, 在粘骨膜瓣徹底分離后即不再進(jìn)入減張切口, 以血塊自然填塞止血。

2 結(jié)果

208例腭裂手術(shù)中, 手術(shù)時(shí)間為40~100 min, 術(shù)中出血約40~60 ml, 平均住院時(shí)間8 d；2例術(shù)后發(fā)生腭瘺, 無(wú)一例術(shù)后減張切口出血、窒息、喉頭水腫、呼吸困難、傷口裂開(kāi), 懸雍垂形成良好, 軟腭活動(dòng)度滿意。術(shù)后一年復(fù)診, 主觀測(cè)試語(yǔ)言功能均恢復(fù)良好。因患兒年齡較小, 均未進(jìn)行鼻咽鏡檢查腭咽閉合情況, 遠(yuǎn)期語(yǔ)言功能恢復(fù)效果尚需進(jìn)一步觀察。

3 討論

腭裂修復(fù)術(shù)屬口內(nèi)手術(shù), 解剖復(fù)雜、位置特殊,術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥較多, 風(fēng)險(xiǎn)較大, 因此腭裂修復(fù)術(shù)不但要考慮手術(shù)的成功(無(wú)并發(fā)癥、語(yǔ)音功能恢復(fù)、減少創(chuàng)傷對(duì)患兒發(fā)育的影響), 更重要的是要考慮患兒的安全, 甚至要把安全放在第一位。因此, 手術(shù)設(shè)計(jì)和操作的靈活改進(jìn)對(duì)減少并發(fā)癥和術(shù)后的安全起到了重要作用。術(shù)者采用蘭氏法與Sommerlad腭帆提肌分離重建術(shù)結(jié)合從而達(dá)到以最小的創(chuàng)傷獲得最大程度的功能恢復(fù)［2］。

減張切口的處理：沿齦膜界切開(kāi)減張切口, 不進(jìn)入粘骨膜橫紋區(qū), 創(chuàng)緣破壞的僅是毛細(xì)血管, 術(shù)后創(chuàng)緣即使不處理也很少出血, 分離粘骨膜瓣時(shí)一定要在骨膜下, 減少出血。因此減張切口不填塞碘仿紗條, 以血塊自然填塞止血, 粘骨膜瓣徹底分離機(jī)腭大神經(jīng)血管束游離后, 任何器械均不再進(jìn)入減張切口。本組208例手術(shù)中無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)后出血,且減張切口愈合較快, 2~3 d后減張切口即可變平。傳統(tǒng)的二瓣法是應(yīng)用碘仿紗條填塞減張切口來(lái)止血, 雖然有效防止了術(shù)后出血, 但也造成了減張切口的延期愈合, 瘢痕形成過(guò)厚面積過(guò)大, 此將嚴(yán)重影響上頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育［3］。對(duì)于軟腭裂(包括懸雍垂裂)及部分硬軟腭裂, 如果裂隙不寬, 也完全可以只切開(kāi)一側(cè)減張切口, 甚至兩側(cè)均不切開(kāi), 這樣患兒出血會(huì)更少, 創(chuàng)傷會(huì)更小。

裂隙緣的切開(kāi)及縫合：利用鐮狀刀刨開(kāi)硬腭裂隙緣黏膜, 只保留1 mm寬的口腔側(cè)黏膜于鼻側(cè)以抵抗鼻側(cè)黏膜縫合時(shí)的張力, 只要鼻側(cè)黏膜及梨骨瓣徹底分離, 即使較寬的裂隙鼻側(cè)黏膜的嚴(yán)密縫合也不會(huì)困難。過(guò)多將口腔側(cè)黏膜保留于鼻側(cè)會(huì)使粘骨膜瓣變得狹窄, 增加壞死風(fēng)險(xiǎn)；向中線縫合后減張切口處骨面暴露面積較大, 瘢痕嚴(yán)重, 影響頜骨發(fā)育；同時(shí)會(huì)使粘骨膜瓣與鼻側(cè)黏膜之間空間過(guò)大,愈合后瘢痕較厚, 腭穹窿變平, 使活動(dòng)受限。作者做法的目的還在于盡量保留粘骨膜瓣的寬度, 防止粘骨膜瓣的壞死, 減少骨面暴露, 基本保持正常的腭穹窿形態(tài), 同時(shí)也可避免粘骨膜瓣縫合時(shí)的多大張力?？谇火つたp合需消除三個(gè)位置的張力：齒槽嵴處、硬軟腭交界處和懸雍垂根部。在齒槽嵴縫合時(shí), 可將一側(cè)粘骨膜瓣前蒂斷開(kāi)(雙側(cè)完全性腭裂有時(shí)也可行兩側(cè)前蒂斷開(kāi)), 然后向中線做無(wú)張力縫合；硬軟腭交界處黏膜薄, 張力大時(shí)縫合后極易造成此處裂開(kāi)或形成腭瘺, 為此可在該處行3~4針?biāo)饺焓郊涌p以消除該處張力, 使該處在無(wú)張力的情況下愈合, 這樣可消滅腭瘺；懸雍垂根部是裂最寬的位置, 此處縫合的不堅(jiān)固極易造成懸雍垂或軟腭裂開(kāi), 因此該處肌肉不易過(guò)分刨開(kāi), 將根部肌肉層堅(jiān)固縫合, 有效地消除該處張力, 使得懸雍垂外形良好。上述三處黏膜有效的處理后腭瘺基本不會(huì)出現(xiàn)。

