齊一龍 白 詠 薛 光 王水平 陳 生 林昌福 張子煥 程晉成▲

1.解放軍第一二三中心醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽蚌埠 233015；2.解放軍第一二三中心醫(yī)院高壓氧科，安徽蚌埠 233015

幕上中小型急性硬膜外血腫（EPH）臨床較為常見，患者病情不重，開顱清除血腫創(chuàng)傷大，易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，目前多采用保守治療，但患者頭痛持續(xù)時間長，住院時間長。為探討中小型EPH 微創(chuàng)治療的必要性、安全性及臨床效果，我院2006年3月～2012年10月對部分幕上中小型EPH積極采用微創(chuàng)鉆孔、尿激酶灌注引流治療，療效比較滿意?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年3月～2012年10月我院共收治EPH 患者659例，其中血腫量為幕上15～30 mL的中小型EPH 為197例，占所有EPH的29.9%。30例不符合入選標準予以排除，另有39例患者因傷后24 h 內(nèi)血腫量明顯增大超過30 mL 未進入本研究。納入研究的128例患者年齡6～74歲，平均（35.8±5.6）歲；其中打擊傷 12例，高處墜落傷 15例，摔傷19例，交通事故傷82例；入院格拉斯哥昏迷評分（GCS）9～12分38例，13～15分90例；按多田公式計算，血腫量（術(shù)前最后1次CT）15～30 mL；中線無明顯移位61例，中線輕度移位（＜5 mm）67例；血腫主要位于額部 41例，顳部42例，頂部37例，枕部8例，血腫部位有線形骨折38例，有輕度凹陷性粉碎性骨折12例，伴有輕度腦挫裂傷和蛛網(wǎng)膜下腔出血或少量硬膜下血腫37例；癲癇發(fā)作5例，輕偏癱4例。病例入選標準：①幕上中小型EPH，血腫量15～30 mL，無或僅有輕度顱腦其他合并傷，無腦疝表現(xiàn)；②GCS≥9分，瞳孔正常（原發(fā)性視神經(jīng)、動眼神經(jīng)損傷除外）；③中線移位＜5 mm；④傷后72 h 內(nèi)入院，觀察24 h 病情無明顯惡化，復(fù)查頭顱CT 血腫量增多不明顯。排除標準：①血腫部位有嚴重的粉碎性凹陷性骨折；②合并嚴重的腦挫裂傷或多發(fā)性顱內(nèi)血腫需開顱手術(shù)者；③中顱窩底及后顱窩EPH；④靜脈竇損傷引起的EPH；⑤入院后24 h 內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)惡化，血腫量明顯增加需開顱手術(shù)者。將符合上述標準者隨機分為治療組和對照組，各64例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、入院GCS、血腫量、合并傷等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

