姜大勇 鄭波 李明磊

經(jīng)左胸改良Heller術(shù)治療賁門失遲緩癥26例臨床分析

姜大勇 鄭波 李明磊

目的 總結(jié)經(jīng)左胸改良Heller術(shù)治療賁門失遲緩癥的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析經(jīng)左胸行改良Heller術(shù)治療賁門失遲緩癥26例。結(jié)果 本組手術(shù)無死亡病例。5例術(shù)中發(fā)生黏膜破裂, 無創(chuàng)傷縫合線修補(bǔ), 3例加胸膜覆蓋, 1例術(shù)后7 d出現(xiàn)食管瘺, 住院37 d。余患者住院8～13 d, 平均11 d。術(shù)后隨訪滿意率達(dá)84.6%。結(jié)論 經(jīng)左胸改良Heller術(shù)治療賁門失遲緩癥術(shù)野暴露清楚, 操作安全、方便, 術(shù)后并發(fā)癥少, 療效確切。

賁門失弛緩癥；改良Heller術(shù)；經(jīng)左胸

賁門失遲緩癥是一種食管神經(jīng)肌肉病變導(dǎo)致食管動力學(xué)障礙疾病, 食管肌層切開術(shù)(Heller手術(shù))是目前公認(rèn)的治療該病的最有效方法之一。2008年12月～2013年6月, 遼寧省盤錦市中心醫(yī)院采用經(jīng)左胸改良Heller術(shù)治療賁門失遲緩癥26例, 臨床效果確切, 現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共26例, 男性15例, 女性11 例, 年齡(35±15.67)歲, 病程2～27年。本組患者伴有不同程度吞咽困難、反酸、嘔吐者19例, 胸悶或胸痛者13例, 體重明顯下降者8例。

1.2 檢查方法 所有患者均行食管X線鋇餐透視及胃鏡檢查, 鋇餐造影示食管下段呈鳥嘴樣狹窄, 邊緣光滑, 其上端呈不同程度的擴(kuò)張, 已確定診斷, 根據(jù)Henderson分級［1］：輕度(食管直徑<4 cm) 4例；中度(食管直徑4～6 cm)13例；重度(食管直徑>6 cm) 9例。內(nèi)鏡下見食管擴(kuò)張, 伴食物殘渣殘留, 下段食管官腔狹窄, 賁門閉合, 鏡身可通過, 局部均無癌性改變。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)采用雙腔氣管插管全麻, 經(jīng)左胸第7或第8肋間入胸, 切斷下肺韌帶至下肺靜脈水平, 打開縱隔胸膜, 游離下段食管并套帶牽引, 探查食管狹窄長度, 于狹窄段中線縱行切開食管縱形肌及環(huán)形肌, 至食管黏膜下層, 用直角鉗挑起肌層向上切至狹窄上方約1 cm, 向下切至胃壁肌層1 cm, 切開長度約6～8 cm。鈍性游離食管肌層超過食管周徑1/2～2/3, 使狹窄段食管黏膜完全膨出。經(jīng)胃管退至食管下段, 經(jīng)胃管注入空氣, 使狹窄段食管黏膜膨起,經(jīng)溫鹽水檢查有無黏膜破裂。術(shù)畢放置胸腔閉式引流管, 關(guān)胸。

1.4 手術(shù)療效評價 手術(shù)療效主要根據(jù)返酸和吞咽癥狀的改善情況來評估［2］：術(shù)后吞咽癥狀完全消失為“優(yōu)”；吞咽困難<1次/周為“良”；吞咽困難>1次/周, 發(fā)作多與精神、情緒有關(guān)為“中”；術(shù)后癥狀無明顯改善或者短期改善但2個月后癥狀復(fù)發(fā)甚至加劇, 存在嚴(yán)重的吞咽困難者為“差”。設(shè)定“優(yōu)、良”為療效滿意；“中、差”為療效不滿意。

2 結(jié)果

本組無手術(shù)死亡病例。5例術(shù)中發(fā)現(xiàn)黏膜破裂,無創(chuàng)傷縫合線修補(bǔ), 3例加胸膜覆蓋, 1例術(shù)后7 d出現(xiàn)食管瘺, 給予充分引流、禁食、抗炎、營養(yǎng)支持,住院37 d后治愈。余患者住院8～13 d, 平均11 d。術(shù)后隨訪22例療效為“優(yōu)”或“良”, 2例出現(xiàn)中度吞咽困難, 行食管鏡下氣囊擴(kuò)張治療好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)返酸, 給予藥物治療后緩解。本組滿意率達(dá)84.6%。

3 討論

賁門失遲緩癥病因至今尚未完全明確, 但多數(shù)研究認(rèn)為該病為局部神經(jīng)元發(fā)生病理性改變, 導(dǎo)致食管下段括約肌(lower esophageal sphincter, LES)功能障礙所致。改良Heller術(shù)操作簡單、方便, 降低了食管黏膜損傷的幾率, 得到國內(nèi)外的普遍認(rèn)可。

本組全部采用經(jīng)左胸行改良Heller術(shù), 主要體會如下：①入路選擇：手術(shù)以經(jīng)胸或經(jīng)腹入路, 經(jīng)腹入路較經(jīng)胸入路比較, 經(jīng)腹需切斷膈食管韌帶, 從而破壞食管裂孔完整性, 更易損傷迷走神經(jīng), 手術(shù)視野小, 操作困難。②切開范圍：術(shù)中根據(jù)食管狹窄范圍決定食管及賁門肌層切開長度, 經(jīng)腹手術(shù), 食管暴露困難, 尤其是食管狹窄段較長患者, 往往導(dǎo)致病變食管肌層切開長度不充分, 從而術(shù)后療效不確切。且一旦發(fā)生食管黏膜損傷, 經(jīng)腹處理困難。相反, 經(jīng)胸入路食管下段及賁門暴露充分, 操作安全, 能夠達(dá)到手術(shù)操作要求。③并發(fā)癥：Heller手術(shù)術(shù)后主要的并發(fā)癥為胃食管反流引起的反流性食管炎, 改良Heller術(shù)是否附加抗反流手術(shù)尚有爭議。本組未附加抗反流手術(shù), 術(shù)后癥狀緩解可達(dá)84.6%, 療效滿意。經(jīng)左胸改良Heller術(shù)治療賁門失遲緩癥術(shù)野暴露清楚, 操作安全、方便, 術(shù)后并發(fā)癥少, 療效確切。近年來, 國內(nèi)規(guī)模較大的醫(yī)療中心不斷報道胸腔鏡下行改良Heller手術(shù), 創(chuàng)傷更小, 恢復(fù)更快, 有待于更多的臨床醫(yī)生進(jìn)一步學(xué)習(xí)、掌握和推廣。

［1]黃孝邁.手術(shù)學(xué)全集：胸外科卷.北京：人民軍醫(yī)出版社, 1995:255.

［2]Patti MG, Fisichella PM, Perretta S, et al.Impact of minimally invasive surgery on the treatment of esophageal achalasia: a decade of change.J Am Coll Surg, 2003,196(5): 698-705.

R655

A

1674-9308(2013)04-0027-02

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2013.04.015

124000 遼寧省盤錦市中心醫(yī)院胸心外科