高尚社

（河南省460-01醫(yī)院，中牟451460）

國(guó)醫(yī)大師郭子光教授治療冠心病心絞痛驗(yàn)案賞析

高尚社

（河南省460-01醫(yī)院，中牟451460）

郭子光；驗(yàn)案；冠心病心絞痛

國(guó)醫(yī)大師郭子光教授，勤求古訓(xùn)，博采眾方。辨證診察入微，立法獨(dú)具匠心，組方配伍有度，用藥別有洞天。在用中醫(yī)藥治療各種疑難重癥方面驗(yàn)識(shí)俱豐，造詣?lì)H深，尤其是在治療冠心病心絞痛方面爐火純青，療效顯著。現(xiàn)結(jié)合一些醫(yī)家對(duì)本病因機(jī)證治的認(rèn)識(shí)和對(duì)郭子光教授治療本病驗(yàn)案的賞析，翼以弘揚(yáng)郭老學(xué)術(shù)思想和診療經(jīng)驗(yàn)，傳承仁術(shù)。

1 病機(jī)闡微

對(duì)于本病的成因，劉長(zhǎng)興［1］等認(rèn)為系“毒損心絡(luò)”所致。吳以嶺［2］、張?jiān)蕩X［3］等在此基礎(chǔ)上提出了“內(nèi)毒損傷絡(luò)脈”之觀點(diǎn)。李霞［4］認(rèn)為本病乃心氣虛使然，心氣虛時(shí)推動(dòng)與溫煦血的功能減弱，血必因之而凝滯，心脈不通則痛，心阻不振，心氣不足則心悸、氣短，屬本虛標(biāo)實(shí)的“心痛”范疇。宋菊芯［5］認(rèn)為本病屬中醫(yī)的“胸痹”、“真心病”范疇，多因心氣虛則氣血郁滯，血脈痹阻，不通則痛，基本病機(jī)為氣虛血瘀。張榮珍［6］認(rèn)為本病屬中醫(yī)學(xué)的“胸痹”范疇，其病位以心為主，其病位以心為主，其病理變化主要表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。心氣虛弱，運(yùn)血無力，致心絡(luò)瘀阻是形成本病的重要因素，系因虛致瘀，本虛標(biāo)實(shí)。楊建宇［7］等認(rèn)為本病的病機(jī)在于心脈不通，心脈不通的原因是由于瘀血、痰濁、氣滯，而瘀、痰、氣滯的產(chǎn)生，又是長(zhǎng)期以來臟腑功能失調(diào)的結(jié)果，故本病以瘀血、痰濁、氣滯為標(biāo)，而以臟腑虛損為本，因虛而致實(shí)，本虛而標(biāo)實(shí)。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)“胸痹心痛中醫(yī)診療指南”認(rèn)為，本病多由勞累、飽餐、寒冷和情緒激動(dòng)而誘發(fā)。主要病機(jī)為心脈痹阻，病理變化為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。其本虛可有氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛，急性期以標(biāo)實(shí)為主，緩解期以本虛為主。病位在心，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切［8］。而郭子光教授認(rèn)為，由于本病多數(shù)始終具有心悸氣短且動(dòng)則更甚之氣虛、心胸疼痛且部位固定之血瘀表現(xiàn)，故認(rèn)定：“氣虛血瘀”是本病基本病機(jī)。

