史沛 茹鳳娟 趙毅 王恒 李甫 楊紅

肝癌介入治療嚴(yán)重并發(fā)癥的研究

史沛 茹鳳娟 趙毅 王恒 李甫 楊紅

目的 研究分析肝癌介入治療出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的原因, 探討減小和處理的對策。方法我科于2010年5月至2012年1月共收治500例肝癌患者,篩選出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的, 予以總結(jié)。結(jié)果本組嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)情況如下：肺動脈閉塞1例, 肝動脈閉塞20例, 劇烈腹痛5例, 肺梗死1例, 異位栓塞2例, 肝膿腸2例, 動脈內(nèi)膜夾層血腫2例, 休克1例, 肝腎功能受損1例, 肝癌破裂4例。結(jié)論 介入治療嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生比率相對較小, 原因有很多方面, 各環(huán)節(jié)應(yīng)仔細(xì)觀察并且及時應(yīng)對, 減少誤診, 把并發(fā)癥的發(fā)生和危害減少到最小。

肝癌；介入治療；嚴(yán)重并發(fā)癥

肝癌介入治療, 近年來應(yīng)用越來越廣泛。由于其創(chuàng)傷和副作用小, 總體治療效果良好, 社會和經(jīng)濟(jì)效益俱佳的特點(diǎn),被廣大醫(yī)護(hù)和患者所接納［1］。為進(jìn)一步研究這一臨床治療方法, 作者選取了鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院于2010年5月至2012年1月收治的200例肝癌介入治療中出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥的臨床資料, 總結(jié)誤治誤診的經(jīng)驗(yàn), 探討減少介入治療嚴(yán)重并發(fā)癥的一些對策以及注意事項, 取得滿意效果, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院于2010年5月至2012年1月收治的200例介入治療中出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥的臨床資料, 以臨床上B超、CT、及AFP異常升高等臨床肝癌診斷的病例,其中男128例, 女72例, 年齡32~86歲, 平均58歲。

1.2 方法 所有患者都行肝動脈造影, 明確肝臟病灶的大小、數(shù)目及供血情況。結(jié)合USG、CT及MRI等影像學(xué)檢查,對少血供肝癌患者, 行導(dǎo)管灌注治療術(shù)(TAI), 其中, 一部分行經(jīng)皮肝穿刺冷循環(huán)微波刀治療。對富血供肝癌患者, 行肝動脈化療栓塞術(shù)(TAE)。本組200例中, 行TAI術(shù)18例(其中行冷循環(huán)微波刀治療12例), 行TAE術(shù)182例。

1.3 結(jié)果 本組嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)情況如下：肺動脈閉塞1例,肝動脈閉塞20例, 劇烈腹痛5例, 肺梗死1例, 異位栓塞2例, 肝膿腸2例, 動脈內(nèi)膜夾層血腫2例, 休克1例, 導(dǎo)管在管腔內(nèi)打結(jié)1例, 肝腎功能受損1例, 局部出血現(xiàn)象1例。

2 臨床常見病因分析

2.1 肺動脈閉塞 一般很少發(fā)生, 本組1例, 系巨塊型肝癌,瘤體內(nèi)有動靜脈瘺。用碘化油栓塞時, 大量碘化油通過動靜脈瘺進(jìn)人肺動脈而形成肺栓塞, 亦可能系脫落瘤體進(jìn)入肺動脈引起栓塞, 此時亦應(yīng)做肺動脈造影以明確診斷并及時針對性治療［2］。

2.2 肝動脈閉塞 共發(fā)生20例, 其中15例在第三次以后的肝動脈造影時發(fā)現(xiàn), 4例在第二次介入時發(fā)現(xiàn), 1例在第一次介入術(shù)中即發(fā)生肝動脈痙攣。

2.3 劇烈腹痛 栓塞可使85%的患者腫瘤供血減少甚至消失, 進(jìn)而引起組織缺氧和水腫, 導(dǎo)致肝被膜緊張而引發(fā)疼痛。疼痛出現(xiàn)于右上腹部, 引起睡眠不佳和食欲不振。本組出現(xiàn)肝區(qū)疼痛20例, 其中5例劇烈疼痛, 需要密切觀察劇烈疼痛者的腹部及全身情況, 避免發(fā)生上消化道出血、腫瘤破裂出血、穿孔、膽囊炎等并發(fā)癥。

