仝仲師

?綜述?

COPD急性加重期的藥物治療進(jìn)展

仝仲師

慢性阻塞性肺疾病(COPD)具有患病率、 病死率高的特點(diǎn),其不僅影響呼吸系統(tǒng),還有許多肺外表現(xiàn),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,在疾病的慢長(zhǎng)過(guò)程中,病情可反復(fù)出現(xiàn)加重,稱為COPD急性加重(AECOPD) 。AECOPD常是患者入院治療的原因.本文就AECOPD治療新進(jìn)展作一概述。

慢性阻塞性；肺疾病；急性加重期；治療進(jìn)展

COPD是一種以慢性氣道阻塞為特征的多發(fā)病,長(zhǎng)期遷延不愈,不僅影響患者軀體功能,而且會(huì)引起患者心理障礙和社會(huì)角色改變。據(jù)預(yù)計(jì),至2020 年COPD將成為全球第5位影響生存時(shí)間,生活質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾?。?］。AECOPD常是患者入院治療的原因,入院后1年內(nèi)病死率為22%,反復(fù)的AECOPD是治療無(wú)效和頻繁住院的危險(xiǎn)因素,且往往提示預(yù)后較差。肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn),有關(guān)AECOPD患者的治療研究受到廣泛關(guān)注,尤其是藥物治療研究。本文就目前AECOPD治療研究方面的治療進(jìn)展綜述如下。

1 AECOPD的定義和分級(jí)

2004年,美國(guó)ATS/ERS推出的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn),定義AECOPD是疾病自然病程中的一種事件,臨床表現(xiàn)是患者的呼吸困難,咳嗽和(或)痰出現(xiàn)了超過(guò)日常基礎(chǔ)狀態(tài)的變化,需要為治療進(jìn)行調(diào)整。我國(guó)的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》指出:AECOPD的主要癥狀是氣促加重,常有喘息胸悶 咳嗽加劇,痰量增加,痰液顏色和(或)黏度改變以及發(fā)熱等［2］。2004年ATS/ERS推出的COPD診斷治療標(biāo)準(zhǔn),將AECOPD分為三級(jí), I級(jí)：在家治療；Ⅱ級(jí)：需住院治療；Ⅲ級(jí)：導(dǎo)致呼吸衰竭需入住ICU行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通道治療。PaO2<60 mg 和(或)SaO2<90%, 提示呼吸衰竭,如PaO2<50 mg, PaCO2>70 mg, pH<7.3時(shí)提示病情危重。

2 AECOPD的藥物治療進(jìn)展

2.1 支氣管舒張劑 短效β2受體激動(dòng)劑較適用于AECOPD的治療,若效果不顯著,建議加用抗膽堿能藥物(異丙托溴銨、噻托溴銨等) 。對(duì)于較重的AECOPD,可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示,第一步應(yīng)予院外的AECOPD增加支氣管舒張劑的用量,聯(lián)用異丙托溴銨和沙丁胺醇對(duì)減輕呼吸困難非常有益。β2受體激動(dòng)劑,抗膽堿能藥物及茶堿類藥物,由于作用機(jī)制不同,且作用于大小不同的氣道及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不同,它們之間聯(lián)合應(yīng)用,可獲得更大的支氣管舒張作用.有痰的患者可同時(shí)聯(lián)用抗菌藥。對(duì)于更嚴(yán)重者,可給予數(shù)天較大劑量的霧化吸入,如沙丁胺醇1000 μg加異丙托溴銨250～500 μg, 2～4次/d。

2.2 糖皮質(zhì)激素 AECOPD住患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素,劑量要權(quán)衡療效和安全性,建議口服強(qiáng)的松30～40 mg/ d,連用7～10 d,也可靜脈滴注甲強(qiáng)的松龍,但不推薦長(zhǎng)期使用,有效后漸減量。也可在使用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上,霧化吸入激素,如霧化吸入布地奈德8 mg/d,與靜脈應(yīng)用強(qiáng)的松龍40 mg/d療效相當(dāng),且不良反應(yīng)明顯小于后者。目前更加注重多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用, 2006年版的COPD和2007年版的COPD的診治指南中,口服或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素被推薦與其它治療措施,特別是支氣管舒張劑同時(shí)應(yīng)用于AECOPD住院患者［3］。

