魏 旭 尹永華 劉坤崇

廣州醫(yī)學院附屬深圳沙井醫(yī)院泌尿外科，廣東深圳 518104

經(jīng)皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）具有安全性高、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，是復雜性腎結石的主要治療方法之一，也是輸尿管上段結石的重要治療方法之一[1-2]。我院自2009年1月～2012年10月共治療復雜性腎結石患者37例，效果良好，現(xiàn)分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年1月～2012年10月收治的復雜性腎結石患者37例，男 20例，女17例；年齡18～67歲，平均42.3歲。其中一側腎結石23例，雙側腎結石14例；單發(fā)性腎結石15例，多發(fā)性腎結石22例；并發(fā)腎積膿8例，腎功能不全者5例；結石最大徑2.7～5.3 cm。術前均行B超和KUB 加IVP 檢查。

1.2 主要器械

采用德國產(chǎn)Wolf 牌F20.8 經(jīng)皮腎鏡及F6.9 輸尿管鏡，瑞士產(chǎn)EMS 碎石機，日本東芝公司的SSD-220A超聲診斷儀及相關探頭，頻率3.75 MHz。

1.3 手術方法

患者麻醉（連續(xù)硬膜外麻或全麻）成功后，先取截石位，在膀胱鏡下把F4-6 輸尿管外支架管從患側置入，并持續(xù)灌注生理鹽水，形成重度“人工腎積水”。置入氣囊導尿管后改為俯臥位，并把患側墊高，經(jīng)B超定位后，取第12肋下腋后線至肩胛線之間的區(qū)域為穿刺點，用17.5G 穿刺針穿入擴張的中腎盞，置入導絲，用筋膜擴張器沿導絲把皮腎通道擴張，從8F 擴張器開始，以每次2F 遞增，擴張至20～24F。沿導絲放入F 鏡。調整鏡鞘位置，尋找結石并用氣壓彈道碎石機將其擊碎，并用異物鉗取出碎石或用灌注泵脈沖式水壓沖洗，在親水導絲或斑馬導絲引導下順行置入雙J 管，常規(guī)留置14～16F 硅膠管做腎造瘺管。退出鏡鞘，固定造瘺管，手術結束。術后1～2 d 復查腹部X 線片，了解結石清除情況及管道位置，如有殘留結石，視情況再經(jīng)原竇道行二次取石術。內(nèi)支架管于4～6周后拔除。

2 結果

本組單用超聲碎石22例，聯(lián)合氣壓彈道碎石15例，所有患者碎石效果滿意。手術時間較長為90～200 min，平均130 min。單用超聲碎石患者中，6例術后有結石殘留，約27.27%，殘石直徑為0.5～1.0 cm；聯(lián)合氣壓彈道碎石患者中，僅2例術后有小結石殘留，約13.33%，殘石直徑約為0.5 cm，均位于實質較厚、盞口較小的腎盞內(nèi)；經(jīng)原通道再次碎石取石，全部取凈。術中出血50～300 mL，平均出血100 mL，無輸血病例。術后發(fā)熱者18例，血尿68例，所有患者未出現(xiàn)腹腔臟器損傷、氣胸、尿瘺、動靜脈瘺等并發(fā)癥，平均住院時間為9.5 d，隨訪l～12個月，未發(fā)現(xiàn)相關并發(fā)癥。

3 討論

復雜腎結石的診斷標準：①完全型鹿角狀結石；②部分型鹿角狀結石（占據(jù)兩組腎盞以上）；③多發(fā)腎盞及腎盂結石（結石最大徑＞2.0 cm）。由于結石巨大、位置散在且較深，因而手術往往比較困難，且術中常常發(fā)現(xiàn)一些“新結石”，增加手術困難。因此，復雜腎結石的治療一直是困繞泌尿外科中的難題之一[3]。傳統(tǒng)的開放手術存在風險大、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復慢、住院時間長、不宜重復手術治療、易導致輸尿管狹窄等缺點[4]。而經(jīng)皮腎鏡取石術能克服以上缺點，是治療復雜性腎結石的有效手段之一。

