由宏博 李志宏

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和再植技術(shù)認(rèn)識(shí)水平的提高，再植適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。1979年P(guān)ho[1]首先報(bào)道了拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷再植成活。拇指的扭轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植方法較多。我科于2008～2011年拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植手術(shù)12例.10例成活，成活率達(dá)到83.3%，從手指成活的拇指外形基本滿意，功能良好，感覺(jué)良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男10例，女2例，年齡20～52歲，平均31歲。致傷原因;卷簾機(jī)絞傷5例，鍘草機(jī)鍘傷3例，機(jī)器沖床擠壓離斷傷2例，攪拌機(jī)受傷2例。離斷指缺血時(shí)間為1～5 h;拇指屈伸肌腱從腱腹移行處抽出12～20 cm，平均約15 cm;指動(dòng)脈自近端抽出1.5～5 cm，平均約3.5 cm;指神經(jīng)抽出2～8 cm，平均約5 cm，均呈鼠尾狀。

1.2 手術(shù)的方法

1.2.1 清創(chuàng) 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后。上臂應(yīng)用氣壓止血帶(30 kpa，最長(zhǎng)60 min)，常規(guī)創(chuàng)口周?chē)⑾?，雙氧水、生理鹽水、甲硝唑或洗必泰沖洗，消毒，鋪巾，由淺入深徹底清創(chuàng)，剪除挫傷撕脫嚴(yán)重的皮膚，皮下組織和屈伸肌腱及壞死的肌肉組織。

1.2.2 骨骼支架的重建 關(guān)節(jié)區(qū)域的離斷，如果是創(chuàng)傷較輕.周?chē)浗M織條件相對(duì)較好的應(yīng)給以保留關(guān)節(jié)，無(wú)法重建關(guān)節(jié)面的適當(dāng)咬平關(guān)節(jié)軟骨交叉克氏針固定，行關(guān)節(jié)融合;長(zhǎng)管狀骨盡可能原位復(fù)位固定。

1.2.3 肌腱的修復(fù) 于腕掌側(cè)另行輔助小切口，切開(kāi)皮膚皮下，將拇長(zhǎng)屈肌腱清創(chuàng)去除多余肌肉組織，順原拇長(zhǎng)屈肌腱鞘通道至腕掌切口區(qū)，可以取中指指淺屈肌腱或掌長(zhǎng)肌腱轉(zhuǎn)位編織縫合拇長(zhǎng)屈肌腱，再取示指固有伸肌腱或橈側(cè)腕短伸肌腱轉(zhuǎn)位編織縫合拇長(zhǎng)伸肌腱。

1.2.4 神經(jīng)的修復(fù) 也要近可能的原位對(duì)位吻合，由于神經(jīng)損傷多為抽出損傷段較長(zhǎng)，也可以將橈神經(jīng)淺支一分支切斷、移位后，與修剪后的拇指尺掌側(cè)神經(jīng)吻合。

1.2.5 靜脈的修復(fù) 視靜脈損傷情況而定，如果背側(cè)靜脈挫傷不嚴(yán)重，可以將斷端靜脈直接縫合，如果軟組織損傷較重，有成段較長(zhǎng)血管損傷，可行食指背側(cè)靜脈轉(zhuǎn)位或行小靜脈移植，多取同側(cè)前臂內(nèi)側(cè)或腕掌側(cè)淺靜脈。多吻合兩個(gè)靜脈通道，如靜脈內(nèi)徑較粗也可只吻合一個(gè)靜脈通道。

1.2.6 動(dòng)脈的修復(fù) 除及少數(shù)動(dòng)脈損傷較輕的可以直接吻合外，絕大多數(shù)采用食指或中指尺側(cè)指動(dòng)脈轉(zhuǎn)位修復(fù)拇指尺掌側(cè)動(dòng)脈，轉(zhuǎn)位的動(dòng)脈長(zhǎng)度應(yīng)視拇指尺掌側(cè)動(dòng)脈缺損的長(zhǎng)度而定，我們一般掌握寧長(zhǎng)勿短的原則，動(dòng)脈血管吻合在顯微鏡下，采用11-0顯微縫線進(jìn)行吻合。

1.3 術(shù)后處置 患者嚴(yán)格平臥休息位最少1周，石膏托功能位固定制動(dòng)4～6周。常規(guī)應(yīng)藥物預(yù)防感染，抗凝血、解除血管痙攣，對(duì)癥止痛治療。目前我科主要應(yīng)用右旋糖酐氯化鈉500 ml，2 次/d，靜脈滴注;罌粟堿 30 mg，3 次/d，肌肉注射。同時(shí)優(yōu)先選擇二代頭孢菌素類(lèi)抗生素。4周后去除外固定，行康復(fù)功能練習(xí)。

2 結(jié)果

拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植手術(shù)12例，10例成活，成活率達(dá)到83.3%隨訪1.5～2年。根據(jù)斷指再植評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[2]優(yōu)5例，良3例，差1例，劣1例，優(yōu)良率80%。