2.3 選用合適的抗生素 AECOPD常由細(xì)菌感染誘發(fā),故抗生素在AECOPD治療中具有重要地位。當(dāng)患者呼吸困難加重,咳嗽伴有痰量增多及膿痰時(shí),應(yīng)根據(jù)COPD的嚴(yán)重程度及相應(yīng)細(xì)菌分層情況,結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)致病菌類型及耐藥流行趨勢(shì)和藥敏情況,盡早選擇敏感抗生素。據(jù)報(bào)道,約80%的AECOPD是由下呼吸道感染引起,其病原體中40%～50%為細(xì)菌,通常輕度和中度加重者致病菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌,重度者除以上細(xì)菌外,尚可有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌及MRSA。發(fā)生銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素有:近期反復(fù)住院、頻繁應(yīng)用抗菌藥物。其它以病毒較多見(jiàn),包括鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒等。不足10%為非典型病原體,主要是肺炎支原體和肺炎衣原體［4］。一線用藥主要是窄譜抗菌藥,包括阿莫西林、氨芐西林、 匹氨西林,復(fù)方新諾明及多西環(huán)素等;二線用藥抗菌譜較廣,包括阿莫西林-克拉維甲酸、喹諾酮類等。具臨床經(jīng)驗(yàn)給予7～14 d的抗菌治療,文獻(xiàn)報(bào)道頭胞吡肟療效較好［5］。對(duì)院內(nèi)感染者多聯(lián)用兩種抗菌藥,同時(shí)注重革蘭陰性菌的治療。

2.4 其它藥物

2.4.1 呼吸興奮劑 如尼可剎米等,多用于Ⅱ 型呼衰的患者,當(dāng)患者血?dú)鈖H值低于正常而通氣阻力小時(shí),特別是在無(wú)創(chuàng)正壓通氣情況下,聯(lián)用尼克剎米治療COPD呼吸衰竭合并肺性腦病的療效優(yōu)于單純無(wú)創(chuàng)正壓通氣, 但劑量不宜過(guò)大。

2.4.2 祛痰劑 常用藥物有氨溴索、 乙酰半胱氨酸等。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo),氨溴索在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的輔助治療中,發(fā)揮了良好的祛痰抑菌作用。

2.4.3 抗氧化劑 有研究顯示, N-乙酰半胱氨酸,可降低疾病反復(fù)加重的頻率。如長(zhǎng)期應(yīng)用大環(huán)內(nèi)脂類藥物,可明顯減少AECOPD的次數(shù)。

2.4.4 磷酸二酯酶抑制劑 茶堿制劑如氨茶堿、多索茶堿、二羥丙茶堿、甘油茶堿等,具有很弱的減少炎癥反應(yīng)作用。還有特異性磷酸二酯酶抑制劑乙酮可可堿,作用強(qiáng),有阻止中性粒細(xì)胞向肺趨化的作用。

2.4.5 NO 吸入一定濃度的NO后,可使肺中的IL-1β, IL-6等細(xì)胞因子的濃度降低,減輕炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度,抵制炎性細(xì)胞因子的表達(dá),同時(shí)降低肺動(dòng)脈壓力,改善呼吸和循環(huán)。

2.4.6 重組人生長(zhǎng)激素(r-hGH)研究表明,經(jīng)r-hGH治療后,患者的血清總蛋白,白蛋白水平均明顯提高,能糾正患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況,有助于脫機(jī)。

2.4.7 其它住院治療措施 適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì),注意維持水電平衡,注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),抗凝治療,預(yù)防并發(fā)癥(如休克、DRC、上消化道出血、胃功能不全等) 。

3 總結(jié)

綜上所述, AECOPD的治療應(yīng)采用綜合性方案,包括使用抗菌類藥物,支氣管舒張劑,糖皮質(zhì)激素,祛痰劑等,但要注意氧療時(shí)AECOPD患者的基礎(chǔ)治療,氧濃度不宜過(guò)高,注意可能發(fā)生潛在的CO2的潴留及呼吸性酸中毒,還要注意盡早使用呼吸機(jī),必要時(shí)加用呼吸興奮劑等,以上治療措施是相輔相成的,只有合理聯(lián)合應(yīng)用才能提高AECOPD患者的生活質(zhì)量, 改善患者的病情,同時(shí)要嚴(yán)密注意各種藥物所帶來(lái)的負(fù)面影響。

［1］徐永健,謝俊剛.COPD流行學(xué)進(jìn)展.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2007,21(2): 14-16.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007修訂版).中華結(jié)核和呼吸雜志, 2007, 30(1):8-17.

［3］熊維寧.COPD急性加重期激素治療和機(jī)械通氣的應(yīng)用.實(shí)用醫(yī)學(xué)進(jìn)修雜志, 2008,36(1):6-9.

［4］高海燕,陳希勝,張文艷, 等.AECOPD痰培養(yǎng)及藥敏分析.臨床肺科雜志, 2010,15(4):491-492.

［5］裴建奎,邢淵.慢性阻塞性肺病治療進(jìn)展.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健, 2007,21(1):88-90.

037500 山西省大同市廣靈縣人民醫(yī)院內(nèi)科