朱建明 劉想林 高云春 郭桂香 徐平

多系統(tǒng)萎縮（multiple system atrophy，MSA）是一組原因不明的神經(jīng)系統(tǒng)多部位進行性萎縮的變性疾病或綜合征，主要累及小腦、錐體外系和自主神經(jīng)，根據(jù)受累部位的先后順序和臨床表現(xiàn)主次的不同，可分為橄欖橋腦小腦萎縮（MSA-OPCA），紋狀體黑質(zhì)變性（MSA-SND）和Shy-Drager綜合征（MSA-SDS）三個臨床亞型。該組疾病較少見，早期臨床表現(xiàn)不典型，容易與體位性低血壓、帕金森病、進行性核上性麻痹等混淆，疾病發(fā)展到后期，臨床表現(xiàn)逐漸出現(xiàn)重疊，但是已經(jīng)嚴重影響患者的生活質(zhì)量，因此早期診斷十分重要。本文將2008年-2012年本院神經(jīng)內(nèi)科收治的16例MSA總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例患者符合Gilman等的診斷標準[1]，擬診MSA 11例，可疑MSA 5例，臨床亞型符合OPCA 9例，SND 4例，SDS 3例。男11例，女5例，發(fā)病年齡43～70歲，平均（55.0±6.5）歲，病程1～7年，平均（3.2±2.5）年。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 OPCA 9例 （1）首發(fā)癥狀：小腦性共濟失調(diào)8例，構(gòu)音障礙3例，雙下肢乏力1例；（2）小腦癥狀：本組患者均有小腦性共濟失調(diào)，9例表現(xiàn)為行走不穩(wěn)，走路呈寬基底，Romberg征陽性，6例跟膝脛試驗不穩(wěn)，5例指鼻試驗不準，1例肌張力低，1例水平眼震；（3）錐體外系癥狀：1例肌張力鉛管樣增高；（4）錐體束征：腱反射活躍，肢體肌張力高3例，巴氏征陽性2例；（5）自主神經(jīng)功能障礙：排尿困難5例，其中尿頻、尿失禁3例，尿潴留2例，便秘2例。

1.2.2 SND 4例 （1）首發(fā)癥狀：均以錐體外系癥狀首發(fā)；（2）錐體外系表現(xiàn)：肌張力齒輪樣或鉛管樣增高3例，運動遲緩4例，慌張步態(tài)1例，表情呆板3例，震顫1例；（3）自主神經(jīng)癥狀：便秘3例，尿頻、尿失禁2例，起床時頭昏2例；（4）小腦癥狀：吟詩樣語言1例；（5）錐體束征：腱反射亢進、巴氏征陽性3例；（6）其他癥狀：1例出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍。

1.2.3 SDS 3例 （1）首發(fā)癥狀：頭暈、易跌倒2例，其中1例反復(fù)出現(xiàn)體位性暈厥，排尿困難、性功能障礙1例；（2）自主神經(jīng)功能癥狀：體位性低血壓3例（臥立位血壓差30～64/25～30 mm Hg），均有少汗、性功能障礙，排尿困難及便秘2例；（3）錐體外系表現(xiàn)：1例肢體抖動、行動遲緩、精細動作笨拙；（4）小腦癥狀：1例Romberg征陽性；（5）錐體束征：1例肌張力高，腱反射活躍。

1.3 輔助檢查

1.3.1 頭部掃描 9例患者行頭部CT檢查，1例OPCA患者見腦干、小腦萎縮，1例SND患者側(cè)腦室擴大，腦溝增寬，其余7例正常。16例患者均行頭部MRI檢查：（1）OPCA：5例腦干、小腦萎縮，小腦、腦橋、延髓體積縮小，雙側(cè)腦橋臂變細，小腦腦回變窄，溝增寬，四腦室、橋前池增寬，1例小腦萎縮，1例腦萎縮，2例正常，（2）SND：1例半卵圓中心多發(fā)缺血灶，輕度脫髓鞘改變，1例雙側(cè)殼核不規(guī)則T1WI低信號，T2WI高信號，1例腦萎縮，1例正常。（3）SDS：1例腦橋、小腦萎縮，2例正常。

