張秀娟

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸科，鄭州 450000)

結(jié)腸癌是一種常見的惡性腫瘤，在我國占惡性腫瘤的第四位［1］。近年來結(jié)腸癌的發(fā)病率日漸上升。其治療以手術(shù)切除為主，因此加強術(shù)前術(shù)后的護(hù)理對結(jié)腸癌患者尤為重要。通過護(hù)理能有效地減輕并發(fā)癥的發(fā)生，維持患者生理、心理狀況的穩(wěn)定，使患者能主動配合治療，取得良好的治療效果。從而達(dá)到延長患者生命，提高患者生活質(zhì)量的目的。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理 結(jié)腸癌治療以手術(shù)切除為首選治療措施。手術(shù)患者主要表現(xiàn)為緊張、恐懼、疼痛增強、心率加快、血壓升高等心理應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致手術(shù)無法進(jìn)行［2］。而單純的應(yīng)用術(shù)前藥物不能完全抑制患者手術(shù)時的心理應(yīng)激反應(yīng)。通過術(shù)前訪視，可以使患者了解相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識，對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任，緩解病人的心理壓力，以提高患者對手術(shù)的耐受性。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該細(xì)心、耐心地對待患者，鼓勵患者訴說自已的感受，耐心細(xì)致地做好安慰解釋工作，向患者說明手術(shù)的必要性、安全性，減少患者的焦慮和恐懼心理，增強患者治療疾病的信心，對不知自身病情的患者，配合患者家屬采取保密性治療措施，同時與患者家屬交談，發(fā)揮親情作用，讓患者感受到親人的關(guān)愛。

1.2 飲食護(hù)理 由于結(jié)腸癌患者長期食欲不振、腹瀉及癌腫消耗，患者有不同程度的營養(yǎng)不良和低蛋白血癥。因此患者應(yīng)多吃些膳食纖維豐富的蔬菜，如芹菜、韭菜、白菜、蘿卜等綠葉蔬菜。并給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食。少吃煙熏食品，油炸食品及過于辛辣、刺激性太強、不易消化的食品。盡量給予患者半流質(zhì)飲食如小米粥、濃藕粉湯、大米湯、粥、玉米面粥、蛋羹、豆腐腦等以防止腸梗阻的發(fā)生［3］。必要時給予輸血，糾正貧血和低蛋白血癥，增加對手術(shù)的耐受性。同時指導(dǎo)患者術(shù)前12小時開始禁食，術(shù)前4小時開始禁水，以防因麻醉或手術(shù)過程中的嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。

1.3 腸道準(zhǔn)備 結(jié)腸癌術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備可有效減少或避免術(shù)中污染、術(shù)后感染，有利于吻合口愈合。

1.3.1 傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備法 ①術(shù)前3天進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前2天進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前12小時禁食、術(shù)前4小時禁水;②術(shù)前3天番茄葉6g泡茶飲用或術(shù)前2日口服硫酸鎂60g;術(shù)前晚及術(shù)晨用1%～2%肥皂水清潔灌腸;③口服抗生素。

1.3.2 口服甘露醇腸道準(zhǔn)備法 傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備方法能夠取得滿意的腸道清潔效果，但由于準(zhǔn)備時間過長，患者腹瀉次數(shù)過多，使患者術(shù)前就處于脫水和疲勞狀態(tài)，且長時間的饑餓和劇烈的腹瀉更加重了患者對手術(shù)的恐懼心理［4］。因此現(xiàn)階段多采用口服甘露醇的方法。術(shù)前一日午餐后0.5～2h內(nèi)口服20%的甘露醇250ml，半小時后口服5%葡糖糖鹽溶液1000～1500ml/h。對年老體弱、心腎功能不全患者禁用此法。

1.4 術(shù)前一日準(zhǔn)備 檢查患者皮膚準(zhǔn)備情況，術(shù)前日晚可給予鎮(zhèn)靜劑，如地西泮10mg肌肉注射，以保證充分睡眠。術(shù)晨測量生命體征，取下假牙、發(fā)夾、貴重物品交于家屬保管。術(shù)晨放置胃管及留置導(dǎo)尿管，其目的是減輕腹脹、維持膀胱排空、預(yù)防手術(shù)時損傷。動作要輕柔，向患者及家屬講明目的，取得患者配合。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 生命體征的觀察及體位 術(shù)后向醫(yī)生詳細(xì)詢問手術(shù)過程和麻醉情況，及時給予心電及血氧飽和度監(jiān)護(hù)、血氣分析及血糖測量;給予吸氧2～5L/min，維持8～12h，保持呼吸道通暢。術(shù)后取平臥位，頭偏向一側(cè)，待病情穩(wěn)定麻醉清醒后取半臥位，有利于腹腔引流、減輕疼痛和切口愈合。