經(jīng)皮腎鏡取石術成功的關鍵是經(jīng)皮腎穿刺建立正確的通道。應仔細閱讀術前X 光片及腎尿路造影片，了解結石的部位、大小、數(shù)目及其與腎集合系統(tǒng)的關系，有條件的患者，最好行腎臟CT 檢查，可以更詳細了解結石及腎臟結構的改變[5]。穿刺的區(qū)域通常選在第10、11、12 肋下腋后至肩胛線之間，穿刺點選擇其到達結石的最短距離的穿刺路徑[6]。術中定位可采用C 形臂X 線機，X 線定位有圖像清晰、定位準確、注射造影劑后能清晰顯示腎盂和各個腎盞等優(yōu)點。但X 線僅能提供二維平面圖像，且放射線對醫(yī)生及患者的身體均有害。此外，X 線定位需要C 形臂X 線機，一定程度上影響了其在臨床上的應用。在B超引導下進行定位，亦定位準確，且無射線，操作靈活，可以在皮膚距腎結石的距離最短處穿刺，提高了穿刺成功率，還可選擇腎皮質最薄處穿刺，大大減少術中及術后出血。但B超引導下定位對操作者技術要求較高，操作中如果腎盞或腎盂內(nèi)進入氣體，則影響觀察針尖及結石的情況，當結石數(shù)目較多時不能用注射造影劑的方法證實結石所在腎盞位置。經(jīng)皮腎鏡取石術的穿刺部位原則上以中盞最為適合處理腎內(nèi)各部位結石。因為，通過中腎盞觀察腎盂及上、下盞的情況，盡最大限度地處理腎盂、腎盞和各個小盞的結石。對于單純腎盂結石，穿刺中、下盞均可，單純腎盞結石，可直接穿刺到相應的腎盞[6]。

手術過程中，對于硬度較高的結石，可以首先使用氣壓彈道碎石將結石擊成較大的碎塊，再聯(lián)合使用彈道與超聲兩種方法，將結石粉碎清除；而對于硬度較低的結石，可直接使用超聲碎石或彈道、超聲聯(lián)合，并直接吸出擊碎的小結石，加快手術進度。氣壓彈道超聲碎石沒有熱效應，可減少對腎臟損傷。微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術的優(yōu)越性如下[7-8]：①穿刺入路經(jīng)腎背外側凸緣，較少傷及血管，對腎損傷較小，減少術中并發(fā)癥；②從第11 肋間與脊柱近垂直方向進行穿刺，建立的通道最短，可向上下腎盞、腎盂及輸尿管大范圍的擺動，可同時處理腎盞、腎盂、輸尿管腎盂連接處及上輸尿管結石；③對一些合并腎感染或腎積膿患者，可先行Ⅰ期腎穿刺造瘺，待病情穩(wěn)定后，再Ⅱ期取石，減少了手術的風險性；④高壓脈沖灌注，輔以導管逆行沖洗，加快取石速度；⑤本術式無需游離腎臟，尤其適于既往曾有腎臟開放手術或多次手術史的上尿路結石患者。

無論開放性手術還是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術均應力求取凈所有結石，而微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術導致殘余結石的主要因素有[9-10]：①結石位于小盞內(nèi)，因腎小盞頸部狹窄，腔鏡難以進入小盞窺見并取出結石；②合并重度腎積水，結石的活動范圍太大，不利于取出結石；③碎石過程中滲血造成血凝塊形成，擋住視線，掩蓋結石。本組37例復雜腎結石患者中單用超聲碎石患者中，6例術后有結石殘留，約27.27%；聯(lián)合氣壓彈道碎石患者中，僅2例術后有小結石殘留，約13.33%，經(jīng)原通道二次碎石取石后，全部取凈結石。

經(jīng)皮腎鏡取石術盡管是微創(chuàng)治療復雜腎結石的首選方法，但微創(chuàng)不等于微風險，若操作處理不當，可發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。因此，術中應注意：①術前用立止血可減少腎穿刺及擴張過程中出血；②術前治療尿路感染，術中預防性使用抗生素并在充分抗感染的基礎上使用地塞米松；③穿刺位置盡量偏高，爭取穿至中腎盞。本組37例患者出現(xiàn)發(fā)熱18例，血尿68例，所有患者未出現(xiàn)腹腔臟器損傷、氣胸、尿瘺、動靜脈瘺等并發(fā)癥，隨訪1～12個月，亦未發(fā)現(xiàn)相關并發(fā)癥。術畢需留置雙J 管，保證輸尿管的通暢，防止血凝塊堵塞輸尿管，也有利于一些細小結石的自行排出。留置雙J 管時可以直接順行插入，但即使放置通暢，也有可能造成輸尿管穿孔的風險，因此需小心謹慎[10-11]。

術后預防結石復發(fā)也相當重要。術后結石復發(fā)率約為30%[12]。術后殘留結石增長很快或很短時間內(nèi)復發(fā)的原因可能與細小結石殘留、感染及壞死組織沉積有關。故術中取腎盂尿液作細菌學培養(yǎng)及藥敏試驗，術后選擇有效的抗生素治療，對預防殘留結石的增長及復發(fā)非常重要。囑患者術后1周開始飲水2 000～2 500 mL/d，并養(yǎng)成常多飲水的習慣，能有效地促進細小結石及壞死組織的排出，防止結石的復發(fā)[12-13]。

從本組37例患者的治療效果來看，經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石具有安全性高、創(chuàng)傷小、恢復快、可重復、清除結石效率較高的優(yōu)點，是治療腎臟復雜性結石的較好方法。

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