張東偉 夏黎明 審校

（1安徽中醫(yī)學(xué)院在職研究生，合肥230031）

疏肝健脾中藥在肝癌介入治療中的應(yīng)用

張東偉1夏黎明 審校

（1安徽中醫(yī)學(xué)院在職研究生，合肥230031）

疏肝健脾；中醫(yī)藥療法；肝癌介入；綜述

原發(fā)性肝癌（簡稱肝癌）是世界上流行最廣的10種惡性腫瘤之一，而中國每年約有13萬患者死于該?。?］。該病具有惡性程度高，病情進展快，生存期短的特點。對于不能手術(shù)的中晚期肝癌，介入治療是目前最為有效的姑息治療方法。廣義的肝癌介入治療包括：經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（TACE）、射頻消融術(shù)、氬氦刀等。其中TACE術(shù)是主要的治療方式之一，目前仍是公認的肝癌非手術(shù)治療的首選治療方法［2］。但化療栓塞術(shù)常會出現(xiàn)嚴重的肝功能損害等副作用，國外有人［3］經(jīng)前瞻性研究認為，肝動脈灌注栓塞是以犧牲肝功能來換取癌體的縮小，化療栓塞與保守治療之間遠期療效沒有顯著差異。

近年來，將中醫(yī)藥應(yīng)用于肝癌介入治療的研究越來越引起人們的重視，特別是增效解毒，降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率等方面尤為突出?，F(xiàn)有部分研究已顯示中醫(yī)藥在肝癌介入治療中在改善患者身體狀況、控制患者病情發(fā)展、降低腫瘤臨床分期、改善生存質(zhì)量、延長生存期方面具有重要作用。特別是疏肝健脾類中藥應(yīng)用廣泛，報道較多，療效確切，現(xiàn)綜述如下。

1 疏肝健脾中藥治療肝癌的依據(jù)

1.1 肝郁脾虛是肝癌的重要病機 肝癌屬中醫(yī)的“肝積”、“臌脹”、“癥積”、“脅痛”、“腹痛”、“痞滿”、“痞氣”范疇，為本虛標實之病［4］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》、《張氏醫(yī)通》等，對肝癌的癥狀和病機皆有詳盡的論述?，F(xiàn)代醫(yī)家認為肝癌的病因，不外乎內(nèi)外兩因。內(nèi)因主要為飲食勞倦傷脾，脾不健運，或情志抑郁，郁怒傷肝，肝失條達，橫乘脾土，肝失疏泄［5］。由中醫(yī)對腫瘤及肝病的認識：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，“肝藏血，主疏泄”等，提示肝臟腫瘤多有脾氣虧虛、肝郁氣滯。脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運則生化有源，肝血充盛。肝血充足，能制約肝陽，防其太過，而使肝氣沖和條達。若脾氣不足，脾失健運，水濕內(nèi)停，日久蘊積生熱，濕熱蘊蒸，使肝膽疏泄不利，日久則成本病。于氏［6］認為肝癌病機重點為肝郁脾虛。

1.2 肝癌臨證多見肝郁脾虛 肝癌常有腹痛、腹脹腹瀉、黃疸、腹水、消瘦、納差、發(fā)熱等癥狀。這些癥狀均可由肝郁脾虛導(dǎo)致。肝失疏泄，肝氣郁滯，則胸脅脹悶疼痛；肝氣橫逆犯脾，脾氣虛弱，不能運化水谷，氣血生化不足，可見納差，腹脹便溏，神疲乏力，進而形體消瘦；脾失健運，濕壅中焦，滯而化熱，熏蒸肝膽，膽汁外溢而見黃疸。李永健等［7］統(tǒng)計分析近20年來國內(nèi)公開報道的肝癌辨證分型的結(jié)果顯示，肝癌常見證型為氣滯血瘀型（23.11%）、肝郁脾虛型（16.81%）、肝腎陰虛型（13.72%）、肝郁氣滯型（11.84%）、脾胃氣虛型（11.42%）、濕熱內(nèi)蘊型（5.94%）。燕忠生等［8］研究蘭州軍區(qū)總醫(yī)院75例患者原發(fā)性肝癌中醫(yī)證型分布為肝郁脾虛型（52%），濕熱毒瘀型（22.67%），氣滯血瘀型（16%），肝腎陰虛型（9.33%）。

