楊申淼，許蘭平

(北京大學人民醫(yī)院，北京 100044)

眾所周知，血液內(nèi)科相對于呼吸、消化、心內(nèi)等學科而言，臨床見習階段的教學具有明顯特點。由于疾病缺乏特異性的主訴和體征，診斷與鑒別診斷需依靠大量的實驗室檢查結(jié)果。這就造成教學中感性、直觀的信息少，抽象、枯燥的信息多。導致學生們不容易記憶和掌握，疾病之間容易混淆。眾多實驗參數(shù)的評判和解讀對醫(yī)學生而言也成為一項挑戰(zhàn)。此外，見習課本身的特點在血液科教學中也充分地表現(xiàn)出來。以往理論課教學都是按照單一疾病為單位縱向延伸，知識很系統(tǒng)，但是彼此間的比較和聯(lián)系不夠充分，學生考慮問題的模式也是縱向的。而進入見習階段，學習內(nèi)容開始依托于臨床實際，無論是問病史查體，還是診斷與鑒別診斷，都需要學生迅速地建立起一套疾病之間聯(lián)想、比較和排除的橫向思考模式。從而完成從被動機械地學習知識到主動靈活地運用知識的重要轉(zhuǎn)變。

針對以上的問題，我們進行了一些先進教學方法的探索。思維導圖(mind mapping)的應用實現(xiàn)了臨床思維的可視化，目的就是通過更加直觀的邏輯展示方式，幫助學生迅速掌握所學知識，建立系統(tǒng)性的臨床思維能力。

一、思維導圖概述

思維導圖是英國著名的心理作家Tony Buzan發(fā)明的一種以線、文字與圖為主要結(jié)構(gòu)，結(jié)合不同顏色組織信息，記錄思維的發(fā)散圖［1］。在思維導圖中，我們所關(guān)注的概念或知識點被簡潔地列出，形成一座座概念島。概念或知識點之間的邏輯關(guān)系則用連線的方式展現(xiàn)出來，就像小島間的橋梁。不同層次的概念會用不同顏色的小島來表示，從而強調(diào)了彼此之間的邏輯順序。因此，思維導圖中的核心議題總會發(fā)散出許多邏輯橋到達下一級的相關(guān)議題，而每個次級的議題又會分別發(fā)出許多新的邏輯橋指向再下一級的議題。議題之間的聯(lián)系可以用線標注出來。如此層層推演，思維相交，直到最終將全部知識體系及體系內(nèi)的邏輯關(guān)系在視覺層面上感性地展現(xiàn)出來。這就是思維導圖的強大之處。由于圖中的概念島周身發(fā)散著邏輯橋，就像是長了腿的蜘蛛。因而，有人又將思維導圖稱為蜘蛛圖。

Silverman LK的研究提示有30%的人強烈依賴視覺/空間來思維，另45%的人同時應用視覺/空間思維和語言思維，只有25%的人單純應用語言進行思維［2］。而著名的德國心理學家艾賓浩斯(Hermann Ebbinghaus)通過對遺忘曲線的長期研究也發(fā)現(xiàn)，遺忘的進程不僅與時間相關(guān)，也受其他因素的制約。學生最先遺忘的是缺乏邏輯性的、不感興趣的材料［3-4］。因此，思維導圖作為思維可視化的有效方法成為輔助人類學習、記憶以及思維的有力工具。問題為基礎的學習(PBL)是一種被廣泛認同并采用的十分有效的醫(yī)學教育與學習方法。但是最初嘗試PBL教學模式的學者之一Hemker HC基于20多年的實踐后客觀地指出:PBL教學模式下獲得的知識往往條理性欠佳［5］。因而，也有報道發(fā)現(xiàn)進行PBL學習的學生在理論考試的時候成績并不如傳統(tǒng)講座形式下學習的學生［6］。思維導圖的條理化作用同PBL教學模式相結(jié)合將發(fā)揮出更加強大的令人滿意的效果。

二、思維導圖設計與臨床思維能力培養(yǎng)

