宋福杰 王 洲 劉相燕 張燦宇 石殿鵬

1.煤炭總醫(yī)院心胸外科，北京 100028；2.山東省立醫(yī)院胸外科，山東濟(jì)南 250012；3.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科，河南鄭州 450000

臨床上，創(chuàng)傷性主支氣管斷裂少見(jiàn)且病情嚴(yán)重，同時(shí)常合并腹部、顱腦等損傷而貽誤診斷及治療，最終管腔內(nèi)肉芽組織形成，管腔閉塞，形成晚期外傷性支氣管斷裂[1]，其最終結(jié)局是患肺萎陷致肺功能低下，同時(shí)因局部瘢痕形成、胸廓塌陷、胸膜增厚等情況，給治療帶來(lái)困難，主要表現(xiàn)為增加手術(shù)難度，術(shù)后易出現(xiàn)肺不張和（或）肺膨脹不全、復(fù)張性肺水腫等[2]。為最大限度恢復(fù)患肺功能及盡量減少術(shù)后并發(fā)癥，本研究總結(jié)分析13例晚期外傷性主支氣管斷裂患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后處理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例晚期外傷性主支氣管斷裂患者男10例，女3 例；年齡 18～52 歲，平均（31.0±3.6）歲。均為當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療效果不佳的轉(zhuǎn)院患者，包括交通事故致閉合傷7例，墜落傷2例，煤礦塌方及其他重物砸傷4例。并發(fā)單側(cè)或雙側(cè)肋骨骨折及鎖骨骨折10例，胸骨骨折2例，肺挫裂傷13例，血?dú)庑?3例，四肢骨折4例，腹部臟器損傷4例，腦挫裂傷3例，顱骨骨折1例。斷裂部位：右主支氣管5例，左主支氣管8例。完全性斷裂10例，不完全性斷裂3例。主要臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、咳嗽、咳痰等。入院時(shí)10例有全肺不張?bào)w征，2例部分不張，1例入院后行氣管鏡檢查后，出現(xiàn)左全肺不張。手術(shù)時(shí)間為傷后2～10個(gè)月，平均（4.0±1.8）個(gè)月。術(shù)前常規(guī)行纖維支氣管鏡檢查，結(jié)果顯示，13例患者主支氣管斷裂部位均位于隆突下，右側(cè)距隆突1.0～2.5 cm，左側(cè)距隆突1.5～3.5 cm，10例斷裂處為盲端，3例主支氣管明顯狹窄。肺功能正常6例，中度通氣障礙7例。動(dòng)脈血?dú)鈾z查：PaO2＞80 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）6 例，PaO2≤80 mm Hg 7例。X線胸片示患側(cè)全肺不張10例，部分不張3例。13例患者均行術(shù)前胸部CT掃描，均顯示有主支氣管斷裂阻塞情況，其中，7例行胸部CT掃描加氣管支氣管三維重建（2002年以后收治患者）。術(shù)前CT檢查除顯示主支氣管斷裂、肺不張外，有5例患者顯示有明顯的胸壁塌陷及胸膜增厚，其中2例發(fā)現(xiàn)增厚胸膜局部鈣化，2例顯示骨折斷端明顯胸內(nèi)移位。術(shù)前完善全面檢查，排除手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

