王學軍，方仁桂，李 定

(淳安縣第一人民醫(yī)院，浙江 淳安 311700)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

腹股溝嵌頓性疝一期無張力修補術(shù)的療效觀察

王學軍，方仁桂，李 定

(淳安縣第一人民醫(yī)院，浙江 淳安 311700)

目的：評價一期無張力疝修補術(shù)在急性嵌頓性腹股溝疝中的臨床效果。方法回顧性分析采用Bard公司定型產(chǎn)品補片治療急性嵌頓性腹股溝疝89例患者臨床資料。結(jié)果89例均治愈。平均手術(shù)時間40～180min，患者術(shù)后12～48h恢復自主活動，住院7～14天，平均8.9天 ；術(shù)后并發(fā)呼吸道感染11例，尿潴留7例，經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)，無陰囊血腫發(fā)生；隨訪3個月～1年未見疝復發(fā)。結(jié)論一期無張力疝修補術(shù)治療嵌頓性腹股溝疝臨床效果滿意，但應在圍術(shù)期盡力去除和治療感染、出血及合并癥等因素，防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

嵌頓性腹股溝疝；無張力修補術(shù)；一期

Abstract：[Objective]To evaluate the clinical effect of one stage tension-free hernia repair in incarceration inguinal hernia. [Method] 89 cases suffering from incarceration inguinal hernia treated with the Mesh perfix plug of Bard company. [Result] All the patients were cured. The average operation time was 40 to 180 min. Patients regained spontaneous activity in 12 to 48h. Their hospitalization days were 7 to 14 days and the average was 8.9 days. 11 cases complicated with respiratory tract infection after operation. 7 cases suffered from urine retention and after symptomatic treatment, no hematoma of scrotum occurred. All patients were followed up for 3 month to 1 years, and recurrence of hernia did not re-emerge. [Conclusion] Onestage tension-free hernia repair in incarceration inguinal hernia gets better results. The infective factor should been removed during the surround operation to removal and cure wound infection、bleeding and complication，which to prevent and decrease complication.

Keywords：incarceration inguinal hernia, tension-free hernia repair，onstage

嵌頓性腹股溝疝為外科常見急診，因存在感染因素，既往常急診行一期嵌頓松解，二期行無張力疝修補術(shù)，不僅增加了手術(shù)痛苦也增加了二次手術(shù)費用。2007年6月至2011年6月我們對89例急性嵌頓性腹股溝疝行一期無張力疝修補術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本組89例，男78例，女11例；年齡38～82歲，平均62.9歲，嵌頓時間4～16h，中位時間12h。其中斜疝68例，直疝21例，5例為傳統(tǒng)法修補術(shù)后復發(fā)嵌頓疝。臨床表現(xiàn)均存在腹股溝區(qū)不可回納腫塊伴紅腫疼痛，24例出現(xiàn)不同程度的腸梗阻、腹膜炎的表現(xiàn)，其中5例外院誤診單純腸梗阻入院。合并不同程度高血壓病、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾患、及腦血管病后遺癥19例。

1．2 手術(shù)方式

合并腸梗阻患者術(shù)前留置胃腸減壓，使用抗生素，手術(shù)材料采用Bard公司定型產(chǎn)品補片。視麻醉和患者病情采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，常規(guī)腹股溝斜切口，解剖腹股溝管，游離精索，找到并剪開疝囊，必要時剪開松解內(nèi)環(huán)口，仔細檢查疝內(nèi)容物。嵌頓腸管血運改善、蠕動恢復者，將腸管回納腹腔36例；嵌頓腸管松解內(nèi)環(huán)口后血運改善不顯著者，用溫熱鹽水紗墊熱敷10～30min，0.75%利多卡因注射液封閉嵌頓腸管系膜，血運恢復后回納腹腔18例；15例大網(wǎng)膜嵌頓且回納困難者予以切除；小腸挫傷穿孔9例，其中5例聯(lián)合腹部切口手術(shù)予以修補；小腸腸壁壞死6例，其中4例聯(lián)合腹部切口行腸切除腸吻合手術(shù)；回盲腸挫傷穿孔5例者均聯(lián)合腹部切口行回盲部切除術(shù)及回腸升結(jié)腸吻合術(shù)。術(shù)中將近端疝囊盡量游離至高位，內(nèi)環(huán)剪開者縫合重建，如重建后的近側(cè)疝囊松弛游離則內(nèi)翻入腹腔，并對腹股溝術(shù)野以聚維酮碘及生理鹽水仔細沖洗后方置入充填物，并使其外瓣完全進入內(nèi)環(huán)口，將充填物外瓣與內(nèi)環(huán)口周圍腹橫筋膜間斷縫合4～5針，術(shù)區(qū)徹底止血，在精索后方平鋪置入預裁補片并固定。對于內(nèi)環(huán)口切口較大，按腹膜縫合方法間斷縫合內(nèi)環(huán)口，無需內(nèi)翻，將充填花展平后縫合固定于腹橫筋膜，滲液明顯者于腹外斜肌腱膜下放置負壓引流管，聯(lián)合腹部切口手術(shù)者均于下腹部放置腹腔引流管。術(shù)后沙袋壓迫切口24～72h，48～72h拔除引流管，應用抗生素3～7天。

