雷鵬飛 黃 堅(jiān) 王立志

湖南省岳陽(yáng)市二人民醫(yī)院胸心外科，湖南岳陽(yáng) 414000

化膿性感染導(dǎo)致膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)稱為膿胸。按病理發(fā)展特點(diǎn)分為急性膿胸和慢性膿胸；按致病菌不同分為結(jié)核性膿胸、化膿性膿胸和非特異性膿胸；按范圍大小不同則可分為全膿胸和局限性膿胸。在常見(jiàn)胸膜疾病中急性膿胸是一種較為嚴(yán)重的感染性疾病，致病菌多來(lái)自胸腔內(nèi)臟器或身體其它器官，常見(jiàn)于肺炎、肺膿瘍、胸壁局部感染的擴(kuò)散或胸外科術(shù)后感染、肺結(jié)核或結(jié)核性胸膜炎等。急性膿胸的治療原則是控制感染、引流膿液、促肺復(fù)張及促肺功能恢復(fù)。若處理不及時(shí)或不正確，急性膿胸常易轉(zhuǎn)化為慢性膿胸，增加患者的痛苦感受，嚴(yán)重者還將導(dǎo)致胸廓畸形，甚至造成死亡。為探討交通性引流胸膜腔灌洗在急性膿胸治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值，該院2006年8月—2011年8月對(duì)收治32例患者采用雙管交通性引流胸膜腔灌洗治療急性膿胸，效果良好?，F(xiàn)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院共收治急性膿胸32例。男20例，女12例；年齡18～60歲。右側(cè)18例，左側(cè)14例；全膿胸8例，局限性膿胸24例，其中肺葉間及膈面各10例,胸膜腔后外側(cè)4例；結(jié)核性膿胸3例，開胸手術(shù)后并發(fā)急性膿胸3例，非特異性急性膿胸26例，病程3～55 d。所有患者均急性起病，主要癥狀為持續(xù)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難，高熱者8例，均有患側(cè)胸部叩診濁音、語(yǔ)顫或呼吸音減弱甚至消失等胸腔積液體征，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，有中毒顆?；蚝俗笠片F(xiàn)象或合并貧血，胸部X線、胸腔B超檢查及胸部CT檢查均有明顯胸腔積液影像學(xué)表現(xiàn)。胸部診斷性穿刺可抽出膿性液體，胸腔積液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.2 治療方法

根據(jù)胸片、胸部CT影像學(xué)特點(diǎn)，選擇膿腔最低位為引流口行胸腔閉式引流，充分引流積膿。后于第2天選取膿腔最高位為第二引流口，通常全膿胸可選擇鎖骨中線第2肋間，而包裹性膿胸需據(jù)彩超確定引流口位置。為減輕患者不適，高位引流管管徑可適當(dāng)細(xì)于低位引流管，確定通暢引流后（見(jiàn)水柱波動(dòng)或引流出膿液），將灌洗液自上管緩慢注入（滅菌生理鹽水500 mL+注射用慶大霉素16萬(wàn)U[1]或0.5%碘伏鹽水500 mL[2]），見(jiàn)下管有膿液流出后關(guān)閉。需注意患者在注入過(guò)程中有無(wú)胸悶、氣促、頭暈等不適。囑患者咳嗽排痰，深呼吸及吹氣球促肺復(fù)張。注入完畢保留30 min后開放引流。再自下管逆向灌洗1次，灌注時(shí)開放上管引流，注入完畢保留30 min后再開放下管引流。如膿液較粘稠或有纖維素樣物引出則加入糜蛋白酶（2.5 g/L）分解蛋白質(zhì)，溶解膿液和壞死組織[3]。同時(shí)加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持治療，選用敏感抗生素控制感染。結(jié)核性膿胸加用利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)抗結(jié)核治療，全身中毒癥狀明顯者加用左氧氟沙星靜脈滴注抗結(jié)核治療?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)后囑其盡量多下床活動(dòng)，積極咳嗽排痰并吹氣球促肺復(fù)張，深呼吸行肺功能鍛煉。引流不暢時(shí)可加用低負(fù)壓吸引持續(xù)負(fù)壓引流，負(fù)壓應(yīng)≤4.9 kPa[4]。待灌洗后無(wú)膿液流出或上管已不通暢時(shí)拔除上管，再?gòu)?fù)查胸部CT。需至肺復(fù)張，膿腔消失，無(wú)積液殘留后再拔除下管。

2 結(jié)果

該組32例病人均治愈出院，不良反應(yīng)及并發(fā)癥少，灌洗后2～3 d體溫降至正常,多數(shù)1周內(nèi)呼吸道癥狀得到明顯減輕、白細(xì)胞恢復(fù)正常。置管時(shí)間平均5～10 d，結(jié)核性置管平均12～15 d。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查胸片未見(jiàn)復(fù)發(fā)、胸膜增厚等慢性膿胸表現(xiàn)。