麻醉采用雙腔氣管插管全身麻醉。常規(guī)采用左或右經(jīng)第5肋床或肋間后外側(cè)切口進(jìn)胸。進(jìn)胸后首先判斷遠(yuǎn)端肺能否復(fù)張：根據(jù)術(shù)前纖維支氣管鏡及胸部CT檢查結(jié)果尋找斷裂殘端，先自肺門(mén)后方、隆突下正常組織處解剖游離，尋找并游離遠(yuǎn)側(cè)斷端，切開(kāi)并吸凈管腔分泌物（分泌物術(shù)中留置送病原學(xué)檢查）。臺(tái)上應(yīng)用帶氣囊尿管置入遠(yuǎn)側(cè)管腔，封閉后注氣，觀察肺膨脹情況，如肺能膨脹，即可將斷端剪至正常組織，然后向隆凸方向游離，尋找近側(cè)斷端，行主支氣管吻合術(shù)。吻合方法：早期（2002年以前）6例用絲線間斷全層縫合；2002年后 7例患者采用4-0 Prolene線縫合，先在膜部與氣管軟骨交界處固定2針，然后后壁全層連續(xù)縫合至前壁全層連續(xù)縫合，前壁及后壁間斷加固2～4針。吻合完畢，降低潮氣量，應(yīng)用附近胸膜或心包片覆蓋吻合口。其次檢查胸壁塌陷情況及胸膜增厚情況，若存在明顯胸壁塌陷和（或）胸膜增厚，影響胸廓擴(kuò)張和肺膨脹，可行胸壁塌陷糾正、肋骨斷端鋼絲內(nèi)固定和（或）胸膜剝脫術(shù)。最后生理鹽水徹底沖洗胸腔，放置引流管，依層關(guān)胸。

1.3 術(shù)后處理

1.3.1 預(yù)防肺不張措施 ①呼吸機(jī)使用：術(shù)后根據(jù)術(shù)中氣道壓、吻合口張力、肺復(fù)張情況、肺順應(yīng)性及胸廓順應(yīng)性決定是否應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。②排痰：術(shù)后常規(guī)行氨溴索霧化吸入、大劑量氨溴索靜脈應(yīng)用、定期氣管鏡吸痰、鼓勵(lì)幫助患者咳嗽等措施。③吻合口肉芽瘢痕：適當(dāng)應(yīng)用激素抑制肉芽形成，同時(shí)定期氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)肉芽及時(shí)清理。

1.3.2 預(yù)防肺水腫措施 術(shù)后定期復(fù)查胸片及肺部聽(tīng)診，若有肺水腫征象，及早應(yīng)用激素和利尿劑處理，并限制晶體液輸入，限制輸液量；同時(shí)對(duì)應(yīng)用呼吸機(jī)患者避免吸氣末肺容積過(guò)高，對(duì)潮氣量進(jìn)行限制，減少容積傷。

1.3.3 控制感染 根據(jù)術(shù)前、術(shù)中痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選用敏感抗菌素，并注意真菌感染的可能。

1.3.4 隨訪 所有患者均進(jìn)行了隨訪，其中6例隨訪0.5～1年，7例隨訪1～2年。

2 結(jié)果

本組行主支氣管重建術(shù)8例，主支氣管重建術(shù)+胸膜剝脫術(shù)5例，行肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定5例（3例因局部胸廓塌陷明顯，2例因骨折肋骨明顯胸內(nèi)錯(cuò)位）。本組無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后行呼吸機(jī)輔助呼吸情況：8例行術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)使用時(shí)間10～48 h。1例術(shù)后行氣管切開(kāi)。

術(shù)后發(fā)生肺不張10例，其中，3例發(fā)生于術(shù)后2 h，在重癥監(jiān)護(hù)室拍胸片發(fā)現(xiàn)全肺不張，經(jīng)給予吸痰、呼吸機(jī)脹肺后，肺復(fù)張；2例發(fā)生于術(shù)后3～7 d；2例發(fā)生于術(shù)后2周；3例發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月左右。術(shù)后半年內(nèi)有2例出現(xiàn)嚴(yán)重的刺激性咳嗽、咯血絲痰、線結(jié)等，均發(fā)生于絲線間斷縫合者。用Prolene線環(huán)部連續(xù)加膜部間斷縫合的7例均無(wú)上述癥狀。術(shù)后出現(xiàn)肺水腫5例，肺部感染2例，無(wú)吻合口瘺發(fā)生。