2 疏肝健脾基本藥物及現(xiàn)代藥理研究

疏肝健脾以柴胡疏肝散和歸芍六君子湯為基本方，其藥物組成主要有柴胡、陳皮、香附、佛手等疏肝解郁理氣，使氣機通暢，邪有所出，黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、黃芪、雞內(nèi)金健脾和胃，女貞子、白芍、當歸、莪術(shù)養(yǎng)陰柔肝、活血止痛，川楝子、郁金、延胡索疏肝活血止痛，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥相合既疏肝健脾，又活血養(yǎng)血、抑瘤止痛?，F(xiàn)代研究表明：疏肝健脾中藥基本方中的藥物具有抗腫瘤、提高機體免疫、改善造血功能、保肝的作用［9］?，F(xiàn)代藥理研究證明柴胡［10］具有解熱、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎、免疫增強、保肝利膽、抗菌、抗病毒及抗腫瘤等作用；陳皮［11］含有的多甲氧基黃酮、川陳皮素主要成分，能抑制腫瘤細胞增殖的G2-M期，阻斷G0-G1期細胞趨于同步化，促使腫瘤細胞凋亡；白術(shù)的有效成分是揮發(fā)油，能降低腫瘤細胞增值率，降低腫瘤細胞的侵襲性，通過下調(diào)突變型P53基因的表達促進腫瘤細胞凋亡［12］，也可調(diào)控腫瘤細胞的凋亡抑制基因bcl-2表達而實現(xiàn)抑瘤作用［13］；茯苓可通過增強機體免疫力，激活免疫監(jiān)視系統(tǒng)而抑制腫瘤生長，也可能通過茯苓素與腫瘤細胞膜上核苷轉(zhuǎn)運蛋白結(jié)合抑制核苷轉(zhuǎn)移，達到控制腫瘤細胞生長增殖作用，同時還具有直接細胞毒作用；黃芪抗腫瘤作用可能與其阻滯細胞周期，誘導(dǎo)細胞凋亡及增強免疫有關(guān)，黃芪多糖對小鼠肝癌HepA有明顯的抑制作用，對荷瘤小鼠有增強免疫和抑瘤作用［14］；甘草中抗癌活性的主要成分有甘草酸、甘草次酸、甘草甜素、甘草水提取物等，甘草酸、甘草次酸呈劑量依賴關(guān)系，能抑制Bel-7402細胞生長，使AFP分泌量和γ-GT活性下降，使鳥氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶、酷氨酸-α-酮戊二酸轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶活性增加；甘草水提取物能誘導(dǎo)HepG2細胞凋亡，凋亡率22.83%。

3 疏肝健脾中藥在肝癌治療中的應(yīng)用

以肝動脈化療栓塞為主的介入治療效果確切，但肝功能損害、免疫抑制等化療不良反應(yīng)，影響了患者中遠期生存期及生活質(zhì)量［15］。中醫(yī)治療強調(diào)整體觀念和辨證論治，采用疏肝健脾大法治療肝癌介入術(shù)后的患者可以因人而異，具有極大靈活性，可保護和改善肝功能，調(diào)節(jié)機體免疫功能，提高機體抗癌能力，減輕化療的副作用，在改善肝區(qū)疼痛、疲乏無力、食欲不振等癥狀方面，明顯尤于單純西醫(yī)TACE及西藥治療，在近期療效、生存率方面，綜合治療亦有一定程度的提高［16］。

3.1 改善肝功能 TACE是目前不能手術(shù)的中晚期肝癌患者的主要治療手段，但肝癌介入治療需要多次重復(fù)進行，隨著介入次數(shù)的增多，肝功能的損害越來越重，甚至發(fā)生肝功能衰竭。因此，有效地保護肝功能是中晚期肝癌TACE順利進行的重要保證。采用疏肝健脾中藥結(jié)合介入綜合治療，對提高肝癌的總體療效有積極意義。閆向勇等［17］將30例治療組肝癌介入治療后的患者給予有疏肝健脾作用的中藥4～6周，在第7周復(fù)查肝功能，結(jié)果其谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血清白蛋白（ALB）、血清總膽紅素（TBil）、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶（γ-GGT）的恢復(fù)均顯著優(yōu)于對照組（P均＜0.05）。易成［18］報道肝癌患者在行肝動脈化療栓塞治療時，配合長期服用疏肝健脾中藥可在一定程度上減輕介入治療所致的慢性肝功能損害。王嬙［19］等對56例肝動脈化療患者前7d開始服用疏肝健脾中藥，結(jié)果術(shù)后患者的肝功能及臨床癥狀均取得了較好的臨床效果。張紅［20］等將30例治療組肝癌患者介入術(shù)后在支持療法基礎(chǔ)上合用柴芍六君子湯加味治療，結(jié)果其術(shù)后肝功能改善（P＜0.05）。

