劉世峰 崔文波 廖志峰 鄺銘業(yè) 張炯濤

股骨近端鎖定解剖加壓鋼板治療老年股骨粗隆間骨折

劉世峰 崔文波 廖志峰 鄺銘業(yè) 張炯濤

目的 探討股骨近端鎖定解剖加壓鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法 回顧分析2009年3月～2012年4月本院骨科應(yīng)用股骨近端鎖定解剖加壓鋼板治療老年股骨粗隆間骨折60例臨床資料。結(jié)果 隨訪8～48個月, 平均14個月, 所有病例骨折愈合無髖內(nèi)翻, 無內(nèi)植物失效。按Harris髖關(guān)節(jié)評分, 優(yōu)35 例, 良16 例, 中7 例, 差 2例, 優(yōu)良率85% 。結(jié)論 股骨近端鎖定解剖加壓鋼板治療老年股骨粗隆間骨折有一定優(yōu)勢并能獲得較好的臨床療效。

老年股骨粗隆間骨折；內(nèi)固定；股骨近端鎖定解剖加壓鋼板

股骨粗隆間骨折是老年常見骨折, 占全部骨折的3%～4%［1］, 占髖部骨折的35.7%［2］。目前社會人口老齡化及骨質(zhì)疏松未重視和治療, 股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐年升高, 復雜程度亦隨之增加, 近50%患者預后功能受到不同程度影響［3］。隨著手術(shù)技巧的提高和股骨近端骨折內(nèi)固定材料的發(fā)展更新, 只要排除手術(shù)禁忌證, 老年股骨粗隆間骨折應(yīng)及時積極采取手術(shù)治療, 以早期下床活動, 避免長期臥床深靜脈栓塞、墜積肺炎、褥瘡等多種并發(fā)癥。2009年3月～2012年4月廣東醫(yī)學院附屬石龍博愛醫(yī)院骨科應(yīng)用股骨近端鎖定解剖加壓鋼板治療老年股骨粗隆間骨折60例, 取得較好的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組資料60例, 男22例, 女38例；年齡62～89歲, 平均75.8歲；左側(cè)26例, 右側(cè)34例；受傷原因：摔傷56例, 車禍傷4例；骨折按Evans分型：I型6例, Ⅱ型10例, Ⅲ型28例, Ⅳ型16例。傷后至入院時間2 h～3 d, 受傷至手術(shù)時間為2～7 d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前常規(guī)給予患肢皮膚牽引(3～4 kg), 完善相關(guān)檢查后請內(nèi)科麻醉科會診, 如有內(nèi)科疾病治療穩(wěn)定后無明顯手術(shù)禁忌證, 于傷后2～7 d內(nèi)施行手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 硬膜聯(lián)合麻醉下, 患者仰臥于骨科手術(shù)牽引床上, 牽引患肢骨折閉合復位, C臂機透視復位滿意后, 常規(guī)消毒鋪巾。于大粗隆頂端沿股骨干的縱行稍偏后的切口長約10 cm, 逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌, 鈍性縱行分離股外側(cè)肌向上下牽開, 顯露大粗隆及骨折部外側(cè)。安置鎖定鋼板并助手固定鋼板, 通過LCP鉆頭導向器在接骨板近端向股骨頸方向鉆入一枚克氏針臨時固定鋼板, C 臂X線機正側(cè)位透視確定克氏針位置好后, 空心鉆鉆孔擰入一枚ф4.5 mm拉力釘行骨折端加壓。同樣方法置入股骨近端鎖定釘, C臂X線機正側(cè)位透視確定所有螺釘位置好后, 取出拉力釘更換鎖定釘并再透視螺釘位置。如果大小粗隆骨折移位明顯用螺釘或鋼絲固定維持骨折穩(wěn)定。鋼板遠端選擇性鎖定螺釘固定。沖洗縫合傷口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后繼續(xù)控制內(nèi)科疾病治療, 必要時送ICU監(jiān)測生命體征變化。術(shù)后適當應(yīng)用抗生素預防感染, 常規(guī)抗凝預防血栓形成, 護胃預防消化道應(yīng)激性潰瘍, 霧化去痰預防肺部感染等治療。留置負壓引流管24～48 h。術(shù)后第2天開始行患肢CPM被動功能鍛煉, 根據(jù)患者術(shù)后情況盡早離床不負重活動, 可減少術(shù)后臥床并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間為60～95 min, 術(shù)中出血量為200～300 ml, 隨訪8～48個月, 平均14個月, 所有病例骨折愈合無髖內(nèi)翻、無內(nèi)植物失效。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評價采用Harris法評分［4］, 優(yōu)35 例, 良16 例, 中7 例, 差 2例, 優(yōu)良率85%。

