江麗華

(溫嶺市婦幼保健院，浙江 溫嶺 317500)

圍生期心肌病內(nèi)科臨床很少見，是指發(fā)生于妊娠晚期至產(chǎn)后6個月內(nèi)的擴(kuò)張性心肌病，多發(fā)生于30歲左右的經(jīng)產(chǎn)婦，表現(xiàn)為既往無心臟病史的女性在妊娠期或產(chǎn)后出現(xiàn)心力衰竭、心律失常、附壁血栓等，常因心力衰竭而死亡，預(yù)后差。本文在總結(jié)我科21例產(chǎn)后心力衰竭護(hù)理觀察經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，針對本病的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，結(jié)合文獻(xiàn)對其臨床觀察要點(diǎn)和護(hù)理加以闡述。

一、臨床資料

1.一般資料。本院病房2002年6月-2009年12月期間收治產(chǎn)后心力衰竭患者21例，年齡19-41歲，其中雙胎妊娠2例，順產(chǎn)會陰側(cè)切 5例，占 23.80%;剖宮產(chǎn) 16例，占76.2%。心衰Ⅲ度 4例，占 19.04%;心衰Ⅳ度 17 例，占80.95%。產(chǎn)后 24h-3天 19例，占 90.47%;產(chǎn)前 1例，占4.76%;產(chǎn)后3-7天2例，占9.52%。21例產(chǎn)前均有不同程度低蛋白血癥，全身高度浮腫，血壓輕、中度升高。產(chǎn)科診為先兆子癇12例。

2.主要臨床表現(xiàn)體征及檢查。21例圍生期心肌病心力衰竭患者主要診斷符合1995年WHO/ISFC關(guān)于心肌病定義和分類標(biāo)準(zhǔn)［1］。主要表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥，端坐呼吸，雙肺中下部細(xì)濕啰音，頸靜脈充盈，雙下肢或全身高度水腫或漿膜腔積液，血壓增高或基本正常，心功能(NYHA標(biāo)準(zhǔn))Ⅲ級-Ⅳ級。胸部X片均示心臟呈“普大型”，心胸比例大于50%;心電圖示竇性心動過過速、房性心動過速、頻發(fā)房性、室性早搏或房室一度、二度傳導(dǎo)阻滯、T波改變等，超聲心動圖:左右心室均增大而以左側(cè)增大為著，左心室流出道擴(kuò)大，室間隔、左心后壁運(yùn)動減弱，心肌收縮力下降，EF值均小于50%。

3.結(jié)果。20例經(jīng)治療后癥狀緩解漸治愈，隨訪3-6月未復(fù)發(fā)。1例猝死，死于肺栓塞。住院時間平均為7-20天。

二、護(hù) 理

1.注意安靜休息，半坐臥位，減少下肢靜脈回流，減少回心血量，減輕心臟負(fù)荷。

2.指導(dǎo)飲食，增加營養(yǎng)。低鹽飲食，告訴病人及家屬低鹽飲食的重要性。飲食宜清淡，少食多餐，營養(yǎng)豐富，預(yù)防便秘，必要時給予緩瀉劑。

3.控制液體入量。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重心衰時液體入量每日不超過800ml。最好控制在500ml。產(chǎn)后24小時回心血量量增加，補(bǔ)液量必須嚴(yán)格控制、補(bǔ)液速度一定要慢，最好調(diào)節(jié)器控制在10-20滴。并將其重要性告訴病人及家屬，取得配合。本組3例患者及家屬擅自將調(diào)泵速調(diào)得過快，出現(xiàn)胸悶、面色蒼白，心率加快，大汗淋漓，甚至血壓急劇下降，幸虧及時發(fā)現(xiàn)予以糾正。準(zhǔn)確記錄出入液體量，嚴(yán)密觀察尿量和體重的變化，體重的變化是體內(nèi)水負(fù)荷變化的可靠指標(biāo)。觀察組中絕大數(shù)病例均有嚴(yán)重低蛋白血癥，浮腫明顯，出量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過入量。護(hù)士應(yīng)要注意病人的浮腫消退情況，定期查電解質(zhì)，心電圖，及時糾正電解質(zhì)紊亂。

4.持續(xù)低流量持續(xù)吸氧，2-5L/min，提高血氧分壓和氧飽和度。嚴(yán)密觀察呼吸，心衰病人呼吸淺促，易出現(xiàn)呼吸性堿中毒。必要時查血?dú)夥治觥?/p>

