周 筠

呼和浩特市第二醫(yī)院病案室，內(nèi)蒙古呼和浩特 010031

呼吸機(jī)引起的相關(guān)性感染主要是指呼吸機(jī)引起的肺炎及肺部感染，呼吸機(jī)所致的肺炎是患者進(jìn)行機(jī)械通氣后引起的并發(fā)癥，從而對(duì)患者造成嚴(yán)重的影響，不利于患者的預(yù)后，目前治療呼吸機(jī)所致的感染主要是通過抗生素治療，而抗生素的有效選擇對(duì)縮短呼吸機(jī)相關(guān)感染患者的住院時(shí)間、降低患者治療的費(fèi)用以及提高患者預(yù)后效果有重要的意義[1]。

1 導(dǎo)致呼吸機(jī)感染治療失敗的原因

目前臨床上對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)感染治療已有豐富的經(jīng)驗(yàn)，但多重耐藥菌的出現(xiàn)及病原菌的變遷導(dǎo)致呼吸機(jī)感染的治療變得復(fù)雜[2]。一方面由于呼吸機(jī)感染具有流行性及地方性特點(diǎn)，因此在不同的醫(yī)院、地區(qū)中，致病菌的流行性存在差異性，臨床上需要采用更多更新的抗生素進(jìn)行治療，因此導(dǎo)致呼吸機(jī)感染致病菌的耐藥性增加[3]。另一方面由于醫(yī)護(hù)人員對(duì)抗生素使用情況不了解導(dǎo)致錯(cuò)誤選擇不當(dāng)?shù)目股剡M(jìn)行治療，從而導(dǎo)致超級(jí)耐藥菌的出現(xiàn)，超級(jí)耐藥細(xì)菌能有效對(duì)抗所有常規(guī)抗生素，從而導(dǎo)致臨床用藥變得困難，因此合理制訂抗生素的使用策略能有效管理呼吸機(jī)感染，減少或控制耐藥菌的產(chǎn)生[4]。

2 影響抗生素使用的因素

適當(dāng)選擇抗生素能有效殺滅致病菌，改善患者的生存狀況，但一旦抗生素選擇不合理則會(huì)導(dǎo)致眾多弊端的產(chǎn)生[5]。臨床上如果對(duì)疑似呼吸機(jī)感染的患者濫用抗生素則會(huì)導(dǎo)致多重耐藥菌的出現(xiàn)，從而導(dǎo)致治療的難度增大[6]；對(duì)未受感染的患者任意使用廣譜抗生素則容易導(dǎo)致耐藥菌出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)超級(jí)感染[7]。目前影響呼吸機(jī)感染抗生素選擇的因素有多種，歸結(jié)為如下幾點(diǎn)：

2.1 生態(tài)因素

不同地方的致病菌的分布及耐藥情況具有差異性的，目前臨床上呼吸機(jī)感染的致病菌向著多重耐藥性的方向發(fā)展，地區(qū)間的差異導(dǎo)致治療的難度加大[8]。因此各大醫(yī)院根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)的要求不斷加大收集數(shù)據(jù)，為了了解呼吸機(jī)感染致病菌流行病學(xué)的特點(diǎn)，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室不斷進(jìn)行菌落的培養(yǎng)以便為臨床選擇抗生素提供依據(jù)，但在不斷的篩選培養(yǎng)過程中導(dǎo)致致病菌的耐藥性不斷提高[9]。

2.2 環(huán)境因素

患者住院前或在進(jìn)行機(jī)械通氣前缺乏對(duì)抗生素的應(yīng)用，患者治療時(shí)間越長(zhǎng)醫(yī)源性感染的機(jī)會(huì)就越大。患者在機(jī)械通氣過程中需要進(jìn)行插管，屬于侵入性的操作，容易將環(huán)境中的致病菌帶入患者的體內(nèi)導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染[10]，多數(shù)進(jìn)行機(jī)械通氣的患者在呼吸機(jī)肺炎發(fā)病前均潛在氣管微生物移植的情況，這種移植形式屬于動(dòng)態(tài)的平衡過程，當(dāng)患者機(jī)械通氣前應(yīng)用抗生素治療會(huì)使得這些菌落保持在某一狀態(tài)[11]。若患者在機(jī)械通氣前沒有應(yīng)用抗生素時(shí)，這些致病菌可由身體的其他部分移植至肺部，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸機(jī)肺炎。