3 討論

晚期外傷性主支氣管斷裂外科手術(shù)的最終目的是恢復(fù)患側(cè)肺的呼吸功能。但晚期外傷性主支氣管斷裂由于種種原因延誤了治療，從而引起一系列病理生理改變，如患側(cè)胸廓塌陷、胸膜增厚、縱隔移位、主支氣管斷端肉芽形成、肺不張、肺組織纖維化、感染等情況，給術(shù)后肺功能的恢復(fù)，造成不良影響。而且正常肺功能的維護(hù)，既需要肺順應(yīng)性正常，也需要胸廓順應(yīng)性正常。因此術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn)在于全面評(píng)估影響肺功能的因素，術(shù)中處理的重點(diǎn)在于盡可能消除影響肺功能恢復(fù)的解剖因素，術(shù)后處理的關(guān)鍵在于保證呼吸道通暢及肺復(fù)張。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

晚期支氣管斷裂的診斷除外傷史及典型的臨床表現(xiàn)外，主要靠纖維支氣管鏡[3]及胸部CT檢查[4]，尤其是胸部CT加氣管支氣管三維重建[5]，除能明確診斷外，還能了解胸壁塌陷、胸膜增厚情況（本組有5例出現(xiàn)此種情況），并能評(píng)估胸廓畸形情況是否需要糾正（本組有5例出現(xiàn)此種情況）。明顯存在胸膜增厚引起的胸廓塌陷、肋間隙變窄者，應(yīng)在術(shù)中預(yù)予糾正。

3.2 術(shù)中處理

3.2.1 麻醉及切口選擇 手術(shù)常規(guī)采用雙腔氣管插管全麻[6]，以避免患側(cè)肺內(nèi)分泌物流向健側(cè)，還可以在術(shù)中使用纖維支氣管鏡對(duì)氣管破裂處進(jìn)行準(zhǔn)確定位，并指導(dǎo)有效吸痰。本組早期6例患者切口選擇經(jīng)第5肋床后外側(cè)切口，到2002年后3例患者改用經(jīng)第5肋間后外側(cè)切口，術(shù)后發(fā)現(xiàn)胸部刀口疼痛明顯，近幾年又常規(guī)改為經(jīng)第5肋床后外側(cè)切口進(jìn)胸?？紤]原因?yàn)榻?jīng)肋間切口張力大，易損傷肋間神經(jīng)，且易導(dǎo)致骨折，出現(xiàn)術(shù)后疼痛加重。

3.2.2 斷端探查 為安全起見(jiàn)，在探查主支氣管斷端前先游離肺動(dòng)靜脈，套阻斷帶，預(yù)防探查游離過(guò)程中血管意外損傷導(dǎo)致大出血。陳舊性創(chuàng)傷性主支氣管斷裂兩斷端間常有瘢痕相連，可作為尋找標(biāo)志[7]。筆者常規(guī)先自斜裂根部解剖，探查尋找遠(yuǎn)側(cè)斷端。然后切開(kāi)瘢痕吸凈分泌物后，行不張肺組織復(fù)張實(shí)驗(yàn)：應(yīng)用帶氣囊尿管或細(xì)單腔氣管插管（5F）置入斷裂處遠(yuǎn)端，緩慢復(fù)張肺，防止復(fù)張性肺水腫發(fā)生。若患肺能復(fù)張，再游離近側(cè)斷端?？筛鶕?jù)術(shù)前氣管鏡檢查結(jié)果，先于近隆突處游離左主支氣管，再向遠(yuǎn)端游離，顯露斷裂口，這樣不至于因周?chē)尺B重造成副損傷。必要時(shí)術(shù)中可在纖維支氣管鏡的引導(dǎo)下尋找主支氣管斷端。

3.2.3 吻合技術(shù) 早期行絲線間斷吻合，事實(shí)證明手術(shù)操作復(fù)雜且易出現(xiàn)并發(fā)癥，本組有2例于術(shù)后半年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的刺激性咳嗽、咯血絲痰、線結(jié)等，氣管鏡檢查見(jiàn)部分縫線暴露于腔內(nèi)、局部肉芽組織增生。2002年后，應(yīng)用4-0 Prolene線行間斷及連續(xù)吻合：先于膜部與氣管軟骨交界處間斷固定2針，后用4-0 Prolene線后壁全層連續(xù)縫合至前壁全層連續(xù)縫合，最后前壁及后壁間斷加固2～4針。這樣操作相對(duì)簡(jiǎn)單、省時(shí)。吻合注意事項(xiàng)：徹底切除瘢痕，避免斷面修剪過(guò)長(zhǎng)，一般認(rèn)為不應(yīng)超過(guò)1 cm[8]，吻合時(shí)避免扭轉(zhuǎn)及張力。吻合后常規(guī)檢查吻合口是否漏氣。常規(guī)游離附近胸膜或心包片或用帶血管蒂的肋間肌包埋覆蓋吻合口，以防止發(fā)生支氣管胸膜瘺。本組病例術(shù)后均未發(fā)生支氣管胸膜瘺。

