劉桂麗 王紅光

首都醫(yī)科大學(xué)北京天壇醫(yī)院，北京 100053

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranial aneurysm）的本質(zhì)是動(dòng)脈的異常擴(kuò)張，真性動(dòng)脈瘤的瘤壁包括動(dòng)脈壁的全層，假性動(dòng)脈瘤可以被認(rèn)為是血管外的血腫團(tuán)，它沒(méi)有真性動(dòng)脈瘤的全層血管壁結(jié)構(gòu)[1]。 成年人患動(dòng)脈瘤的幾率大約為2%，最常見(jiàn)的是小型動(dòng)脈瘤（＜10 mm），年破裂的風(fēng)險(xiǎn)為0.7%[2-3]。 動(dòng)脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）最常見(jiàn)的病因，目前報(bào)道SAH 的年發(fā)病率為6/10 萬(wàn)，動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的SAH 約占85%。 SAH 總的死亡率約為50%（包括院前死亡），生存患者中有1/3 留有后遺癥[4]。動(dòng)脈瘤還可引起對(duì)毗鄰神經(jīng)的壓迫癥狀， 如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹或視力下降等。 目前對(duì)動(dòng)脈瘤的治療方式主要有3 種： 保守觀察治療、外科手術(shù)夾閉（clipping）和血管內(nèi)介入栓塞治療（coiling）。 其中外科手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤是將動(dòng)脈瘤排除在顱內(nèi)血液循環(huán)之外，從而達(dá)到避免動(dòng)脈瘤破裂出血的目的。 手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤與血管內(nèi)介入栓塞治療相比，主要優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)完全夾閉率高，術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)及再破裂率較低，且手術(shù)夾閉的適應(yīng)癥相對(duì)較大，對(duì)于形態(tài)不規(guī)則，瘤頸較寬的動(dòng)脈瘤，無(wú)法栓塞治療，只能行手術(shù)治療。 隨著神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，改良小翼點(diǎn)入路，眉弓入路等術(shù)式被廣泛采用，滿足了患者對(duì)美觀的要求。 同時(shí)手術(shù)夾閉費(fèi)用相對(duì)較低，對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小。

進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)的患者，其預(yù)后除了與患者術(shù)前狀況，合并疾病，SAH 患者的Hunt-Hess 評(píng)分及手術(shù)成功與否相關(guān)外，對(duì)圍手術(shù)期患者的護(hù)理水平同樣起著重要作用。 探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)夾閉患者的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)收集該院神經(jīng)外科2011年1月—2011年12月期間入院的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者123例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象

收集該院神經(jīng)外科入院的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者123 例。 男性患者：55 例；女性患者：68 例。年齡范圍24～76 歲，平均年齡（50.98±9.70）歲。 所有患者經(jīng)DSA 證實(shí)有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，37 例患者以SAH為首發(fā)癥狀入院。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理 處于術(shù)前準(zhǔn)備的患者， 應(yīng)盡量使其身體機(jī)能及病情處于穩(wěn)定狀態(tài)，充足的睡眠、規(guī)律的作息時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)的膳食組成，良好的病房環(huán)境是必不可少的。 應(yīng)嚴(yán)格控制探視時(shí)間及探視人數(shù)，做好病房消毒工作，盡量減少病房交叉感染的發(fā)生。 對(duì)于SAH 急性期患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征及意識(shí)變化，對(duì)于呼吸功能障礙的患者給予呼吸機(jī)輔助呼吸支持， 及時(shí)清理呼吸道，避免誤吸。

2.1.2 心理護(hù)理 約有85%的SAH 是由動(dòng)脈瘤破裂引起，SAH 總的死亡率約為50%， 所以術(shù)前患者的護(hù)理重點(diǎn)是盡量避免導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂的誘因，其中心理護(hù)理尤為重要，應(yīng)盡量針對(duì)患者的心理狀態(tài)，穩(wěn)定其情緒，指導(dǎo)患者了解疾病過(guò)程與預(yù)后等相關(guān)知識(shí)，囑患者避免用力咳嗽、避免大便用力、避免情緒激動(dòng)，使患者能夠積極配合醫(yī)護(hù)措施，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)；耐心做好家屬的解釋工作，取得家屬的配合。