3 討論

本地區(qū)為經(jīng)濟(jì)非發(fā)達(dá)地區(qū)，多數(shù)患者為農(nóng)民，多為操作農(nóng)用工具不按正規(guī)操作方式造成的，將拇指或帶手套的拇指卷入機(jī)器中，患者回抽旋轉(zhuǎn)，最終造成拇指撕脫離斷。本科接收的患者中有8例為此種情況，由于人手拇指功能占整個(gè)手的50%，拇指的缺失不僅僅是外觀上欠缺，同時(shí)患者及家庭對(duì)此投入的精神壓力、經(jīng)濟(jì)壓力及時(shí)間成本損失無(wú)法估量，無(wú)論治療方案如何完美，也不可能做到與正常手的功能完全相同，因此加大對(duì)現(xiàn)代農(nóng)民的相關(guān)知識(shí)普及培訓(xùn)工作是相當(dāng)重要的，預(yù)防為主，給農(nóng)民兄弟經(jīng)常的提醒，盡一切可能將損傷機(jī)會(huì)及程度降到最小。

一般情況下斷指的再植手術(shù)，主要將離斷手指的動(dòng)、靜脈分別予以端端吻合，以重建手指的生理性血液循環(huán)，最終達(dá)到再植指體成活的目標(biāo)。但是拇指扭轉(zhuǎn)撕脫性離斷的血管無(wú)論是內(nèi)壁還是外膜損傷節(jié)段及損害程度均較嚴(yán)重。本組中有1例采用離斷動(dòng)脈的直接吻合，術(shù)中也進(jìn)行了動(dòng)脈的清理，將出現(xiàn)“緞帶征”[3]和“紅線征”的血管去除，但術(shù)后6 h出現(xiàn)了動(dòng)脈危象，藥物擴(kuò)張血管未成功，二次行手術(shù)探查，見(jiàn)吻合段約3 cm區(qū)出現(xiàn)明顯的血管痙攣，吻合口出現(xiàn)血栓形成，切除痙攣區(qū)后，自體靜脈代動(dòng)脈血管移植手術(shù)，術(shù)后16 h后再次出現(xiàn)動(dòng)脈危象，再植失敗。術(shù)后5 d應(yīng)患者及家屬要求行短縮縫合。而成活的10例中全部行動(dòng)脈的轉(zhuǎn)位技術(shù)，其中4例應(yīng)用的食指尺側(cè)動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，5例應(yīng)用中指尺側(cè)動(dòng)脈轉(zhuǎn)位吻合，1例應(yīng)用橈動(dòng)脈第一掌背動(dòng)脈支轉(zhuǎn)位吻合，全部成活，未出現(xiàn)失敗病例中出現(xiàn)的長(zhǎng)時(shí)間血管痙攣。鄰指動(dòng)脈血管轉(zhuǎn)位技術(shù)不僅是為了避免近端血管清創(chuàng)不徹底造成的血栓形成，也是為了防止雖然在生理外表象下沒(méi)有出現(xiàn)不良(“緞帶征”和“紅線征”)，功能上長(zhǎng)段血管長(zhǎng)時(shí)間藥物不可逆的血管痙攣可能性的發(fā)生。

再植順序的改良:我科在最初常采用清創(chuàng)→骨支架重建→屈伸肌腱重建→靜脈重建→動(dòng)脈重建→神經(jīng)重建→縫合皮膚的順序，后改用逆行法再植[4]方案，清創(chuàng)→掌側(cè)皮膚→屈指肌腱→動(dòng)脈重建→骨支架重建→伸指肌腱→靜脈重建→神經(jīng)重建(也可在動(dòng)脈吻合后)→周?chē)つw，手術(shù)時(shí)間大大減少，對(duì)拇指再植時(shí)體位的要求也不是特別高。此種再植順序很適合拇指的再植

骨支架的重建過(guò)程中盡可能的保留指體長(zhǎng)度[5]，這對(duì)以后的功能恢復(fù)起到很大的作用，如指體短縮較多或關(guān)節(jié)融合，后期拇指功能不能最大限度的恢復(fù)，這對(duì)手的影響會(huì)很大，同時(shí)很多醫(yī)者以為短縮指體可以給重建軟組織以條件，其實(shí)不然，過(guò)于臃腫的軟組織反而會(huì)造成血管吻合的障礙，由于采用了血管鄰指轉(zhuǎn)位技術(shù)，軟組織供體充足，回旋余地較大，血管長(zhǎng)度完全可以滿足再植的需要。

[1]Pho，W.H.et al.Rerouting vessels and nerves from other digits in replanting anavulsed and degloved thumb.Plastic and Reconstructive Surgery，1979，64:330.

[2]潘達(dá)德，顧玉東，侍德.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn).中華手外科雜志，2000，3:130.

[3]戴文祥.緞帶征的重要性-指示血管不宜于斷指再植.國(guó)際外科學(xué)雜志，1979，(4):178.

[4]田萬(wàn)成.逆行法斷指再植的臨床研究與應(yīng)用.手外科雜志，1987，(3):34.

[5]滕曉峰.340例不短縮指骨斷指再植的分析.實(shí)用骨科雜志，2006，12(3):276.