2.2 引流管的護(hù)理 保持各種管引流通暢，防止扭曲、受壓、打折，觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量，并做好記錄。胃管一般放置2～3天，待病情好轉(zhuǎn)、腸鳴音恢復(fù)、排氣后可撥管。因患者術(shù)后放置導(dǎo)尿管時間較長，所以做好護(hù)理是非常重要的，2次/天用碘伏棉球消毒尿道口，2次/天行膀胱沖洗，應(yīng)用抗反流尿袋可7天更換一次，術(shù)后2～3d開始夾閉尿管，定時放尿，以訓(xùn)練膀胱舒縮功能，促進(jìn)其自動排尿功能。腹腔引流管為防止?jié)B血、滲液、潴留殘腔，每小時擠壓一次，待引流液量逐漸減少、顏色逐漸變淺，即可撥管，保持引流管口周圍整潔、干燥，及時換藥并給予無菌紗布覆蓋。

2.3 造瘺口的護(hù)理 為了防止因術(shù)后瘺口開放，引起稀便流出，應(yīng)囑患者向造瘺口一邊側(cè)臥，并用塑料薄膜將腹部傷口與造瘺口隔開，防止腹部傷口感染，同時密切觀察造瘺口有無出血、壞死等。保持造瘺口周圍皮膚清潔、干燥，每次更換造口袋時，應(yīng)用溫水清洗瘺口周圍皮膚，定期以手指擴張造瘺口，可每日擴張2次，每次5～10min，持續(xù)3個月，3個月后可每日擴1次，每次5～10min，同樣持續(xù)3個月，以防造口狹窄。

2.4 術(shù)后擴肛 術(shù)后隨著腸道功能的恢復(fù)，吻合口可能出現(xiàn)一定的張力或腸內(nèi)容物淤積，影響吻合口愈合［5］。術(shù)后擴肛可有效降低腸腔內(nèi)壓力，保證吻合口的順利愈合，術(shù)后擴肛1次/d。同時觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、停止排氣排便等腸梗阻癥狀。

2.5 疼痛的護(hù)理 對于疼痛的患者注意觀察疼痛的部位、性質(zhì)及伴隨癥狀。可根據(jù)病人的情況術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵以緩解疼痛，不能緩解者可遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。

2.6 飲食護(hù)理

2.6.1 一般飲食 肛門排氣后拔除胃管，先飲少量水，無不良反應(yīng)后進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過渡至半流質(zhì)飲食，進(jìn)高營養(yǎng)易消化低渣飲食。不要吃過多的油脂，要合理搭配食物，每天都要有糧食、瘦肉、魚、蛋、乳、各類蔬菜及豆制品。應(yīng)注意多吃些膳食纖維豐富的蔬菜，以刺激腸蠕動，增加排便次數(shù)。

2.6.2 腸外營養(yǎng) (PN) 可根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，采用低熱量供給方法給予腸外營養(yǎng)。總熱量104.6kJ/(kg·d)，營養(yǎng)供給中增加氮量，減少熱量，降低熱氮比，每日提供的熱氮比不超過418kJ/g。將適量的10%葡萄糖溶液，50%葡萄糖溶液，7%復(fù)方氨基酸，10%脂肪乳劑，微量元素鉀、鈉、鈣、鎂等，磷制劑 (格利福斯)，水溶性維生素 (水樂維他)，脂溶性維生素 (維他利皮特)加入3L靜脈營養(yǎng)袋，短效胰島素按0.1u加葡萄糖6～10g配入營養(yǎng)液。經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管 (PICC)或中心靜脈，持續(xù)12～24h勻速輸注［6］。

2.6.3 腸內(nèi)營養(yǎng) (EN) 一般認(rèn)為PN是主要的營養(yǎng)支持方式，但長期堅持PN可能導(dǎo)致腸源性感染。近年來多采用腸內(nèi)營養(yǎng)。EN可有效保護(hù)腸黏膜屏障功能，顯著改善內(nèi)臟的血液灌注，改善了腸道的免疫功能，同時對全身免疫也有重要作用［7］。臨床上常用EN制劑 (能全力)，通過鼻腸營養(yǎng)管輸注。輸注時可適當(dāng)加熱，溫度在37～41℃，輸注速度不宜過快，濃度不宜過高，且要注意無菌操作防止污染營養(yǎng)液。同時為防止吸入性肺炎，在營養(yǎng)液輸注過程中床頭應(yīng)抬高30～45°，經(jīng)常檢查胃充盈度和胃內(nèi)殘留量，若超過100～150ml，應(yīng)減慢速度或立即停止輸注，并通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.7 用藥 對患者術(shù)后如何用藥，做好有效的評估，同時根據(jù)個體差異制定相應(yīng)的化療方案，再通過健康教育途徑讓患者認(rèn)識到服藥的重要性，同時按時督促患者定時、定量服藥，嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥要求執(zhí)行，既可提高藥物作用于機體的效率，同時也可減少患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生。