2.4 肺梗死 肝癌伴有肝動-靜脈瘺時, 行肝動脈化療栓塞術(shù), 大部分碘油乳劑可隨血流從動脈系統(tǒng)直接進(jìn)入短路的肝靜脈分支內(nèi), 回流至肝靜脈主干, 最后經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入肺動脈, 從而導(dǎo)致多發(fā)性肺梗死?；颊叨啾憩F(xiàn)為突然出現(xiàn)呼吸困難和胸痛等癥狀, 嚴(yán)重者可發(fā)生急性肺源性心臟病。

2.5 異位栓塞 較為常見的是胃十二指腸動脈和膽囊動脈栓塞, 其中后者多見于反復(fù)化療灌注及運(yùn)用微小栓塞劑者。當(dāng)胃十二指腸動脈栓塞時, 可導(dǎo)致胃、十二指腸損傷。本組3例患者表現(xiàn)為持續(xù)性上腹部疼痛, 給予抑酸、解痙止痛藥物、胃黏膜保護(hù)后癥狀逐漸緩解。

2.6 肝膿瘍 出現(xiàn)2例肝膿瘍, 該2例患者均發(fā)生在聯(lián)合病房, 且發(fā)生肝膿瘍的時間均為介入后2周左右。肝膿瘍的發(fā)生的可能因素有：①在肝栓塞壞死的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染；②手術(shù)時污染［3］。其中1例為胰腺肝癌轉(zhuǎn)移, 另外1例為原發(fā)性肝癌, 術(shù)后2周發(fā)生多發(fā)性肝膿瘍。為了避免肝膿瘍反應(yīng)的發(fā)生, 應(yīng)注意無菌操作, 碘油用量也應(yīng)適當(dāng)掌握。關(guān)于肝膿瘍的診斷, 無論患者是否有白細(xì)胞升高, 如果患者術(shù)后有高熱且持續(xù)2周以上不退, 都應(yīng)考慮到肝膿瘍, 并及時作CT或B超檢查,必要的時候作診斷性穿刺。

2.7 動脈內(nèi)膜夾層血腫 本組2例, 一般發(fā)生在老年病例,因其動脈硬化, 導(dǎo)管在管內(nèi)行進(jìn)中, 操作動作粗糙或者規(guī)范欠佳而損傷血管內(nèi)膜, 其主要特征是, 導(dǎo)管在行進(jìn)中頂端有阻力, 注入造影劑時, 顯示血管內(nèi)膜壁有條狀或片狀影, 長時間滯留, 如果用力推進(jìn)導(dǎo)管, 可使夾層內(nèi)膜進(jìn)一步破裂,擴(kuò)大范圍, 改變行進(jìn)方向, 也可更換不同形態(tài)導(dǎo)管, 或用軟頭導(dǎo)絲引導(dǎo), 避開損傷部位, 總而言之, 不能強(qiáng)行插入。

2.8 休克 本組1例, 肝動脈造影或碘化油注入時, 都會發(fā)生休克, 應(yīng)該盡量避免, 對于已經(jīng)發(fā)生休克的患者, 一定要及時治療 。

2.9 肝腎功能損害 本組中發(fā)生1例肝腎功能受損。栓塞化療后會引起肝細(xì)胞進(jìn)一步受損破壞, 多數(shù)為一過性肝功能異常, 主要表現(xiàn)為膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶等不同程度的升高, 凝血酶原時間延長, 且膽堿酯酶下降等, 肝腎功能衰竭致死亡嚴(yán)重并發(fā)癥的總發(fā)生率較低,可能的原因有:①本組病例中切除術(shù)后患者所占的比例較高,這些病例中多數(shù)為肝癌根治術(shù)后, 化療劑量也較小,介入所需的碘油量較少。②介入操作相對較仔細(xì),嚴(yán)格的無菌操作,仔細(xì)的術(shù)后觀察和及時的對因處理［4］。③本組病例中病期相對較早。