2 結(jié)果

89例均治愈，手術(shù)時間40～180 min，平均73 min，患者術(shù)后12～48h恢復自主活動，住院天數(shù)7～14天，平均8.9天。術(shù)后并發(fā)呼吸道感染11例、尿潴留20例經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)，無陰囊血腫，無一例取出補片。隨訪3個月至一年未見疝復發(fā)。

3 討論

嵌頓性腹股溝疝為外科急癥之一，常見于中老年人，既往常有腹股溝疝發(fā)作史，發(fā)生嵌頓時診斷較容易。也有部分患者既往無明顯的腹股溝疝病史，以腸梗阻、腹膜炎首診，如不仔細體檢，常導致誤診。也有部分患者有腹股溝疝發(fā)作病史，但不主動提供病史，卻以腹部癥狀為首發(fā)癥狀就診者，也易導致誤診。本組5例外院就診均因未仔細體檢及詢問病史延誤轉(zhuǎn)我院治療。一旦疝內(nèi)容物較長時間不能回納可發(fā)生絞窄壞死，重者可引起彌漫性腹膜炎、膿毒血癥致死亡，所以該病一經(jīng)診斷應急診手術(shù)。

由于腹股溝疝嵌頓造成組織局部水腫、疝內(nèi)容物甚至缺血、壞死、術(shù)后切口感染的機率明顯增高，既往一期修補手術(shù)易失敗，也給再次手術(shù)增加困難。所以既往主張解除嵌頓后僅作疝囊高位結(jié)扎或縫扎術(shù)，待術(shù)后行二次手術(shù)修補術(shù)。近年我院應用無張力充填修補術(shù)一期治療嵌頓性腹股溝疝取得了與擇期手術(shù)同樣的良好效果。89例腹股溝嵌頓疝患者行均手術(shù)成功，無切口感染及補片的長期不良反應發(fā)生，發(fā)生腸絞窄者也可獲得良好療效果[1-2]。

根據(jù)現(xiàn)代無張力疝修補術(shù)的觀點，要求術(shù)中組織剝離少，最少干擾腹股溝區(qū)的正常解剖同時要求修補材料有較好的組織相容性和親和力，較強的張力強度及抵御感染能力，在減少切口感染率同時使得修補部位更加牢固，所以與傳統(tǒng)疝修補術(shù)相比，無張力疝修補術(shù)可符合生理要求，在降低術(shù)后并發(fā)癥、減輕術(shù)后疼痛、降低復發(fā)率方面有明顯的優(yōu)勢。所以一期手術(shù)同樣是一種安全的術(shù)式。