2.7 心理護(hù)理 術(shù)后患者較術(shù)前患者在心理上有很大差別。術(shù)后患者更注重的是手術(shù)成功與否，腫瘤切除的是否徹底及術(shù)后的轉(zhuǎn)歸情況，這一時期的患者非常敏感，因此護(hù)士應(yīng)多鼓勵和安慰患者，告知患者手術(shù)非常成功，消除其顧慮，同時向患者介紹應(yīng)用藥物后可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)及對策，使患者有足夠的心理準(zhǔn)備，避免抑郁、煩躁情緒的出現(xiàn)。

3 術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥的預(yù)防

3.1 低血糖 患者常表現(xiàn)為幻覺、視物不清、幼稚動作、思維及語言遲鈍、行為怪異等腦神經(jīng)癥狀現(xiàn)象。低血糖反應(yīng)常發(fā)生在午夜或凌晨;低血糖6天，即會對腦部造成不可逆的損害，所以護(hù)士應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早處理，避免病情進(jìn)一步發(fā)展。一旦出現(xiàn)上述低血糖的表現(xiàn)，護(hù)士應(yīng)在報告醫(yī)師的同時急查血糖、尿糖，并打開靜脈通路，做好靜脈注射50%高滲糖的準(zhǔn)備。

3.2 肺部并發(fā)癥 患者的肺順應(yīng)性降低，痰液難以排出，易發(fā)生肺部并發(fā)癥。因此術(shù)后良好的呼吸道管理非常重要。①保持呼吸道通暢，常規(guī)床邊備吸痰器必要時給予吸痰。給予中流量吸氧24～48h，必要時加用面罩。②協(xié)助患者有效咳嗽排痰。應(yīng)常規(guī)給予腹帶包扎保護(hù)切口，每2h協(xié)助病人翻身、變換體位，同時叩拍背部以震動支氣管內(nèi)痰液。常規(guī)予以霧化吸入治療，稀釋痰液，以利排痰，有哮喘癥狀者可加用喘樂寧等，以控制哮喘癥狀。③應(yīng)用抗生素防治肺部感染。每天口腔護(hù)理2次。

3.3 發(fā)熱 密切觀察體溫變化，如持續(xù)高于38.5℃，提示可能并發(fā)感染，應(yīng)積極找出原因并處理。①注意是否有切口感染:遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，保持切口敷料整潔、干燥，及時換藥。同時注意觀察體溫的變化及局部有無紅、腫、熱、痛等癥狀。②注意觀察有無吻合口瘺的發(fā)生:術(shù)后7～10d不可灌腸，以免影響吻合口的愈合［8］。③注意有無呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、腹腔感染:保持病室環(huán)境清潔，使患者能夠充分休息。鼓勵患者深呼吸、咳痰，每2h翻身、拍背一次，按摩皮膚受壓處，預(yù)防墜積性肺炎和壓瘡，在可耐受的情況下盡早下床活動。

3.4 腸梗阻 由于手術(shù)對全腹臟器的擾動，容易導(dǎo)致術(shù)后粘連性腸梗阻。護(hù)理人員應(yīng)定期協(xié)助患者翻身，督促患者及早下床活動，以促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，預(yù)防腸粘連發(fā)生。

3.5 靜脈血栓預(yù)防 高齡患者由于手術(shù)刺激，血管內(nèi)膜損傷，術(shù)后血液凝固性增高等原因，容易導(dǎo)致靜脈血栓形成。臥床時應(yīng)常按摩四肢，促進(jìn)血液循環(huán)，并鼓勵患者早期下床活動。

結(jié)腸癌術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥。因此必須做好術(shù)前準(zhǔn)備，做好心理護(hù)理正確疏導(dǎo)患者的不良情緒，同時要注意患者的飲食改善患者體質(zhì);術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征，注重飲食護(hù)理，積極預(yù)防并發(fā)癥，同時也要加強患者的心理護(hù)理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其配合醫(yī)務(wù)人員的治療，早日康復(fù)。

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