2.1.3 用藥護(hù)理 對(duì)于有高血壓、 糖尿病及冠心病等基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)盡量控制血壓、血糖處于正常范圍，尤其是對(duì)血壓的控制，避免血壓驟升造成動(dòng)脈瘤破裂。 對(duì)于長(zhǎng)期服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林等抗凝及抗血小板的患者，至少停藥2 周以上。對(duì)于術(shù)前緊張焦慮的患者，適當(dāng)給予抗焦慮及鎮(zhèn)靜藥物。SAH 急性期患者，應(yīng)對(duì)癥給予脫水、糖皮質(zhì)激素、擴(kuò)張血管及抗癲癇等藥物治療，穩(wěn)定患者病情，給開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤做好準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1 術(shù)前排尿、排便訓(xùn)練 術(shù)后患者在拔除留置尿管后，可能由于不習(xí)慣他人在場(chǎng)或尿道水腫等原因，出現(xiàn)不同程度的排尿困難；術(shù)后腸胃蠕動(dòng)較弱，可能出現(xiàn)不同程度的排便困難。 所以術(shù)前平臥位情況下排尿、排便訓(xùn)練是預(yù)防術(shù)后排尿、排便困難的有效手段。

2.2.2 皮膚準(zhǔn)備 除眉弓入路外，術(shù)前需要剃頭。 雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰區(qū)備皮，清洗會(huì)陰部。 備皮過(guò)程要輕柔，避免造成皮膚破損。

2.2.3 術(shù)前檢查 為了明確診斷，同時(shí)了解動(dòng)脈瘤的部位、形態(tài)、數(shù)量等情況，術(shù)前DSA 檢查是必不可少的。對(duì)于SAH 患者，術(shù)前應(yīng)做好系統(tǒng)的檢查，包括：心電圖、胸部X 線、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能，對(duì)于老年患者或存在呼吸、循環(huán)功能障礙的患者，還應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、HOLTER、肺功能等檢查。 DSA 檢查前禁食水6 h，術(shù)后按壓傷口30 min，觀察傷口有無(wú)滲血及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

2.2.4 術(shù)前用藥 對(duì)于高血壓患者，給予降壓藥使血壓盡量控制在（100～120）/（70～80）mmHg，避免動(dòng)脈瘤破裂出血。 對(duì)于老年及病情較重的患者，術(shù)前30 min 給予抗生素預(yù)防感染。對(duì)于腦水腫較嚴(yán)重的患者， 術(shù)前遵醫(yī)囑給予甘露醇等脫水藥物， 但不宜過(guò)量，避免顱壓驟降導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂。

2.2.5 其他 術(shù)前8 h 禁食水。 查看患者口腔內(nèi)有無(wú)異物，如有假牙的患者，囑其取下。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后全麻蘇醒的患者應(yīng)進(jìn)入術(shù)后隔離室，去枕平臥，矚患者頭部盡量朝向健側(cè)臥床，對(duì)于意識(shí)尚不清楚的患者給予約束帶制動(dòng)。 給予24 h 持續(xù)吸氧，生命體征監(jiān)測(cè)，1 h/次觀察記錄，記24 h 出入量。注意患者傷口包扎是否完整，有無(wú)滲液，傷口有無(wú)裂開(kāi)等。

2.3.2 心理護(hù)理 術(shù)后恢復(fù)情況與患者心理狀態(tài)關(guān)系密切， 可能出現(xiàn)不同程度的心理障礙，應(yīng)積極耐心的向患者解釋及勸導(dǎo)，使其獲得信心以利術(shù)后恢復(fù)，并勸道患者家屬協(xié)助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行好醫(yī)護(hù)工作。 對(duì)于一般狀況較好的病人，矚其盡早下床活動(dòng)，以較少下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