2 治則探幽

對(duì)于本病的治療，米雪山［9］、魯明淵［10］、錢峰［11］等認(rèn)為痰瘀阻滯是其重要的發(fā)病基礎(chǔ)。痰瘀不但是本病的致病因素，而且是發(fā)病過程中重要的病理產(chǎn)物，痰、瘀一經(jīng)形成，往往纏綿難愈，貫穿疾病的始終，且常相互轉(zhuǎn)化進(jìn)而對(duì)疾病的變化和預(yù)后產(chǎn)生重大的影響，故治療應(yīng)以化痰祛瘀為大法。阮洪平［12］認(rèn)為本病應(yīng)以活血化瘀，益心通脈為主要治則。李松［13］、劉紅?。?4］等也認(rèn)為活血化瘀，行氣止痛應(yīng)為本病的基本治則。杜書萍［15］等認(rèn)為由于本病的基本病機(jī)為氣虛血瘀，故治療應(yīng)以益氣活血為主。劉莉［16］等認(rèn)為根據(jù)本病的不同證型，在臨床上用以疏調(diào)氣機(jī)，化瘀通脈；溫通心陽(yáng)，化痰散結(jié)；補(bǔ)益心氣，通補(bǔ)兼施；滋陰清火，佐以溫通為基本治則。吳潤(rùn)秋［17］也認(rèn)為治療本病應(yīng)根據(jù)其不同的病因及證型而采用通陽(yáng)散結(jié)、祛痰下氣、理氣寬胸、斂氣養(yǎng)陰為大法。袁建［18］、王韶兵［19］等認(rèn)為治療本病當(dāng)以扶正祛邪、補(bǔ)腎為主。寒凝心脈者，祛寒活血宣通心陽(yáng)；氣滯心胸者，疏通氣機(jī)活血通脈；痰濁壅塞者，通陽(yáng)泄?jié)峄硖甸_結(jié)；瘀血痹阻者，活血化瘀通絡(luò)止痛；心氣不足者，補(bǔ)心養(yǎng)氣鼓動(dòng)心脈；氣陰兩虛者，益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)；心腎陰虛者，滋陰益腎養(yǎng)心安神；陽(yáng)氣虛衰者，補(bǔ)益陽(yáng)氣溫振心陽(yáng)。張秋［20］認(rèn)為心氣虧虛、胸陽(yáng)閉阻是本病發(fā)病的重要原因。氣虛則血瘀，陽(yáng)虛則胸陽(yáng)痹阻，痰濁內(nèi)生，血瘀痰滯、痹阻心脈、不通則痛，故治療應(yīng)以益氣溫陽(yáng)，活血祛瘀為治則。管永朝［21］認(rèn)為對(duì)本病的治療宜分型論治。肝氣郁結(jié)者，治宜疏肝解郁，行氣和血；痰濁痹阻者，治宜豁痰泄?jié)?，開胸散結(jié)；心陽(yáng)不振者，治宜益氣通陽(yáng)，宣痹散結(jié)；瘀血痹著者，治宜活血化瘀，通脈止痛。劉洪軍［22］認(rèn)為，本病乃本虛標(biāo)實(shí)，應(yīng)注意在脾胃升降之機(jī)未復(fù)，心陽(yáng)未振之本虛未解決之前，不可依據(jù)“痛則不通，不通則痛”的理論，而采用攻破利之品，一味活血化瘀，通絡(luò)導(dǎo)滯，結(jié)果使之雖取效之前，卻釀禍于后，甚至效果全無，而應(yīng)依據(jù)本虛標(biāo)實(shí)的特性，采用扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施。李新強(qiáng)［23］認(rèn)為對(duì)于本病的治療宜標(biāo)本兼顧，通補(bǔ)兼施，擬“溫陽(yáng)宣痹，祛痰逐瘀，行氣止痛”之法。而郭老認(rèn)為，針對(duì)本病之病機(jī)特點(diǎn)，治宜益氣化瘀，行氣化痰，兼清利濕熱。