3 討論

隨著人口的老齡化, 高齡患者往往合并嚴重骨質(zhì)疏松癥, 低能量外傷也可導致股骨粗隆間嚴重粉碎性骨折。由于肌肉的牽拉、固定的復雜性, 極易引起畸形愈合、延遲愈合、感染等并發(fā)癥［5］。目前主張早期復位行堅強內(nèi)固定, 可縮短臥床時間, 降低并發(fā)癥發(fā)生率［6］。但老年患者多合并骨質(zhì)疏松癥,股骨粗隆間骨折多為不穩(wěn)定型, 如何增加內(nèi)植物在股骨近端內(nèi)的把持力, 降低內(nèi)固定物切割、術(shù)后髖內(nèi)翻畸形的風險成為我們面臨的問題。目前, 針對股骨粗隆間骨折手術(shù)技巧在不斷提高改進, 內(nèi)固定材料也在發(fā)展更新中。

目前治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定材料可分為兩類：①以動力髖螺釘(DHS)、動力髁螺釘(DCS)、股骨近端鎖定解剖加壓鋼板為代表的髓外固定系統(tǒng)；②以Gamma釘(GN)、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、抗旋轉(zhuǎn)型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。

DHS是較早用于治療粗隆間骨折, 學者于德富等［7］認為DHS適合于Evans I、Ⅱ型穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折。但用于治療不穩(wěn)定型復雜粗隆間骨折時并發(fā)癥發(fā)生率則高達42%～56%［8］。老年患者骨質(zhì)疏松骨皮質(zhì)變薄, 不穩(wěn)定型粗隆間骨折尤其EvansⅣ型骨折如行CT掃描往往存在骨折累及粗隆部外側(cè)壁, 術(shù)中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)外側(cè)壁骨折影響DHS主釘?shù)闹萌?。Palm等［9］對214例使用135°滑動加壓髖螺釘治療的粗隆間骨折患者研究發(fā)現(xiàn), 外側(cè)壁完整性對內(nèi)固定失敗及再手術(shù)率有顯著影響。

PFN較Gamma釘?shù)膬?yōu)點之一是股骨近端增加了防旋釘固定, 可以控制股骨頭的旋轉(zhuǎn), 其次為主釘遠端與鎖釘之間的距離加長, 減少了主釘遠端部位發(fā)生骨折的并發(fā)癥。國外文獻報道PFN之拉力螺釘股骨頭切出率為0.6%, 而Gamma釘則達10%。PFNA的股骨頸螺旋狀刀片螺釘在打入過程中擠壓松質(zhì)骨,增加螺釘與骨質(zhì)之間的把持力, 尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者。Strauss等［10］生物力學方法比較螺旋狀刀片設(shè)計的拉力螺釘與普通拉力螺釘治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折之差異, 實驗表明螺旋狀刀片拉力螺釘對不穩(wěn)定粗隆間骨折骨折塊的穩(wěn)定性明顯好于普通拉力螺釘。隨著PFN、PFNA廣泛用于股骨粗隆部骨折固定, 在獲得粗隆部穩(wěn)定固定的同時, 也凸顯出很多問題, 文獻報道內(nèi)固定失敗率為4%～14.6%［11］。尤其是對于高齡骨質(zhì)疏松患者, 內(nèi)固定物切割、髖內(nèi)翻畸形一直是一個難以解決的問題。在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)因骨折復位或髓內(nèi)釘?shù)娜朦c置入偏差往往導致股骨頸部螺釘位置不佳甚至偏出股骨頸, 有時勉強置入螺釘在今后活動中容易退釘后骨質(zhì)切割。另外, 在對于股骨髓腔狹小、股骨前弓過大、閉合復位失敗和大轉(zhuǎn)子骨塊游離或轉(zhuǎn)子部冠狀面劈裂者應(yīng)慎用［12］。