2.10 肝癌破裂 本組共4例患者術(shù)后五天內(nèi)發(fā)生肝癌破裂, 2例因?yàn)樽笕~巨大肝癌, 術(shù)后肝癌破裂, 緊急手術(shù)修復(fù), 在2個月后死亡。2例因巨大肝癌且栓塞劑注入超過18 ml, 破裂后死亡。肝癌破裂的預(yù)防措施:①對于巨型肝癌( 直徑 > 15 cm) , 術(shù)前囑用平車或輪椅送到介入治療室。②術(shù)中輕柔操作,適量用化療藥和栓塞劑。③術(shù)后兩周內(nèi), 患者一定不要劇烈活動, 以免因?yàn)閯×一顒诱T發(fā)肝癌破裂。生活中盡量避免擠壓肝區(qū), 注意臥床姿勢, 防止引起肝癌破裂［5］。

3 討論

經(jīng)肝動脈導(dǎo)管TACE術(shù)已經(jīng)成為非手術(shù)治療肝癌的主要方法, 使大多數(shù)肝癌患者得到有效的治療, 大大提高患者的生存質(zhì)量, 使患者的生存率大大提高。但是肝癌介入治療中發(fā)生的并發(fā)癥也越來越引起臨床上的重視, 醫(yī)生應(yīng)盡量減少并發(fā)癥給患者帶來的痛苦和不適。肝癌介入治療時應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①醫(yī)生應(yīng)熟悉所用化療藥物的劑量, 毒副作用和配伍禁忌, 一定要做到合理用藥；②在穿刺、插管、壓迫止血等環(huán)節(jié), 必須選用合適的導(dǎo)管, 導(dǎo)絲, 做到細(xì)心, 眼快, 輕柔, 就可以避免大多數(shù)的穿刺、插管并發(fā)癥。一定要嚴(yán)格遵守操作規(guī)范［6］。③根據(jù)不同患者的具體情況確定合適的介入治療方案, 需要考慮患者的耐受力, 不能盲目的追求治療效果, 這才能顯示出肝動脈介入治療的優(yōu)越性, 避免介入治療后嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。綜上所述, 隨著介入治療臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累, 介入治療技術(shù)的不斷進(jìn)步, 對介入治療后并發(fā)癥的高度重視和術(shù)后的正確處理, 肝癌介入治療的術(shù)后并發(fā)癥將會大大降低。

［1］ 于長鹿.肝癌合并動靜脈瘺的影像診斷及介入治療.生物醫(yī)學(xué)工程與臨床, 2009,13(1):71-74.

［2］ 陳秀華. 83例肝癌介入治療并發(fā)癥的護(hù)理體會.吉林醫(yī)藥, 2012, 33(3):640-641.

［3］ 張桂霞.肝癌介入治療并發(fā)癥的分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2007,4(8):72-73.

［4］ 夏景林,任正剛,陳漪,等.肝癌介入治療少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥研究.實(shí)用腫瘤雜志, 2003,18(6):441-443.

［5］ 獨(dú)建庫,李冠海,張明德,等.肝癌1063例介入治療并發(fā)癥處理的研究.臨床軍醫(yī)雜志,2011, 39(3):491-493.

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Study of severe complications in interventional therapy of liver cancer

Shi Pei, Ru Fengjuan, Zhao Yi, Wang Heng, Li fu, Yang Hong The Fourth Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 4500441.
The Second People Hospital of Xinxiang Henan, Xinxiang 453000, China

Objective Research and analysis reason of severe complications in interventional therapy of liver cancer, reduce and deal with the countermeasures are discussed. Method Our department from May 2010 to January 2012 were treated 500 cases of patients with liver cancer, screening of severe complications, we summarize. Result This serious complication appear as follows:1 case was pulmonary artery occlusion, 20 cases of hepatic artery occlusion, severe abdominal pain in5 cases,1 case of pulmonary infarction, ectopic embolism in2 cases, intestinal in2 cases, hepatic artery intimal dissection hematoma in2 cases, shock in1 case, liver and kidney function damage in1 case, Hepatocellular carcinoma rupture in4 case. Conclusion Interventional treatment for severe complications rate are relatively small, because there are a lot of aspects, each link should be carefully observed and deal with in time, reduce the misdiagnosis and reduce the complications and hazards to a minimum.

Cancer of the liver; Interventional Treatment; Serious complications

450044 鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院介入科（史沛,趙毅, 王恒, 李甫, 楊紅）；河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院普外科（茹鳳娟）