3 討論

膿胸是臨床常見(jiàn)的較嚴(yán)重的化膿性胸膜感染性疾病，多病因?qū)е录?xì)菌入胸膜腔并使得胸膜充血、水腫及滲出。按病理分類，膿胸分為急性滲出期、亞急性纖維化膿期及慢性纖維膿腫期，簡(jiǎn)稱為I期、Ⅱ期、Ⅲ期。I及Ⅱ期為急性膿胸，Ⅲ期為慢性膿胸[5]，該研究?jī)H采用I、Ⅱ期病例。急性膿胸的治療包括控制感染，引流膿液，全身支持治療3個(gè)方面。由于急性膿胸易早期形成纖維間隔并分隔膿腔，形成多房增加引流難度。而治療不及時(shí)或不徹底又易出現(xiàn)廣泛粘連，進(jìn)而包裹形成慢性膿胸而被迫需開胸纖維板剝脫術(shù)，嚴(yán)重者甚至需行胸廓成形術(shù)，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢[6]。因此，在急性期予以積極有效的治療措施能避免演變成慢性膿胸，治療的關(guān)鍵在于徹底引流膿液。

通過(guò)溶解膿性分泌物和壞死組織，胸膜腔灌洗能將膿液稀釋，再經(jīng)充分沖洗及清潔膿腔，使得胸膜肥厚粘連減輕且毒素吸收減少。并且抗生素隨沖洗液在膿腔內(nèi)局部形成高藥物濃度,高效率殺滅致病菌，減輕胸膜炎癥反應(yīng)及滲出，控制感染，同時(shí)可有效避免使用大劑量靜脈用藥致不良反應(yīng)增加。采用胸膜腔沖洗引流，要求胸腔出入液體量達(dá)到負(fù)平衡。如引流不暢需暫?；驕p慢沖洗引流速度,提示患者按要求變換體位、咳嗽及鍛煉肺復(fù)張,酌情或在B超引導(dǎo)下調(diào)整下胸管的角度及深淺。必要時(shí)可經(jīng)下管負(fù)壓引流。這能使纖維膿苔沉積減少，促使膿腔閉合，避免在肺表面形成纖維層而進(jìn)展至慢性膿胸。

與普通胸膜腔閉式引流術(shù)比較，采用交通性引流行胸膜腔灌洗治療急性膿胸出現(xiàn)皮下氣腫、管周疼痛、管周感染、管腔阻塞及脫管等并發(fā)癥的幾率相似。醫(yī)師熟練掌握方法后手術(shù)創(chuàng)傷小，少見(jiàn)管周疼痛；置管后良好管理引流管并3 d左右時(shí)消毒管周則少有管周感染發(fā)生；兩種引流管內(nèi)徑均較大，故引流通暢，沖洗1次/d則不易發(fā)生管腔阻塞及皮下氣腫。將引流管固定良好，同時(shí)告知病人在活動(dòng)時(shí)避免過(guò)度牽扯導(dǎo)管，則脫管少有發(fā)生。

該研究發(fā)現(xiàn)，采用交通性引流行胸膜腔灌洗治療急性膿胸安全性較高。患者在置管后平均心率及呼吸頻率數(shù)值均較置管前低。這可能因?yàn)榛颊咝g(shù)前多精神緊張或因感染后使得心率增快；而膿胸患者，尤其是有基礎(chǔ)心肺疾患的病人，肺組織受壓后肺功能減退，常易出現(xiàn)呼吸急促。置管后上述不良因素大多去除使得心率及呼吸頻率降低。置管后血壓變化不明顯，這表明置管操作一般不引起病人血壓升高。置管操作時(shí)患者多未出現(xiàn)明顯疼痛。置管后外周血氧飽和度變化不大，可能因正常的肺組織多有代償功能，膿胸病人尤其是無(wú)基礎(chǔ)心肺疾患的患者并未出現(xiàn)肺功能明顯減退，故排膿引流肺復(fù)張后，外周血氧飽和度也變化不明顯。

采用交通性引流行胸膜腔灌洗治療急性膿胸，必要時(shí)加用低負(fù)壓引流或胸腔鏡下手術(shù)，療效確切優(yōu)異。較開胸手術(shù)，前者具有操作簡(jiǎn)易、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、安全系數(shù)較高等優(yōu)點(diǎn)，置管前后患者生命體征無(wú)明顯差異，引流時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短、病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，痛苦減少，能有效避免急性膿胸向慢性膿胸發(fā)展，值得應(yīng)用推廣。

[1]劉曉麗，張益斌.胸腔灌洗治療小兒急性膿胸的療效分析[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2008，5（2）：159-160.

[2]周一民.碘伏灌洗治療全肺切除術(shù)后膿胸九例[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2010，12（4）：308.

[3]畢泗允，潘海燕，田新國(guó).α糜蛋酶、碘伏灌洗治療慢性膿胸1例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008,22(12):1463.

[4]李果生，劉祖明，單向.負(fù)壓吸引治療小兒急性膿胸[J].貴州醫(yī)藥，2011，25（7）：611-612.

[5]顧愷時(shí).胸心外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1993:262-266.

[6]黃孝邁.現(xiàn)代外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1997:423.

[7]周恕、高紀(jì)平、邢軍.胸腔鏡手術(shù)治療小兒膿胸20例臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2009，7(3)：263-264.