周 峰,金國(guó)華

(南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇 南通 226001)

隨著醫(yī)學(xué)教育改革的深入,標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standard Patient,SP)以其在醫(yī)學(xué)專業(yè)教育、評(píng)估和研究方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),逐漸成為臨床教學(xué)改革的熱點(diǎn)方向之一[1],在客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)中,通過廣泛采用SP從而對(duì)學(xué)生的臨床能力進(jìn)行更加客觀的評(píng)價(jià)。SP在考試中其扮演的真實(shí)性和考核內(nèi)容的全面性保證了考試的有效性[2],因此,如何提高SP的表演能力及評(píng)價(jià)能力成為整個(gè)SP項(xiàng)目發(fā)展的瓶頸。為適應(yīng)高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的趨勢(shì),我校于2009年起開展SP的培訓(xùn)及應(yīng)用,在培訓(xùn)中采用“微格教學(xué)”,取得了一定的成效。

一、SP培訓(xùn)目標(biāo)及困難

(一)SP的培訓(xùn)目標(biāo)。

標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standard Patient,SP),也稱模擬病人,是從事非醫(yī)療工作的正常人或輕癥病人,經(jīng)過培訓(xùn)后,能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人臨床癥狀、體征和(或)病史而接受臨床檢查者,用于醫(yī)學(xué)生及初級(jí)醫(yī)師的培訓(xùn)和考核,具有被檢查者、評(píng)估者和指導(dǎo)者三種能力[3],目前美國(guó)、加拿大的很多醫(yī)學(xué)院校已將SP廣泛用于臨床教學(xué)、課程評(píng)估和(或)技能認(rèn)證中[4]。根據(jù)SP的定義,SP培訓(xùn)目標(biāo)應(yīng)為:(1)被檢查者,即要求SP能掌握所扮演疾病的癥狀、體征并逼真的表演出來;(2)評(píng)估者,即除了作為“提供病史和體格檢查者”,還需對(duì)學(xué)生在SP應(yīng)用過程中的言行舉止做出正確的評(píng)估;(3)指導(dǎo)者,即要求SP不僅能出色地完成作為“提供病史和體格檢查者”以及“評(píng)估者”兩項(xiàng)任務(wù),還要知道學(xué)生的問診內(nèi)容是否必要、有否漏問、體格檢查方法是否正確并適時(shí)指導(dǎo)學(xué)生應(yīng)該怎么做。

(二)SP培訓(xùn)面臨的困難。

由于我校SP來源主要以社會(huì)招募為主,沒有醫(yī)學(xué)教育的背景或者醫(yī)療工作的背景,工作形式以兼職為主,因此在培訓(xùn)中主要面臨的困難有:(1)由于學(xué)歷、年齡等差別,SP對(duì)于疾病的理解程度不一,在培訓(xùn)的過程中無(wú)法設(shè)定統(tǒng)一的教學(xué)進(jìn)度,只能按照每個(gè)SP的個(gè)體情況設(shè)定每次培訓(xùn)的內(nèi)容;(2)參與SP工作的培訓(xùn)者,其自身身體健康,對(duì)于所要扮演的疾病的病痛缺乏切身體驗(yàn),因此其表達(dá)癥狀時(shí)難免因?yàn)椤盁o(wú)病呻吟”而失真;(3)由于SP都是兼職,其參與培訓(xùn)的時(shí)間受到本身工作的影響有限。

二、微格教學(xué)簡(jiǎn)介

微格教學(xué)(Microteaching)起源于上世紀(jì)60年代的美國(guó)教育改革運(yùn)動(dòng),是師范生和在職教師迅速掌握課堂教學(xué)技能的一種培訓(xùn)方法,其基本手段是利用錄音或錄像等手段,將整個(gè)教學(xué)過程拍攝下來,然后重新播放錄像,應(yīng)用微格教學(xué)評(píng)價(jià)法,開展自我評(píng)價(jià)、同事互評(píng)、專家點(diǎn)評(píng)對(duì)教學(xué)技能和教學(xué)過程進(jìn)行全面有效的反饋,訓(xùn)練者及評(píng)價(jià)者一起邊看邊分析,充分發(fā)揮集體的智慧,對(duì)教學(xué)中存在的問題,從不同角度進(jìn)行分析評(píng)價(jià),從而使訓(xùn)練者深刻認(rèn)識(shí)教學(xué)中存在的不足,主動(dòng)調(diào)節(jié)自己的教學(xué)行為[5]。斯坦福大學(xué)提出的微格教學(xué)的訓(xùn)練過程一般包括以下幾個(gè)步驟:(1)事前的學(xué)習(xí)和研究;(2)提供示范;(3)確定培訓(xùn)技能和編寫教案;(4)角色扮演;(5)反饋和評(píng)價(jià);(6)修改教案后重新進(jìn)行角色扮演[6]。

基于微格教學(xué)在師范生培養(yǎng)方面的所取得的成功,結(jié)合我校SP培訓(xùn)的現(xiàn)實(shí)情況,我們決定采用微格教學(xué)的模式對(duì)SP進(jìn)行培訓(xùn),此謂“他山之石,可以攻玉”。

三、微格教學(xué)在標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)中的實(shí)踐

按照微格教學(xué)的步驟,我們?cè)赟P培訓(xùn)中采取了以下這些措施:

(一)培訓(xùn)前的準(zhǔn)備。

按照微格教學(xué)的要求,專門建立培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室,安裝監(jiān)控?cái)z像設(shè)備,為反饋機(jī)制提供保障。