2.3 抗生素內(nèi)在活性

致病菌能否被殺滅關(guān)鍵在于到達(dá)病灶的抗生素的劑量能否達(dá)到要求，因此醫(yī)護(hù)人員為了盡快起到較好的治療效果而加大用藥量，從而導(dǎo)致某些生命力強(qiáng)的致病菌被篩選下來成為耐藥性強(qiáng)的致病菌[12]。不同的個(gè)體對(duì)同一個(gè)抗生素的敏感度也不同，因此臨床用藥上應(yīng)注意抗生素最佳劑量的選擇及藥物藥動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)個(gè)性化差異進(jìn)行抗生素的選擇[13]。

3 抗生素選擇的方式

3.1 單一和聯(lián)合治療的對(duì)比

采用單一治療方式產(chǎn)生更多耐藥菌株及移植菌株的風(fēng)險(xiǎn)較聯(lián)合治療的風(fēng)險(xiǎn)低，但是聯(lián)合治療對(duì)于一些難治性病變菌感染所起到的效果更加顯著。黃小紅[14]在其研究中提及采用萬古霉素治療革蘭陽(yáng)性細(xì)菌效果顯著，獲得培養(yǎng)結(jié)果后改為敏感性、針對(duì)性及相對(duì)狹窄的抗生素進(jìn)行治療，可取得較好的效果。

3.2 交替性應(yīng)用抗生素

對(duì)患者改變對(duì)抗生素的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用或?qū)μ厥饪股氐膽?yīng)用進(jìn)行限制能有效將致病菌的耐藥性降低，在應(yīng)用抗生素時(shí)改變抗生素的選擇方式能有效及減低致病菌對(duì)抗生素的選擇壓力，通過不斷地交替使用抗生素能有效降低致病菌的發(fā)生概率[15]。相關(guān)研究表明，交替性用藥能有效地改變致病菌的獨(dú)立生存的條件，從而導(dǎo)致致病菌的耐藥壓力下降，但交替用藥依然存在致病菌地耐藥性風(fēng)險(xiǎn)[16]。

3.3 中斷抗生素治療

相關(guān)報(bào)告顯示，對(duì)臨床上疑似呼吸機(jī)感染的患者采用中斷抗生素的策略，能有效減少臨床用藥的時(shí)間，能有效避免不必要抗生素的使用，對(duì)預(yù)防耐藥菌株的出現(xiàn)具有重要的意義[17-18]。相關(guān)研究顯示，呼吸機(jī)感染患者持續(xù)使用抗生素超過7d，患者耐藥菌呼吸道移植的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大增加[19]。

4 抗生素治療最佳時(shí)間

抗生素在臨床上的使用時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者疾病的嚴(yán)重程度、臨床反應(yīng)時(shí)間以及相關(guān)微生物的類型及種類制訂最佳的治療時(shí)間[20]。治療時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致菌群生態(tài)失衡、住院的費(fèi)用增加及抗生素毒性增加；治療時(shí)間過短會(huì)導(dǎo)致治療失敗或?qū)е禄颊卟∏閺?fù)發(fā)[21]。對(duì)于呼吸機(jī)感染而累及肺多葉、或患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、或在患者體內(nèi)分離出不動(dòng)桿菌時(shí)可采用14～24 d的治療時(shí)間[22]；對(duì)于金黃色葡萄球菌的感染可采用為期7～10 d的短期治療方案[23]。

5 小結(jié)

近年來隨著耐藥性多重菌的出現(xiàn)即致病菌的變遷，導(dǎo)致呼吸機(jī)感染抗生素治療上出現(xiàn)了新的治療方法及趨向[24]。因此早期制訂抗生素治療措施能有效降低呼吸機(jī)患者的病死率。對(duì)于一些多重耐藥性的致病菌應(yīng)采用低毒性及更大活性的抗生素進(jìn)行治療。在對(duì)呼吸機(jī)肺炎感染的治療中應(yīng)對(duì)臨床耐藥性進(jìn)行檢測(cè)，采取有效的預(yù)防措施，減少致病菌株的產(chǎn)生。在ICU 高危病房中通過不斷更換抗生素來降低致病菌對(duì)環(huán)境的選擇壓力，預(yù)防致病菌的傳播。

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