3 方藥擷萃

對(duì)于本病的選方用藥，朱宏宇［24］等常用通心絡(luò)治療。通心絡(luò)是一種中藥復(fù)方膠囊制劑，主要是由全竭、人參、蟬蛻、水蛭、赤芍、檀香、冰片、蜈蚣、降香、酸棗仁、土鱉蟲等制成、具有益氣活血、通絡(luò)止痛的功效。治療46例，總有效率為95.65%。史增倍［25］常用自擬益氣通脈湯治療，藥物組成：黃芪、黨參各20g，丹參、瓜蔞各15g，葛根、郁金、紅花各10g，三七粉3g（沖服）。并隨證加減：久病血瘀重者加元胡15g，水蛭6g；氣滯重者加枳殼10g，降香6g；陰虛重者加麥冬、生地黃各15g；痰濁者加陳皮12g，半夏10g；陽(yáng)虛者加薤白、桂枝各10g，附子15g；大便干者加麻仁20g。上方浸泡半小時(shí)，水煎2次，分早晚2次溫服。治療46例，總有效率為93.48%。吳啟富［26］常用五福心腦清軟膠囊治療。本制劑由精制紅花油、維生素E、維生素B6、冰片等組成，其有活血化瘀、通絡(luò)開竅之功。治療33例，總有效率為96.36%。趙中華［27］等常用洋參強(qiáng)心膠囊治療。本方主要有西洋參、附子、黃芪、葶藶子、車前子、銀丹草、川芎、赤芍、麥冬、五味子、黃精、砂仁、炙甘草等組成，具有溫陽(yáng)益氣、活血利水之功。治療心腎陽(yáng)虛型胸痹26例，總有效率為88.46%。王云川［28］常用冠心湯治療，藥物組成：全瓜萎15g，薤白15g，半夏15g，枳殼15g，桂枝12g，川芎15g，丹參30g，葛根30g，三七8g，人參12g。治療68例，總有效率92.64%。孫建光［29］常用心可舒片治療。心可舒片源于金代名醫(yī)李東垣所著《內(nèi)外傷辨惑論》中的傳世驗(yàn)方“生脈散”，由人參、麥冬、五味子、黃芪、丹參、川芎、山楂組成，具有益氣復(fù)脈，活血化瘀、養(yǎng)陰生津的功效，主要適用于氣陰兩虛兼血瘀之證者。共治療30例，總有效率為83.3%。劉新年［30］等常用參芎蛭白顆粒治療，方中主要藥物有丹參、川芎、水蛭、薤白，具有通陽(yáng)理氣、活血化瘀、通絡(luò)止痛之功效。治療31例，總有效率及心電圖缺血性變化改善達(dá)97%以上。李明海［31］常用血府逐瘀湯治療，藥物組成：桃仁12g，紅花10g，當(dāng)歸10g，川芎6g，生地黃10g，赤芍10g，川牛滕10g，桔梗10g，柴胡6g，枳殼10g，甘草6g。治療43例，總有效率和心電圖改善率分別為95.3%和83.7%。苑麗梅［32］常用五參順脈湯治療。方藥組成：西洋參10g，丹參30g，北沙參30g，三七參5g，苦參10g，麥冬10g，赤芍30g，川芎10g，降香15g，秦艽10g，甘草10g。加減如下：畏寒肢冷，加炮附子10g，桂枝15g；便秘，加生白術(shù)30g，全瓜蔞15g；睡眠欠佳，加黃連6g，肉桂2g；舌質(zhì)紫暗，加炒桃仁10g，紅花10g，治療60例，總有效率和心電圖改善率分別為95%和96.67%。王輝［34］用通心絡(luò)膠囊治療37例，總有效率為91.9%。胡勇［35］用通心絡(luò)膠囊治療15例，總有效率為87%。張榮珍［36］用通心絡(luò)膠囊治療43例，總有效率為83.7%。吳彬［37］常用補(bǔ)心益腎湯治療，方藥組成：黃芪30g，黨參15g，當(dāng)歸15g，熟地黃15g，山萸肉15g，炒棗仁15g，葛根30g，丹參30g，桂枝10g，杜仲15g，三七粉6g（沖服），砂仁6g。全方具有益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益心腎、安神定志、運(yùn)脾和中之功。治療42例，總有效率為95.2%。李惠民［38］用紅花注射液治療40例，總有效率為90%。樊琴［39］常用補(bǔ)氣活血寧心湯治療，方藥組成：黃芪30g，黨參15g，丹參15g，當(dāng)歸10g，川芎15g，葛根30g，郁金10g，五味子15g，酸棗仁20g，治療60例，總有效率95%。王正忠［40］常用瓜蔞薤白半夏湯加味治療，方藥組成：瓜蔞20g，薤白10g，法半夏10g，干姜10g，陳皮10g，白蔻仁6g，石菖蒲10g，枳實(shí)10g。治療68例，總有效率為94.1%。莊恒洲［41］常用丹紅注射液治療，通過對(duì)30例的臨床觀察，總有效率為93.66%。張文仙［42］等用麝香保心丸治療80例，總有效率為95%。而郭老常用自擬中藥方治療。

4 驗(yàn)案欣賞

肖某某，女，53歲。2003年9月11日初診。

冠心病胸悶隱痛兩年，面白乏華，形體略胖，勞累加重，心電圖顯示心肌缺血。舌質(zhì)略淡苔薄膩微黃，脈沉滑。辨為本虛標(biāo)實(shí)，氣虛血瘀，痰瘀化熱。治以益氣化瘀，行氣化痰，兼清利濕熱。擬方：黃芪50g，丹參30g，川芎20g，葛根30g，薤白20g，制何首烏20g，法半夏15g，郁金15g，降香15g，延胡索20g，全瓜蔞15g，茵陳20g。每日一劑，水煎服。