同時(shí),根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱,篩選部分臨床常見疾病作為SP模擬選擇病例,然后根據(jù)SP志愿者的意愿進(jìn)行病例的分配并進(jìn)行相應(yīng)的知識(shí)介紹,如人體器官體表投影、疾病的主要癥狀體征等。

(二)真實(shí)臨床環(huán)境示范。

通過對(duì)臨床真實(shí)病例的觀察,讓SP對(duì)患者因疾病而產(chǎn)生的表情、患病體位等產(chǎn)生感性認(rèn)識(shí),同時(shí),組織SP和部分患者交流接觸,通過患者的現(xiàn)身講解,增加SP對(duì)疾病的癥狀、體征及發(fā)生發(fā)展過程的理解。

(三)編寫病例劇本。

SP對(duì)所扮演疾病的患病過程通過觀察后進(jìn)行總結(jié)并按照自身的特點(diǎn)書寫關(guān)于“自己”的病例故事,由學(xué)校組織專家進(jìn)行修改、完善,從而形成具有一定個(gè)體特征的病例劇本。

(四)角色扮演。

在培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室里,由高年資主治醫(yī)生采用實(shí)際診療的形式對(duì)SP進(jìn)行問診,并同時(shí)進(jìn)行錄像傳輸。

(五)反饋及評(píng)價(jià)。

通過實(shí)時(shí)錄像的傳輸,其余SP可以現(xiàn)場(chǎng)觀看在培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)SP的表演情況并對(duì)該SP的表演不足之處進(jìn)行評(píng)價(jià)并提醒自己注意避免這些不足,從而使每個(gè)SP進(jìn)入培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室的時(shí)候都是在避免前面SP出現(xiàn)的不足之處基礎(chǔ)上的。

通過錄像的回放,SP可對(duì)自己在角色扮演過程中的和醫(yī)生的交流表達(dá)、表情、體位、動(dòng)作,甚至對(duì)交流過程中是否表達(dá)過多等細(xì)節(jié)方面尋找問題,及時(shí)進(jìn)行調(diào)整,而其他SP成員也會(huì)作出評(píng)介及建議,從而有利于SP表演水平的提高。

(六)重新進(jìn)行角色扮演。

SP在進(jìn)行一輪的扮演及反饋后,根據(jù)自身存在的不足之處,對(duì)劇本、扮演時(shí)的表情、肢體語(yǔ)言等方面進(jìn)行調(diào)整,并重新扮演。

四、微格教學(xué)在標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)中優(yōu)缺點(diǎn)

(一)優(yōu)點(diǎn)。

通過微格教學(xué)中的“扮演—評(píng)價(jià)—修正—再扮演”這個(gè)循環(huán),極大的激發(fā)了SP的學(xué)習(xí)熱情;通過自我評(píng)價(jià)、培訓(xùn)者互相評(píng)價(jià)及指導(dǎo)老師評(píng)價(jià)等方法,SP的扮演水平有了明顯的提高;同時(shí),SP對(duì)所模仿病例的了解程度不斷加深,開始引入部分醫(yī)患關(guān)系之間的話題如“因費(fèi)用不夠能否開點(diǎn)廉價(jià)藥”等,從而使得臨床模擬診療情境更為逼真。

(二)缺點(diǎn)。

在應(yīng)用微格教學(xué)的過程中,由于涉及自我評(píng)價(jià)、培訓(xùn)者互相評(píng)價(jià)及指導(dǎo)老師評(píng)價(jià),所以在評(píng)價(jià)的過程中需要解決如何堅(jiān)持老師評(píng)價(jià)的指導(dǎo)作用,在相互評(píng)價(jià)的時(shí)候需要考慮注意評(píng)價(jià)交流時(shí)的言語(yǔ)技巧,否則難免引起矛盾進(jìn)而影響培訓(xùn)效果。

五、結(jié)束語(yǔ)

通過SP的使用,一方面解決了當(dāng)前臨床教學(xué)資源匱乏的問題,另一方面為醫(yī)學(xué)生的臨床能力及溝通交流能力訓(xùn)練方面提供了新的途徑。因此,建立一支具有一定的數(shù)量、一定的質(zhì)量的SP隊(duì)伍有利于我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)高等教育的進(jìn)一步發(fā)展,有利于培養(yǎng)具有一定臨床能力和人文關(guān)懷的卓越醫(yī)師從而滿足我國(guó)社會(huì)不斷上漲的衛(wèi)生需求。

[1]趙桂黔,張桂萍.簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用研究[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2001(5):44-45.

[2]許杰州,施楚君,吳麗萍.臨床技能教學(xué)改革初探[J].中華醫(yī)學(xué)科研管理雜志,2006,19(5):305-306.

[3]裴鳳華,劉冰熔,李劍鋒.標(biāo)準(zhǔn)化病人——現(xiàn)代高等醫(yī)學(xué)教育新模式的探索[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2007(8):87-88.

[4]Barzansky B.Educational programs in US medical schools.2003-2004[J].JAMA,2004 Sept1,292(9):1025-1031.

[5]孫立仁.微格教學(xué)理論與實(shí)踐研究[M].北京:科學(xué)出版社,1997.158-162.

[6]溫虹羽.微格教學(xué)法在教學(xué)中的作用[J].內(nèi)蒙古師范大學(xué)學(xué)報(bào)(教育科學(xué)版),2002,15(5):80-81.