2.3.3 相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理

①腦血管痙攣：對(duì)于急性期SAH 患者，其常見(jiàn)且最嚴(yán)重的并發(fā)癥為腦血管痙攣 （cerebral vascular vasospasm，CVS）。 CVS 是SAH 患者致殘率及死亡率高的主要原因。 CVS 的臨床特征表現(xiàn)為：意識(shí)混亂或意識(shí)水平下降，伴局灶神經(jīng)功能缺損（語(yǔ)言或運(yùn)動(dòng)）。 臨床表現(xiàn)通常逐漸發(fā)展，呈進(jìn)展性或波動(dòng)性。 護(hù)理中隨時(shí)觀察語(yǔ)言及肢體活動(dòng)，根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)按量給予抗痙攣治療：開(kāi)通第二條通路，24 h 微量泵持續(xù)泵入尼莫地平，并觀察穿刺部位皮膚情況。

②顱內(nèi)血腫：動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后由于患者凝血功能障礙、動(dòng)脈瘤夾閉不完全再次破裂等原因，術(shù)后患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱乃至昏迷等癥狀，要求護(hù)士隨時(shí)觀察神志變化。 加強(qiáng)巡視，應(yīng)積極觀察病人情況，神志變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。 其診治關(guān)鍵在于及早發(fā)現(xiàn)患者病情變化，從而給予積極合理的治療。

③感染：動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后感染包括肺部感染、腸源性感染、顱內(nèi)感染、尿路感染等，肺部感染和腸源性感染是神經(jīng)外科重癥病例的常見(jiàn)并發(fā)癥。 病人住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、病情重、氣管插管等為感染高危因素。 應(yīng)每2 h 翻身、有效叩背、遵醫(yī)囑霧化吸入、及時(shí)排痰。 氣管切開(kāi)者按氣管切開(kāi)常規(guī)護(hù)理，同時(shí)盡早予以營(yíng)養(yǎng)支持，以增加病人的抵抗力，改善預(yù)后。

④消化道出血： 由于開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大以及使用激素等藥物，出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍所致的消化道出血多見(jiàn)。 早期進(jìn)食可起到預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的作用。 因此清醒病人排氣后及早給予流食，意識(shí)障礙者術(shù)后第2 天開(kāi)始鼻飼流食，鼻飼時(shí)速度宜慢，少量多餐。

⑤下肢深靜脈血栓及肺栓塞：對(duì)于動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后偏癱、老年及長(zhǎng)期臥床患者，下肢深靜脈血栓是較常見(jiàn)的并發(fā)癥。 為預(yù)防下肢靜脈血栓形成，術(shù)后給患者穿彈力襪，囑其多活動(dòng)下肢。 或每日被動(dòng)2 次活動(dòng)四肢各30 min。 懷疑有深靜脈血栓的患者，應(yīng)注意有無(wú)下肢水腫或皮溫升高，查血D-二聚體水平及下肢靜脈B 超等以明確診斷。 同時(shí)要囑其下肢嚴(yán)格制動(dòng)，嚴(yán)密觀察患者生命體征變化。

3 結(jié)果

入組123 例患者中，全部成功夾閉動(dòng)脈瘤，圍手術(shù)期死亡0例。 17 例（13.82%）出現(xiàn)腦血管痙攣癥狀，給與3H 及對(duì)癥支持治療后癥狀均有所改善。 應(yīng)用改良Rankin 評(píng)分 （modified Rankin scores,mRS）對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，98（79.67%）例為mRs ≤2；25（20.33%）例為mRs>2。

4 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是較常見(jiàn)的顱內(nèi)血管性疾病， 是導(dǎo)致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的主要原因，其致殘及致死率均較高。對(duì)于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者一經(jīng)影像學(xué)證實(shí)，建議盡早接受手術(shù)夾閉或介入治療以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于0 級(jí)動(dòng)脈瘤，亦主張積極給予外科手術(shù)夾閉或介入治療。 動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是一較成熟的神經(jīng)外科手術(shù)，對(duì)于進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的患者，圍手術(shù)期的優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理對(duì)改善患者預(yù)后起到重要作用，如落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、實(shí)施動(dòng)態(tài)病情觀察等，對(duì)降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后病人的病死率及病殘率，改善患者預(yù)后和提高生活質(zhì)量具有重要意義。

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