復(fù)方丹參丸攜帶備用。囑可堅(jiān)持散步，保持情緒平靜，清淡飲食，不過飽過饑、忌肥厚味辛辣等。服藥4劑胸悶痛大減，本法調(diào)治月余，諸癥悉平［43］。

5 大師心法

觀其脈證，此乃虛、瘀、痰、濕、熱五因夾雜，故治宜標(biāo)本同治，扶正與祛邪兼顧，所以郭老采用了以下五法調(diào)治。

5.1 補(bǔ)氣養(yǎng)血 補(bǔ)陽(yáng)益陰 中醫(yī)認(rèn)為，氣為血之帥，血為氣之母；氣行則血行，氣滯則血瘀。氣虛陽(yáng)虛，運(yùn)血無力，血虛陰虧，脈道失沖，致氣滯血瘀，脈道不通，不通則痛。治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，補(bǔ)陽(yáng)益陰。故郭老在方中首先選用了黃芪、何首烏這兩味藥物。黃芪味甘性溫，歸經(jīng)脾、肺，能益脾補(bǔ)肺、振奮元陽(yáng)、健中州、升清陽(yáng)、補(bǔ)肺氣、行血脈、布精微、養(yǎng)臟腑、統(tǒng)血液，為補(bǔ)氣升陽(yáng)，帥血運(yùn)血之良品；何首烏味苦甘澀，性溫，歸肝、腎經(jīng)，本品苦甘而澀，溫而不燥，化陰生血，固澀精氣，善補(bǔ)肝腎，為補(bǔ)血益精之良藥?！侗静萸笳妗罚骸笆诪跞胪ㄓ诟?，為陰中之陽(yáng)藥。故專入肝經(jīng)以為益血祛風(fēng)之用，兼補(bǔ)腎者，因滋肝而及也。一為峻補(bǔ)先天真陰之藥，故其功可立救孤陽(yáng)亢烈之危；一系調(diào)補(bǔ)后天營(yíng)血之虛，以為常服，長(zhǎng)養(yǎng)精神，祛病調(diào)元之餌”。二者相伍，益氣養(yǎng)血，壯陽(yáng)益陰，氣血充盈，脈道得充，元陽(yáng)振奮，陰津得補(bǔ)，則氣血沖和，百脈暢利，諸證自解。

5.2 活血化瘀 益心通脈 瘀血滯塞心脈，瘀血不去，心脈不通。故郭老在方中又配用了丹參、川芎這兩味藥物。丹參味苦、性微寒、歸心肝經(jīng)，本品降而行血，善入血分，能通血脈，化瘀滯，消癥積?？扇ヰ錾拢卸黄?，故有“一味丹參飲，功同四物湯“之說，在方中起活血祛瘀，通絡(luò)止痛作用。川芎味辛性溫，歸經(jīng)入肝，本品辛散溫通，味清氣雄，歸經(jīng)入血，性最疏通，善行血中之氣滯，通行十二經(jīng)脈，能破瘀積、通血脈、調(diào)經(jīng)水、散結(jié)氣、消瘀腫、止疼痛。二者相伍，可使瘀祛絡(luò)通，心脈舒暢。心脈暢則諸證自解。