無張力疝修補術(shù)治療腹股溝嵌頓疝的適應證尚無統(tǒng)一標準，為了減少和防止術(shù)后并發(fā)癥，作者體會應做好以下各環(huán)節(jié)：(1)術(shù)前應準確判斷嵌頓程度，出現(xiàn)腹膜刺激征、腸管壞死或感染較重，應積極做好聯(lián)合腹部手術(shù)的準備，對營養(yǎng)狀況差者行無張力疝修補術(shù)也應慎重；(2)術(shù)前積極準備，使用抗生素，重點糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，治療感染性休克同時爭取盡量縮短手術(shù)前準備時間，因為手術(shù)減壓及引流是最好的減少感染加重的途徑，并進一步降低膿毒血癥的發(fā)生；(3)術(shù)中嚴格無菌操作，術(shù)野徹底止血，盡量減少不必要的剝離，注意保護創(chuàng)面以免切開疝囊時滲出液及穿孔的腸內(nèi)容物污染切口；對于合并腸壁損傷壞死，擴大內(nèi)環(huán)口仍不能滿意探查或操作者，應避免強行牽拉腸管導致破裂加重污染和手術(shù)困難，聯(lián)合腹部切口手術(shù)可避免此類情況發(fā)生。術(shù)后切口用稀聚維酮碘液及甲硝唑沖洗；(4)準確判斷嵌頓內(nèi)容物生機，仔細檢查腸袢損傷程度，部分患者術(shù)中腸管可自行回納，故必須將其嵌頓腸段全部拖出仔細探查，防止損傷腸壁遺漏導致并發(fā)癥發(fā)生，即便有時腹部切口探查為陰性或無需腸道其他操作，也是值得的；(5)對于探查困難或無法明確腸管損傷程度，探查有腸段壞死，挫傷穿孔而無法滿意手術(shù)者均應立即聯(lián)合腹部切口，避免無謂擴大腹股溝切口，增加局部組織創(chuàng)傷和修補難度，增加術(shù)后復發(fā)機率。一般腹部切口位置為同側(cè)經(jīng)腹直肌切口為佳。嚴格腸吻合技術(shù)，保證吻合口血運，做好充分引流，加強營養(yǎng)，減少腸道并發(fā)癥發(fā)生。下腹部放置腹腔引流管，減少腹腔內(nèi)炎性滲液對切口的影響。本組15例患者聯(lián)合腹部切口手術(shù)，手術(shù)療效滿意；(6)置入充填物時鹽水沖洗術(shù)野，充填物與內(nèi)環(huán)口要合適并固定牢靠，內(nèi)環(huán)口應能納入一食指尖為宜，防止太緊引起精索嵌頓，術(shù)后周圍疤痕組織生長也可使內(nèi)環(huán)口變??；如內(nèi)環(huán)口切口大，水腫明顯，無法結(jié)扎及內(nèi)翻時，可單純行內(nèi)環(huán)口的腹膜間斷縫合，充填花瓣展平后平鋪縫合于腹橫筋膜，無需強行內(nèi)翻操作，加上平片加強修補后可起到同樣的修補效果；(7)補片應大小合適，內(nèi)、外側(cè)分別與腹股溝韌帶及聯(lián)合肌腱縫合，上緣固定在腹橫肌腱弓和腹外斜肌腱的交界緣，遠端固定于超過恥骨結(jié)節(jié)緣1～2cm的腱膜組織上，下緣與陷凹韌帶及恥骨梳韌帶要可靠縫合，且縫合均不宜太緊，以免發(fā)生術(shù)后水腫加重撕裂；成型補片應覆蓋腹股溝管整個底部，使補片超過底部的周界并有充分的組織接觸面，修補處完全消除張力。采用單股不吸收合成線縫線；(8)對于腹腔內(nèi)腹股溝滲液多者應于修補網(wǎng)片前留置負壓引流管，術(shù)后切口處沙袋壓迫12～24h有助于減輕水腫和滲血，48～72h后拔除引流管；(9)術(shù)后積極治療可致腹內(nèi)壓增高的基礎(chǔ)疾病如慢性咳嗽、便秘、前列腺增生等，防治并發(fā)癥，陰囊積血者可穿刺或切開引流，切口感染及時引流等。本組89例均治愈，術(shù)后并發(fā)呼吸道感染11例、尿潴溜7例經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)，無陰囊血腫。

總之，一期無張力疝修補術(shù)治療嵌頓性腹股溝疝符合生理，操作難度不大，主要處理好嵌頓引起的腸道合并癥，減少并發(fā)癥發(fā)生，保證通暢引流的基礎(chǔ)上臨床操作安全，損傷輕，恢復快，修補強度提高，復發(fā)率低，較傳統(tǒng)的疝修補術(shù)優(yōu)勢明顯。

[1]邱培才，鄧偉均，陳占斌，等.無張力疝修補術(shù)在腹股溝嵌頓性斜疝的臨床應用[J].中華疝和腹壁外科雜志，2008,2(2)：19-21.

[2]李億程，黃磊，唐健雄，等．無張力疝修補術(shù)治療腹股溝嵌頓疝45例體會[J]．中國普通外科雜志，2006，15(28)：612-614．

Thecurativeeffectofonestagetension-freeherniarepairinincarcerationinguinalhernia

WANGXuejun，F(xiàn)ANGRengui，LIDing

(The First People’s Hospital of Chun’an, Zhejiang 311700,China)

王學軍(1971-)，男，浙江淳安人，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：腹腔鏡及內(nèi)鏡微創(chuàng)治療

R656.2

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1672-0024(2013)04-0056-03