近幾年來, 微創(chuàng)骨折內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)發(fā)展迅速, 股骨近端鎖定加壓鋼板(LCP-PF)也被應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定中并且有一定的優(yōu)勢。這類鋼板與骨骼表面點狀接觸, 對骨膜血運破壞少, 有利于骨折愈合, 符合BO原則；近端互成角度打入股骨近端的螺釘與鋼板鎖定一體, 把持力強可以提供較強的穩(wěn)定性, 可以更好地控制近端骨片旋轉(zhuǎn)分離；鋼板近端擴張部可包容粉碎的股骨粗隆骨折片,通過多枚螺釘有時配合鋼絲固定能夠很好地重建外側(cè)壁完整性；雖然用股骨近端鎖定加壓鋼板(LCPPF)固定較Gamma釘、PFN或PFNA手術(shù)切口長,看似創(chuàng)傷大但是其避免了擴髓導致的隱形出血減少了術(shù)中出血量。李志國等［13］使用Gamma3髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血的初步分析指出：其手術(shù)切口雖小, 但是隱性失血卻是顯性失血量的4倍多；術(shù)中用股骨近端鎖定加壓鋼板(LCP-PF)直視下骨折復位固定, 可減少C臂機透視次數(shù), 減少醫(yī)務(wù)人員X線輻射, 無擴髓降低了老年患者肺栓塞的風險。

總之, 作者認為股骨近端鎖定加壓鋼板作為治療股骨近端骨折的內(nèi)固定方式之一, 尤其對老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折內(nèi)固定有較好的優(yōu)勢。但是不管髓內(nèi)還是髓外固定, 都不能總是追求早期負重,術(shù)后內(nèi)植物松脫切割與老年患者骨質(zhì)疏松及對負重力量把握主觀能動性差有關(guān)。對于骨科醫(yī)生良好的手術(shù)技巧及術(shù)后與患者有效的宣教康復指導同等重要, 這樣才能更好地發(fā)揮鎖定解剖鋼板內(nèi)固定的作用及減少手術(shù)失敗的發(fā)生率。

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Anatomical proximal femoral locking compression plate fixation for intertrochanteric fractures in elderly

LIU Shi-feng, CUI Wen-bo, LIAO Zhi-feng, et al. Department of Orthopaedics, Shilong Fraternity Hospital Affiliated to Guangdong Medical College, Dongguan 522330, China

Objective To investigate the clinical effect by using anatomical proximal femoral locking compression plate fixation for intertrochanteric fractures in elderly.Methods From March 2009 to April 2012, we retrospectively analyzed 60 cases of clinical data by using anatomical proximal femoral locking compression plate fixation of intertrochanteric fractures in elderly.Results Followed up for 8 to 48 months, average of 14 months.All the fractures healed without varus and internal plant failure.According to Harris hip score：excellent (35 cases), good (16 cases), fair(7 cases) and poor (2 cases), the excellent and good rate was 85%.Conclusion We can get better clinical efficacy by using anatomical proximal femoral locking compression plate for intertrochanteric fractures in elderly patients and it has some advantages.

Intertrochanteric fractures in elderly; Internal fixtion; Anatomical proximal femoral locking compression plate fixtion

R274.2

A

1674-9308(2013)04-0004-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2013.04.002

522330 東莞, 廣東醫(yī)學院附屬石龍博愛醫(yī)院骨科