1.3.2 泌尿B超 11例男性患者行前列腺B超，9例可見前列腺增生，2例未見異常。

1.3.3 尿流動力學(xué)檢查 10例患者行尿流動力學(xué)檢查，6例順應(yīng)性下降，7例排尿期逼尿肌減弱或收縮無力。

1.3.4 立臥位血壓檢查 12例患者行立臥位血壓檢查，其中3例存在體位性低血壓。

2 結(jié)果

9例OPCA患者住院期間給以胞磷膽堿鈉、丹參、B族維生素等藥物治療，療效欠佳，其中4例患者2年內(nèi)不能獨立行走，1例病程7年的患者死于呼吸循環(huán)衰竭。4例SND患者給以美多巴治療，劑量62.5～250 mg tid，其中2例患者早期癥狀有所改善，2年后癥狀加重明顯，4例患者病情均呈進行性加重。3例存在體位性低血壓的患者，給以鹽酸米多君，及穿彈力襪等措施，頭暈癥狀有所緩解，暈厥現(xiàn)象減少。2例排尿困難者行前列腺手術(shù)治療，癥狀無改善。

3 討論

目前MSA病因不明，病理證實患者的神經(jīng)膠質(zhì)細胞包涵體內(nèi)存在α-突觸核蛋白的異常聚集，后者在阿爾茨海默病、路易體癡呆、帕金森病等神經(jīng)變性疾病胞質(zhì)內(nèi)可見，提示此類疾病有共同的發(fā)病機理，因此將其統(tǒng)稱為α-突觸核蛋白病[2]。

MSA的診斷標準：（1）確診（definite）：病理證實廣泛分布的少突膠質(zhì)細胞包涵體，并有黑質(zhì)紋狀體和橄欖橋腦小腦通路的變性改變；（2）擬診（probable）：發(fā)生自主神經(jīng)功能障礙和/或排尿功能障礙，伴左旋多巴反應(yīng)差的帕金森綜合征或小腦功能障礙；（3）可疑（possible）：一個功能障礙并有其他功能障礙的兩個特征。在臨床實踐中，當患者以小腦癥狀為主時，稱為OPCA，以自主神經(jīng)功能障礙為主時，稱為SDS，以帕金森綜合征表現(xiàn)為主時，稱為SND。臨床上通過病理檢驗確診MSA的極少，主要還是結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點進行診斷。

本組16例患者，男性多于女性，發(fā)病年齡43～70歲，起病隱匿，緩慢進展，臨床分型以O(shè)PCA亞型為主，占56.3%，符合東方人MSA分型特點。本組9例OPCA患者88.9%以小腦性共濟失調(diào)為首發(fā)癥狀，77.8%逐漸出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙，疾病后期個別患者出現(xiàn)帕金森綜合征，少數(shù)可出現(xiàn)錐體束征、眼球震顫，符合OPCA的病程特點。因為共濟失調(diào)對工作、生活影響明顯，容易引起患者注意而及早就診。在疾病早期，頭顱MRI僅出現(xiàn)小腦溝增寬，漸漸出現(xiàn)四腦室擴大，腦干變細，典型的可在腦橋橫斷面T2加權(quán)像出現(xiàn)十字形高信號影，即“十字征”，其對OPCA診斷有重要意義[3]。本組患者均行頭顱MRI檢查，有6例出現(xiàn)不同程度的小腦、腦干萎縮，且萎縮程度與病程呈正比關(guān)系，其中1例病程7年的女性患者頭顱MRI見到典型的“十字征”，住院期間死于呼吸循環(huán)衰竭。

本組4例SND以錐體外系癥狀首發(fā)癥狀，早期很難與帕金森病鑒別，但是SND肌張力高、運動遲緩更明顯，震顫相對少見，且震顫常表現(xiàn)為不規(guī)則性、姿勢性，典型的搓丸樣震顫少見，與Geser的報道一致[4]。頭顱MRI主要表現(xiàn)為殼核萎縮和殼核外側(cè)緣出現(xiàn)的線狀高信號，在早期對鑒別SND與PD有一定的價值，最新研究發(fā)現(xiàn)帕金森病后期患者中，也可以出現(xiàn)類似的MRI表現(xiàn)，因此殼核改變不是MSA的特征性影像學(xué)改變[5-6]。本組患者有1例出現(xiàn)殼核改變，1例出現(xiàn)半卵圓區(qū)缺血灶，與文獻資料有出入，可能與病例較少有關(guān)。對于震顫麻痹癥狀，早期多巴制劑有效率約30%～60%，后期90%無效，可與帕金森病鑒別，本組4例患者均給以美多巴治療，50%患者前2年有效，之后與另外2例SND一樣無效，總體療效不如帕金森病。最近研究發(fā)現(xiàn)，選擇性單胺氧化酶制劑雷沙吉蘭或司來吉蘭與多巴制劑合用可增強療效，粒細胞集落刺激因子可改善帕金森樣癥狀，為SND患者提供了一線新的希望[7-8]。