3.2.4 恢復(fù)胸廓順應(yīng)性 胸膜增厚影響肺復(fù)張時(shí)，需行胸膜剝脫，包括壁胸膜與臟胸膜；主支氣管斷裂患者大多胸部損傷嚴(yán)重，常合并多根多段肋骨骨折，導(dǎo)致局部胸廓塌陷，影響胸廓順應(yīng)性，甚至影響胸廓容量，因此需要術(shù)中糾正。本組病例中，行主支氣管重建術(shù)+胸膜剝脫術(shù)5例，行肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定5例（3例因局部胸廓塌陷明顯，2例因骨折肋骨明顯胸內(nèi)錯(cuò)位），內(nèi)固定材料采用鋼絲或鎳鈦記憶合金環(huán)抱器。行主支氣管重建術(shù)+胸膜剝脫術(shù)時(shí)，應(yīng)避免過(guò)分剝脫致肺損傷，必要時(shí)可行肺表面增厚纖維層“#”型切開(kāi)。

3.2.5 術(shù)畢 吸盡呼吸道分泌物，脹肺，觀察氣道壓及吻合口是否漏氣，并在直視下觀察維持萎陷肺膨脹所需氣道壓力。若所需氣道壓力高于正常氣道壓力，建議術(shù)后行呼吸機(jī)輔助呼吸，以減少術(shù)后早期肺不張發(fā)生率。

3.3 術(shù)后處理

由于患肺長(zhǎng)期萎陷、肺表面物質(zhì)缺乏、胸膜增厚、胸部刀口疼痛等因素致術(shù)后易出現(xiàn)肺不張或肺膨脹不全。本組病例中術(shù)后早期肺不張發(fā)生率高，通過(guò)吸痰、呼吸機(jī)膨肺、氣管鏡吸痰、鼓勵(lì)咳嗽等措施，患肺復(fù)張。因此對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜增厚明顯、肺復(fù)張困難者及術(shù)畢呼吸機(jī)氣道壓力高者，建議術(shù)后給予一定時(shí)間的呼吸機(jī)輔助呼吸。在達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)后早期拔出氣管插管，以降低氣道壓力，避免對(duì)吻合口愈合造成不良影響。

術(shù)后患肺膨脹是手術(shù)成功的標(biāo)志，因此，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道的管理[9]。對(duì)氣道分泌物較多不易清除的患者，術(shù)后可考慮氣管切開(kāi)。術(shù)后保持胸腔閉式引流通暢，加強(qiáng)抗感染、氧療、霧化、排痰、支氣管解痙等治療，亦是手術(shù)成功的重要措施。

術(shù)后另一常見(jiàn)并發(fā)癥為復(fù)張性肺水腫。為此需要術(shù)后嚴(yán)密觀察，定期拍胸片，并限制晶體液輸入，應(yīng)用強(qiáng)心利尿藥、激素和氨茶堿等藥物。在應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)對(duì)潮氣量進(jìn)行限制，減少容積傷，亦可應(yīng)用呼氣末正壓通氣，使塌陷的肺泡復(fù)張，避免肺泡周期性塌陷和復(fù)張，預(yù)防復(fù)張性肺水腫的發(fā)生[10]。

總之，對(duì)于陳舊性主支氣管斷裂患者，正確的術(shù)前評(píng)估、細(xì)致的術(shù)中處理及完善的術(shù)后處理措施，可最大限度地減少肺不張、肺水腫、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，并最大限度地恢復(fù)患肺呼吸功能。

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