反向雙Z瓣交叉法的應(yīng)用：對(duì)于軟腭發(fā)育不良、一側(cè)或兩側(cè)過(guò)短、甚至軟腭發(fā)育萎縮的患兒, 單純分離腭帆提肌并重建亦難以達(dá)到腭咽閉合, 作者應(yīng)用反向雙Z瓣交叉法使軟腭有效延長(zhǎng), 在口腔及鼻腔兩層黏膜各做一對(duì)偶三角組織瓣(雙層三角瓣反向)交叉對(duì)位縫合。與傳統(tǒng)的反向雙Z瓣交叉法不同的是同時(shí)進(jìn)行腭帆提肌分離重建, 不僅延長(zhǎng)了軟腭, 又恢復(fù)了腭咽閉合功能。

腭帆提肌的重建：腭帆提肌是直接參與腭咽閉合的肌肉, 腭裂時(shí)軟腭的垂直肌鏈斷裂, 腭帆提肌斷裂后在兩側(cè)裂隙緣附著于硬腭后緣、鼻后嵴, 如不能將其解剖復(fù)位并重建, 即使關(guān)閉裂隙, 該肌也不能有效的參與腭咽閉合, 術(shù)后的語(yǔ)音功能恢復(fù)率也較低。將腭帆提肌分離、復(fù)位并重建, 恢復(fù)期腭咽閉合功能, 使得腭裂術(shù)后腭咽閉合功能恢復(fù)率大大提高。因此腭帆提肌的分離重建是腭裂修復(fù)術(shù)的質(zhì)的飛躍。由于腭帆提肌的分離相對(duì)復(fù)雜, 分離時(shí)要精心細(xì)致, 裂隙緣刨開(kāi)時(shí)不要過(guò)深, 否則會(huì)將腭帆提肌刨開(kāi), 分離時(shí)不好辨認(rèn), 刨開(kāi)黏膜后能正好暴露腭帆提肌纖維束, 沿纖維束向后向外分離口腔側(cè)及鼻側(cè)黏膜, 然后再硬腭后緣切斷腭帆提肌及部分腭帆張肌附麗, 沿纖維束方向分離腭帆提肌直至懸雍垂根部, 在該處將其對(duì)位縫合重建。

4 結(jié)論

在腭帆提肌分離功能重建的肌層上手術(shù)方法越簡(jiǎn)單越好, 在操作步驟上盡量精簡(jiǎn), 減張切口能不切開(kāi)就不切開(kāi), 粘骨膜瓣前蒂不到萬(wàn)不得已, 能不斷就不斷。這樣不僅會(huì)大大減少并發(fā)癥的發(fā)生,而且保證安全。在黏膜切開(kāi)時(shí)應(yīng)合理利用腭部黏膜, 將鼻腔黏膜和口腔側(cè)黏膜基本平均分配, 避免口腔側(cè)骨面暴露過(guò)多, 瘢痕過(guò)大過(guò)厚, 并根據(jù)個(gè)體發(fā)育和畸形的差異對(duì)手術(shù)進(jìn)行靈活改進(jìn), 從而達(dá)到最佳的修復(fù)效果。

［1］ 石冰.唇腭裂臨床相關(guān)問(wèn)題的思考與處置.口腔頜面外科雜志, 2005,15(2):125-127.

［2］ 石冰, 鄭謙, 李盛, 等.唇腭裂臨床治療準(zhǔn)則初探.華西空去醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 26(3):287-290.

［3］ 魯勇, 石冰, 鄭謙, 等.Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)后松弛切口情況的研究.華西口腔醫(yī)院雜志, 2009, 27(4):326-328.