3.2 改善免疫功能 在腫瘤的形成中，正常免疫功能的缺損也是腫瘤發(fā)生發(fā)展的條件。各種免疫細胞如巨噬細胞、T淋巴細胞、自然殺傷細胞（NK）功能的失調(diào)，可理解為中醫(yī)學(xué)中“正虛”的范疇［21］。正虛則邪勝，可導(dǎo)致疾病的發(fā)生和進展。中醫(yī)認為“養(yǎng)正則積自消”，故改善患者的免疫功能也能輔助抗腫瘤。張海［22］等人將52例治療組肝癌介入治療后在西藥常規(guī)護肝治療及對癥處理的基礎(chǔ)上服用疏肝健脾中藥，介入治療后隨癥加減，結(jié)果在介入后4周治療組的NK細胞、CD3、CD4、CD4／CD8比值均升高，與治療前比較有統(tǒng)計學(xué)意義，P均＜0.05。王樺［23］等人將124例原發(fā)性肝癌患者隨機分為三維適形放射治療和肝動脈化療栓塞聯(lián)合疏肝健脾中藥治療組（綜合組）41例、三維適形放射治療和肝動脈化療栓塞治療組（放介組）44例和肝動脈化療栓塞治療組（介入組）39例，3個月治療結(jié)束后，結(jié)果3組患者治療前后T細胞亞群變化，綜合組優(yōu)于放介組與介入組，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

3.3 減輕介入治療的毒副作用，提高臨床療效 經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（TACE）術(shù)后容易出現(xiàn)栓塞綜合征，表現(xiàn)為不同程度的惡心嘔吐、發(fā)熱、腹脹、腹痛等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。從中醫(yī)學(xué)理論及臨床試驗證實采用疏肝健脾中藥可以減輕術(shù)后的毒副作用，提高臨床療效。

3.3.1 改善惡心、嘔吐癥狀 脾胃升降失調(diào)，肝臟疏泄失常，出現(xiàn)的惡心、嘔吐、食欲減退、乏力、消瘦等都屬于中醫(yī)“脾胃病”的范疇，故治療可用疏肝健脾中藥。韓冬［24］等用大柴胡湯合六君子湯加減防治肝癌栓塞后綜合征的臨床研究，得出中藥大柴胡湯合六君子湯加減能夠減輕肝癌患者TACE所導(dǎo)致的惡心嘔吐、腹痛、發(fā)熱等栓塞后綜合征。徐中偉［25］等將30例（治療組）肝癌介入術(shù)后患者應(yīng)用六君子湯加味，結(jié)果因介入化療后栓塞引起的消化道毒性反應(yīng)，治療組明顯低于對照組，P＜0.05。徐凱［26］對41例原發(fā)性肝癌患者采用Seldinger法，治療組分肝郁脾虛型予逍遙散加減，結(jié)果治療后白細胞下降、惡心嘔吐差異有顯著性（P＜0.05）。王瑞平［27］運用健脾清肝合劑（由黨參、黃芪、茯苓、薏苡仁、茵陳、半枝蓮、垂盆草、丹參、白芍等9味藥組成）聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌患者43例，結(jié)果其中惡心、嘔吐副反應(yīng)差異顯著（P＜0.05）。