5.應(yīng)用洋地黃制劑的護(hù)理。由于應(yīng)用洋地黃個體差異較大，治療量和中毒量很接近，特別是心肌有嚴(yán)重?fù)p害時更易發(fā)生中毒，所以要嚴(yán)密觀察洋地黃中毒反應(yīng)。注意患者有無惡心、嘔吐，食欲減退。頭痛、頭暈。有無心律不齊、心率突然減慢等情況。如有異常情況應(yīng)及時停用洋地黃藥物，并報(bào)告醫(yī)生。

6.觀察ACEI、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、β1受體阻滯劑的作用、副作用［2］。注意患者有無刺激性干咳、心律、心率及血壓變化。ARB能引起低血壓，高血鉀及腎功能惡化等不良反應(yīng)，故合用時應(yīng)注意。對應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油、硝普鈉等藥物的患者，要正確執(zhí)行醫(yī)囑，按照要求嚴(yán)格掌握用藥的濃度和速度，最好用微量注射泵靜脈注射，用藥過程中加強(qiáng)巡視，告知患者切不可自調(diào)泵速，以免發(fā)生不良反應(yīng)。

7.剖宮產(chǎn)后的護(hù)理［3］。(1)詳細(xì)交代術(shù)后的注意事項(xiàng)。(2)密切觀察子宮收縮和陰道流血情況，預(yù)防產(chǎn)后出血。(3)因?yàn)槿焉锲谘禾幱诟吣隣顟B(tài)，加上妊娠合并心臟病患者伴有靜脈淤血和靜脈壓增高，易促發(fā)血栓形成。所以剖宮產(chǎn)術(shù)后要適當(dāng)?shù)慕o予被動活動，以預(yù)防血栓形成。(4)產(chǎn)后3天，尤其是產(chǎn)后24小時，由于子宮收縮，體內(nèi)水鈉儲留又使回心血量增加，心肌前負(fù)荷增加，仍是心衰發(fā)生的危險時期?；颊呓^對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，嚴(yán)防心衰再次發(fā)生。

8.預(yù)防治療誘發(fā)心衰的各種因素，如積極控制上呼吸道感染，禁止母乳喂養(yǎng)，及時回乳，避免乳腺炎癥。指導(dǎo)家屬合理人工喂養(yǎng)。為產(chǎn)婦提供安靜舒適的環(huán)境，保持充足的休息和睡眠。

9.加強(qiáng)心理護(hù)理，由于患者自身原因不能親自照顧新生兒，不能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，患者產(chǎn)生愧疚心理，因病情反復(fù)出現(xiàn)煩躁情緒。加強(qiáng)心理護(hù)理，給予情感和生理上的支持和鼓勵。介紹疾病的變化情況，休息的重要性，保持情緒穩(wěn)定。針對患者的心理問題，積極與家屬溝通，了解患者的性格特點(diǎn)，共同制定應(yīng)對措施，使患者有一個積極向上的心理狀態(tài)。

10.必須熟練掌握心衰的急救護(hù)理程序。熟練使用除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、心電圖等各種搶救器械，觀察病情除心衰、心律失常外還應(yīng)高度重視栓塞可能，如病人突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血和劇咳、缺氧、偏癱，昏迷等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，分秒必爭展開搶救，動作敏捷、忙而不亂、及時準(zhǔn)確地執(zhí)行每一項(xiàng)醫(yī)囑，提高搶救成功率。

三、討 論

本病系與妊娠、分娩有關(guān)的一種擴(kuò)張型心肌病，并發(fā)生在圍生期。此病對母兒均不利，母兒死亡率可達(dá)10-30%，文獻(xiàn)報(bào)道此病88%發(fā)生在產(chǎn)褥期及產(chǎn)后6個月內(nèi)，12%發(fā)生在產(chǎn)前。本病病因尚不明，曾認(rèn)為與飲酒、營養(yǎng)不良、病毒或細(xì)菌感染、免疫、內(nèi)分泌、代謝有關(guān)。也有人認(rèn)為本病系妊娠分娩使原有隱匿的心肌病呈現(xiàn)出臨床癥狀，故也有將之歸入原發(fā)性心肌病的范圍。通過本組病例，發(fā)現(xiàn)只要早期診斷，及時治療，加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)和產(chǎn)后細(xì)心護(hù)理，對降低孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡十分重要。

［1］王世臣.再談心肌病的分類［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，1999，8:16.

［2］尚 濤，孟 濤.圍生期心肌病的診治［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21(10):597.

［3］周昌菊.現(xiàn)代婦產(chǎn)科護(hù)理模式［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.103.