5.3 辛散溫通 行氣止痛 由于氣虛血瘀，心脈痹阻，不通則痛是其病機(jī)關(guān)鍵，為了有效地緩解和解除疼痛，郭老在方中又配用了元胡、降香、郁金這三味藥物。元胡味辛苦，性溫，歸經(jīng)心、肝、胃。本品溫而和暢，辛潤(rùn)走散，能暢血脈、消瘀血、散滯氣、行壅結(jié)、通經(jīng)絡(luò)、止疼痛，既可行血中之氣滯，亦可通氣中之血滯，其性和緩，不甚猛峻，為止痛之要藥?！侗静菥V目》：“玄胡索能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言?！薄侗静萸笳妗罚骸把雍?，不論是血是氣，積而不散者，服此力能通達(dá)，此其性溫，則于氣血能行能暢，味辛則于氣血能潤(rùn)能散，所以理一身上下諸痛，往往獨(dú)行功多。”郁金味辛苦，性涼，歸經(jīng)心、肺、肝、脾。本品辛開苦降，清揚(yáng)善竄，上達(dá)高顚，下行下焦，能行滯氣、散肝郁、降逆氣、瀉壅滯，為行氣解郁之要藥?！侗静輩R言》：“郁金，清氣化痰，散瘀血之藥也。其性輕揚(yáng)，能散郁滯，順逆氣，上達(dá)高顚，善行下焦，心肺肝胃氣血火痰郁結(jié)不行者最驗(yàn)，故治胸胃膈痛，兩脅脹滿，肚腹攻疼，飲食不食等證?！苯迪阄缎列詼貧w經(jīng)入肝，本品氣香清烈，善入血分，其性下驅(qū)，走表達(dá)里，善宣五臟郁氣，利三焦郁熱，能理氣滯、行瘀血、止血溢、消郁結(jié)、散瘀腫、通經(jīng)脈。三味相伍，辛散走竄，芳香溫通，相伍相用，相輔相成，行郁滯而開氣結(jié)，化瘀血而通血脈，氣行絡(luò)通，心脈和暢，其癥自消。

5.4 化痰散結(jié) 寬胸通陽(yáng) 痰滯中焦，痹阻胸陽(yáng)，心脈凝澀，不通則痛。治宜化痰散結(jié)，寬胸通陽(yáng)。故郭老在方中又配伍了瓜蔞、薤白、半夏三味藥物。瓜蔞味甘苦，性寒，歸經(jīng)肺胃、大腸，本品甘苦而寒，體滑而潤(rùn)，苦寒瀉破。一可清熱宣肺，潤(rùn)燥通便、降濁祛痰，利膈寬胸，為治痰要藥；二可開胸除痹，利氣導(dǎo)痰、清熱解毒、散結(jié)消腫，能宣通胸陽(yáng)?！侗静菟急驿洝罚骸肮鲜V實(shí)之長(zhǎng)，在導(dǎo)痰濁下行，故結(jié)胸胸痹，非此不治?！鞭孜缎量?，性溫，歸經(jīng)心、肺、胃、大腸，本品辛溫通暢，體性滑利，能通陽(yáng)氣、寬胸膈、破寒凝，止氣痛。且又可上行下達(dá)，能宣壅滯、降痰濁。半夏味辛，性溫，歸經(jīng)脾、胃、肺，本品辛散溫通、燥濕行氣，能祛痰散結(jié)，寬胸消痞。三味相伍，辛開苦降，滌痰下氣，散結(jié)除痞，寬胸利膈，宣痹通陽(yáng)。氣順痰消，結(jié)除痞消，胸陽(yáng)舒展，心脈和暢，其病自愈。

5.5 清熱利濕 逐邪外出 由于本方證中不僅有瘀有痰，痰瘀博結(jié)之征，且有形體略胖、苔薄膩微黃、脈滑等濕熱內(nèi)盛于里之象。故郭老在方中又配用了茵陳這味藥物。茵陳味苦，微寒，歸經(jīng)脾、胃、肝、膽，本品氣香主散，味苦性寒，外達(dá)皮毛發(fā)散郁熱，內(nèi)泄?jié)駸岫帩嶂滦?，能清肝膽、瀉脾胃、消壅滯、調(diào)氣機(jī)、利水濕、去瘀熱。由此可見，配用茵陳這味藥物，即可調(diào)暢氣機(jī)，梳理肝膽脾胃，以絕聚濕生痰之源；又可利濕清熱，逐邪外出于下，以斷閉門留寇之弊。濕去熱清，氣機(jī)順達(dá)，脈絡(luò)通暢，其癥自愈。

綜上所述，可以看出郭老調(diào)治此證，辨證精心，組方嚴(yán)謹(jǐn)，至周至全。標(biāo)本緩急，了然于胸；主次輕重，進(jìn)退有序；藥物配伍，渾然天成。故效如桴鼓，藥進(jìn)四劑，則胸悶痛大減，復(fù)調(diào)治月余，諸證悉平。郭老妙手回春之術(shù)，足資借鑒。

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