3.3.2 減輕發(fā)熱癥狀 腫瘤患者的發(fā)熱有痰瘀毒熱、陰虛發(fā)熱、氣虛發(fā)熱等幾種病機表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)認為脾為生痰之源，脾虛則水濕不化，聚而生痰；肝失疏泄，氣滯血瘀，氣滯而血行遲緩，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，則壅而發(fā)熱。晚期腫瘤因病致虛，再加上肝動脈栓塞化療術(shù)氣血不足，營虛衛(wèi)弱，更易感病邪而發(fā)熱。梁洪江［28］把中藥治療組（23例）于肝癌栓塞術(shù)前后服用健脾中藥，結(jié)果表明中藥對預(yù)防肝癌栓塞術(shù)后惡心嘔吐、發(fā)熱腹痛有緩解和減輕癥狀的作用。楊成志［29］等將18例中晚期肝癌在TACE前后均給予六君子湯，結(jié)果兩組發(fā)熱程度比較P＜0.05有顯著差異。張成武［30］將45例原發(fā)性肝癌Child-A患者，介入術(shù)后第2日開始服用小柴胡湯加減，結(jié)果服小柴胡湯后發(fā)熱，嘔吐等癥狀3d緩解率為88.4%，7d為93.5%。葉安娜［31］等對在肝癌介入治療后出現(xiàn)發(fā)熱等副反應(yīng)的150例患者運用小柴胡湯治療，結(jié)果小柴胡湯治療明顯優(yōu)于純西醫(yī)對癥處理組。張紅［32］等將60例肝郁脾虛型肝癌患者隨機分為治療組與對照組各30例，兩組在TACE后均給予保肝、支持及對癥等治療，治療組在上述治療基礎(chǔ)上合用柴芍六君子湯加味治療，結(jié)果兩組發(fā)熱癥狀改善比較，治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3.3.3 減輕腹脹、腹痛癥狀 肝藏血主疏泄，脾統(tǒng)血主運化，肝脾俱病，疏泄運化功能失常，血氣凝聚，清濁相混，而致氣、血、水停于腹中引起腹脹；脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱，氣血生化不足，血運無力可致瘀。肝失疏泄，則氣滯血瘀，蘊結(jié)不散，經(jīng)絡(luò)阻滯，血行不暢則引起疼痛。毛春暉［33］等將30例肝癌患者聯(lián)用柴芍六君子湯治療，并隨證加減，結(jié)果治療組腹痛、便秘減輕（P＜0.05）。李大鵬［34］等將59例肝癌患者（治療組）在介入術(shù)后即開始口服六君子湯，結(jié)果2組止痛效果比較，差異有顯著性意義（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對照組。王劭茁［35］等收集大港醫(yī)院腫瘤科中晚期原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后患者共60例，發(fā)現(xiàn)加味四君子湯對脅肋疼痛、乏力、納呆、腹脹癥狀的改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。徐俊［36］自擬疏肝健脾和胃方加減治療肝癌介入化療后出現(xiàn)痞滿證140例，結(jié)果總有效率83.57%，且療效優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

4 改善生活質(zhì)量、延長生存期

改善和提高腫瘤患者的生活質(zhì)量是現(xiàn)代腫瘤治療的重要目標之一，同時也是醫(yī)生選擇治療方法、評估治療效果及分析預(yù)后的重要指標［37］。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式來看，腫瘤治療的療效評定標準不僅要有近期療效及遠期療效評定，更要有生活質(zhì)量的評價。許多研究顯示人們已經(jīng)認識到了生活質(zhì)量的重要性，遲惠昌［38］將中藥組（60例）患者介入后持續(xù)服用疏肝健脾中藥4個月，主要觀察患者的近期與遠期療效、生活質(zhì)量等。結(jié)果：治療組1、2年的生存率分別為71.7%、55.0%，而對照組的1、2年生存率分別為46.7%、31.7%，2組比較，1、2年生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。張海［39］等人將103例原發(fā)性肝癌患者隨機分為兩組：綜合治療組（A組）52例，對照組（B組）51例。A組患者在介入前7天服用疏肝健脾中藥，B組患者行單純介入治療。結(jié)果A組、B組1年、3年、5年的生存率分別為55.8%、41.2%、25.0%、19.6%、5.8%（P＜0.05）。官翠英［40］通過健脾疏肝湯對晚期原發(fā)性肝癌患者生活質(zhì)量的臨床觀察得出健脾疏肝湯可提高晚期原發(fā)性肝癌患者的生活質(zhì)量，延長生存期，無毒副作用。高克學(xué)［41］將20例（治療組）晚期原發(fā)性肝癌患者在選擇性動脈灌注化療的基礎(chǔ)上服用疏肝健脾中藥，結(jié)果治療組1、2年的生存率分別為69.7%、51.0%，而對照組的1、2年生存率分別為45.2%、29.7%。

5 結(jié)語

縱觀文獻，疏肝健脾中藥經(jīng)臨床實踐證明可以提高肝癌患者的免疫功能、減輕患者的衰弱狀態(tài)，改善癥狀；可以明顯減輕副作用，增強化療的完成率，提高效果；通過辨證應(yīng)用疏肝健脾中藥的綜合調(diào)理，提高患者的生活質(zhì)量，延長生存時間。疏肝健脾中藥與其他免疫生物制劑相比，價格便宜、副作用小，臨床上值得推廣應(yīng)用，并且較好地發(fā)揮了中醫(yī)特色，可望為肝癌治療研究帶來新的希望。雖無按現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)要求的開展疏肝健脾中藥聯(lián)合介入治療肝癌的多中心、大樣本、隨機對照的臨床試驗研究，但其治療療效及價值已被臨床實踐所證實?？梢韵嘈磐ㄟ^辨證、辨病論治，中醫(yī)藥在未來的腫瘤治療中將會扮演更加重要的角色。

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10.3969／j.issn.1672-2779.2013.06.002

1672-2779（2013）-06-0005-04

??蘇 玲

2013-03-08）