教學設計時，我們首先將授課內(nèi)容跳出前期理論課:病因—病理—流行病學—癥狀—實驗室檢查異?！\斷鑒別診斷—治療的縱向思維框架。轉(zhuǎn)而直接模擬臨床首診的橫向思維過程，把切入點設定為血液科應用最廣泛，最具有鑒別診斷意義的兩項實驗室檢查:血常規(guī)和凝血分析的解讀過程。我們把檢驗報告中的血細胞計數(shù)異常作為思維導圖的核心。由此發(fā)散，引出涵蓋絕大多數(shù)血液系統(tǒng)疾病的三類情況，分別是:紅細胞計數(shù)異常，白細胞計數(shù)異常和血小板計數(shù)異常。繼而針對每一類情況中檢驗數(shù)值的升高或降低而展開進一步的發(fā)散。例如，基于紅細胞計數(shù)異常，首先導引出紅細胞增多和減少這兩方面問題。進一步導引時，我們以紅細胞減少為例，又依據(jù)平均紅細胞體積(MCV)、平均血紅蛋白含量(MCH)、平均血紅蛋白濃度(MCHC)這三項指標的表現(xiàn)，發(fā)散出大細胞貧血、正細胞正色素貧血和小細胞低色素貧血三類疾病。其中，僅僅正細胞正色素貧血就可以繼續(xù)導引出腎性貧血、溶血性貧血、急性失血性貧血和再生障礙性貧血等疾病(附圖)。至此，檢驗報告中初見時那些枯澀難記的復雜項目，都變身成了思維導圖中友好有序的指路標牌。病人的檢驗結(jié)果就像是地址中的門牌號碼，學生只要順著它指出的路標，最終就一定能夠從紛繁復雜的臨床資料和血液學概念中追蹤到正確的診斷。經(jīng)過這樣橫向關(guān)聯(lián)的思維導圖教學，學生的臨床思辯和工作能力得到了顯著提高，因而面對病人時更有主見和自信。表現(xiàn)在病史采集與查體更有條理性和目的性，不容易忽視診斷與鑒別診斷必須的重要臨床信息。以往在問診時經(jīng)常會出現(xiàn)學生不知不覺中喪失了談話的主導權(quán)，甚至被患者誘導糾纏于一些同疾病無關(guān)的細節(jié)上，成為患者傾訴的對象?，F(xiàn)在，這種情況就很少見了。見習橋梁課在臨床實習前的鋪墊與啟發(fā)作用，借助于血液學橫向思維導圖教學，體現(xiàn)得更加充分了。

三、思維導圖教學與理論知識記憶

血液全系統(tǒng)思維導圖建立后一直展示在課堂的醒目位置，每次接觸患者，或者進行問題為基礎或是病例為基礎的討論前，教師都借助圖中的邏輯導引，把學生的思想一步步地聚焦到即將討論的疾病上來。之后教師將帶領學生一邊回顧理論課上所學的血液病知識點，一邊繪制下游的縱向思維導圖，將發(fā)病機理推演出臨床表現(xiàn)，從臨床表現(xiàn)推演出診斷、鑒別診斷，從發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)再推演出治療與預后。疾病內(nèi)的縱向關(guān)聯(lián)和疾病間的橫向關(guān)聯(lián)使學生的臨床思維得到全方位的提升。雖然短時間內(nèi)深入討論一個疾病涉及的信息量很大，但是學生都感覺順理成章，知識點間的關(guān)系有據(jù)可循，疾病間的差別與聯(lián)系也一目了然。教師在課上鼓勵學生用思維導圖記錄討論內(nèi)容。當學生自己把圖繪制到紙上的時候思維導圖真正成為一張生動的地圖，把錯綜復雜的血液學知識有條有理地印在了學生的記憶里。使學生的記憶效率和牢固度都得到了明顯優(yōu)化?？荚嚦煽冿@著提高。由此，臨床見習通過引入思維導圖的教學模式幫助學生克服了血液病學習中的難點，完成了知識的條理與濃縮，鞏固并提高了以往理論課的學習成果。

四、結(jié) 論

思維導圖是一種同時調(diào)動了人類左腦邏輯思維能力與右腦形象思維能力的強大學習工具。我們建立血液學思維導圖的教學方法，運用于臨床見習的教學實踐中，一方面成功培養(yǎng)了學生的臨床思維能力，另一方面有效鞏固了學生理論知識的記憶。從而充分發(fā)揮了見習課在理論與實踐間承上啟下的作用。

［1］Buzan T，Buzan B.The mind map book［M］.London:BBC Books，1993.

［2］Silverman LK.Upside-Down Brilliance:The Visual-Spatial Learner［M］.Denver:DeLeon Publishing，2002.

［3］Wozniak，R.H.Introduction to memory:Hermann Ebbinghaus(1885/1913)［M］.Bristol，UK:Thoemmes Press，1999.

［4］Ebbinghaus，H.Memory:A Contribution to Experimental Psychology(1885).(H.Ruger，＆ C.Bussenius，Trans.)［M］.Nabu Press，2010.

［5］Hemker HC.Critical Perceptions on Problem-based Learning［J］.Adv Health Sci Educ Theory Pract.1998;3(1):71-76.

［6］Albanese MA，Mitchell S.Problem-based learning:a review of literature on its outcomes and implementation issues［J］.Acad Med.1993 Jan;68(1):52-81.