體位性低血壓是SDS最突出的臨床表現(xiàn)，本組3例均有體位性低血壓，臥立位血壓差30～64/25～30 mm Hg，不伴有心率加快，這與其他的體位性低血壓不同，除性功能障礙外，排尿障礙多見，這與骶髓前角Onuf核變性有關(guān)，在肛門括約肌肌電圖上表現(xiàn)為：時限延長、多相波增多，出現(xiàn)自發(fā)電位或衛(wèi)星電位等神經(jīng)源性損害的改變，對MSA的診斷及與其他變性疾病的鑒別診斷有一定的價值[9-10]。SDS診斷缺乏特異性影像學(xué)表現(xiàn)，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)。因此，對中年以上人群，長期頭昏、暈厥、小便障礙、性功能障礙者，找不到病因的情況下，要考慮SDS，及時測臥位、立位血壓及心率，以免延誤診斷。治療方面，常使用物理辦法，如平臥時頭高于下肢15°～20°以促進腎素釋放和刺激自主神經(jīng)，穿彈力襪，緊身褲等，足量的液體攝入、高鹽飲食、少吃多餐等可避免餐后低血壓的出現(xiàn)，藥物治療可用氫氟可的松，但是需要注意水鈉潴留，口服α2腎上腺能受體激動劑鹽酸多米君，可增加外周血管阻力，提高收縮期血壓，是治療體位性低血壓的最有效的藥物。

總之，MSA患者的確診需要病理檢驗結(jié)果，而充分把握其臨床特征，結(jié)合頭顱MRI檢查、肛門肌電圖等，可提高MSA的診斷，減少誤診和漏診。適當?shù)膶ΠY處理是有必要的，能緩解患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存時間。隨著對該病的病因?qū)W、發(fā)病機制、影像學(xué)及藥物研究的不斷深入，MSA患者有望得到早期診斷，及有效的治療。

[1] Gilman S，Low P A，Quinn N，et al.Concensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy[J].J Neurol Sci，1999，163（1）：94-98.

[2] Beyer K，Ariza A.Protein aggregation mechanisms in synucleinopathies：commonalities and differences[J].J Neuropathol Exp Neurol，2007，66（11）：965-974.

[3]丁美萍，宣夏清，毛善英.“十字征”和橄欖體腦橋小腦萎縮[J].中華神經(jīng)科雜志，2004，37（2）：168.

[4] Wenning G K.The diagnosis of multiple system atrophy[J].J Neurol，2006，253（3）：2-15.

[5] Vijayan J，Sinha S，Ravishankar S，et al.MR imaging in multiple system atrophy：its role in “splitting” parkinsonism[J].Ann Indian Acad Neurol，2008，11（4）：257-258.

[6] Brooks D J，Seppi K.Proposed neuroimaging criteria for the diagnaosis of mutiple system atrophy[J].Move Disord，2009，24（7）：949-964.

[7] Olanow C W，Rascol O，Hauser R，et al.A double-blind，delayedstart trial of rasagiline in Parkinson’s disease[J].N Engl JM ed，2009，361（13）：1268-1278.

[8] Pezzoli G，Tesei S，Canesi M，et al.The effect of repeated ad ministrations of granulocyte colony stimulating factor for blood stem cells mobilization in patients with progressive supranuclear palsy，corticobasal degeneration and multiple system atrophy[J].Clin Neurol Neurosurg，2010，112（1）：65-67.

[9]劉道寬，蔣雨平，江澄川，等.錐體外系疾病[M].上海：上海科技出版社，2000：180.

[10]王含，崔麗英.肛門括約肌肌電圖極其在多系統(tǒng)萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的診斷價值[J].中華神經(jīng)科雜志，2002，35（4）：234.