于首次頭顱CT 掃描后6～12 h 復(fù)查頭顱CT，其中39例血腫量達30 mL 以上被剔除本研究。當(dāng)血腫量增大不超過5 mL時即認為無活動性出血，血腫處于穩(wěn)定期。18例血腫量增加超過5 mL，認定為不穩(wěn)定期。對新增出血量大于5 mL 但血腫量小于30 mL、無開顱手術(shù)指征者6～12 h后再次復(fù)查頭顱CT 直至血腫穩(wěn)定。血腫穩(wěn)定后在知情同意的基礎(chǔ)上，患者隨機分為治療組和對照組。對照組給予止血、對癥治療，病情穩(wěn)定后給予活血化瘀、小劑量甘露醇脫水、早期高壓氧等治療，臨床癥狀減輕及血腫變淡或部分吸收后出院，出院后每周復(fù)查頭顱CT 至血腫基本吸收（＜5 mL），并記錄其時間。治療組給予微創(chuàng)鉆孔、尿激酶灌注引流，手術(shù)距首次CT 發(fā)現(xiàn)EPH的時間最短24 h，最長3 d。具體方法：根據(jù)CT 片對血腫最厚處定位，顳部血腫穿刺點可偏于最厚處后上0.5～1.0 cm，以盡可能遠離腦膜中動脈主干及其大分支，確定穿刺點坐標即OM 線層面及距同側(cè)外耳道前后距離。額部及枕部血腫則根據(jù)血腫最厚處與中線的距離及OM 層面定位。對于穿刺點附近有輕微凹陷性粉碎性骨折者則在CT 掃描下行頭皮標志物法給予精確定位，以避開骨折區(qū)。穿刺點還應(yīng)注意避開頭皮大血管、腦膜動脈密集區(qū)（側(cè)裂區(qū)）、靜脈竇及蛛網(wǎng)膜顆粒。穿刺點局麻，尖刀切開頭皮0.5 cm，將直徑4 mm 電鉆一次性鉆透頭皮和顱骨，鉆透外板后可調(diào)整至預(yù)定方向。將12F 硅膠引流管置入硬膜外，進入硬膜外即拔除針芯，繼續(xù)將引流管送入1～2 cm。輕輕抽吸，一般可抽出少量暗紅色血液，予生理鹽水3 mL 反復(fù)沖洗。有少量新鮮出血者予腎上腺素溶液及血凝酶2 U 灌注。如無新鮮出血，則注入尿激酶2萬～3萬U。為使尿激酶全部進入顱內(nèi)，注藥后從引流管注入生理鹽水2 mL+頭孢他啶0.05 g 或慶大霉素5 000 U。采用抗生素溶液封管還可起到預(yù)防顱內(nèi)感染的作用。夾管2～4 h后開放，視情況每日注射尿激酶2次，2萬～3萬U/次。治療過程中不使用脫水利尿劑，次日及第3天復(fù)查頭顱CT，如血腫殘余量＜5 mL 即認為基本清除，即予撥管。治療組不給予甘露醇脫水，其他治療方法同對照組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 軟件包處理，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用 t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組無再出血改開顱血腫清除術(shù)，6例術(shù)后少量新鮮出血，經(jīng)注入腎上腺素生理鹽水及血凝酶2 U后出血停止。無術(shù)后顱內(nèi)感染。2例因電鉆熱損傷致頭皮愈合不良，經(jīng)換藥后切口愈合。治療組平均注射尿激酶（5.3±1.6）次，均于術(shù)后4 d 內(nèi)拔除引流管，平均引流（3.7±0.4）d。治療組及對照組按GOS均恢復(fù)良好，無相關(guān)嚴重并發(fā)癥，5例癲癇發(fā)作患者術(shù)后未發(fā)作，輕偏癱4例均恢復(fù)。治療組血腫基本清除吸收時間、頭痛持續(xù)天數(shù)、甘露醇使用天數(shù)、平均住院日均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組臨床指標比較（±s，d）

注：與對照組比較，*P＜0.01

組別 例數(shù) 血腫吸收時間 頭痛天數(shù) 平均住院天數(shù)甘露醇應(yīng)用天數(shù)治療組對照組64 64 3.3±0.8*27.8±5.6 2.6±0.7*9.6±3.5 8.3 ±4.9*22.4±6.6 0*6.6±2.8

3 討論

幕上EPH是創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫的常見類型，其中相當(dāng)一部分為中小型EPH，即15～30 mL的血腫，本組占EPH的29.9%。顱內(nèi)血腫的大小是其治療方式的重要依據(jù)之一。有人根據(jù)血腫量的大小將顱內(nèi)血腫分為微型（＜5 mL）、小型（5～15 mL）、中型（＞15～50 mL）、大型（＞50～80 mL）及巨大型（＞80 mL）[1]。本研究將介于 15～30 mL 之間的幕上 EPH定義為中小型EPH。因為此類血腫量不大，腦受壓不重，多不需開顱手術(shù)而采取保守治療[2]。但在保守治療過程中，患者頭痛等癥狀持續(xù)時間長，必須承受很長時間的輕度腦受壓，有時導(dǎo)致局灶性腦軟化、局灶性神經(jīng)功能障礙如癲癇、感覺、運動及語言功能障礙等，給神經(jīng)功能帶來一定的不利影響。故主張對有占位效應(yīng)者，即使無明顯神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)，也應(yīng)積極手術(shù)清除血腫[3]。

EPH 所處腔隙缺乏結(jié)締組織和毛細血管等促使血腫分解、液化、吸收的環(huán)境，造成血腫吸收緩慢，一般吸收時間為 18～35 d，甚至更長[4]。某些 EPH，CT 掃描開始顯示“膨脹期”，高峰在第2周末，然后再吸收。此期血腫擴大，伴隨CT值的進行性降低和血腫周邊類似慢性硬膜下血腫的高密度性纖維血管假膜，此膜可能有吸收血腫的作用。進入慢性期的EPH 出現(xiàn)“膨脹期”及纖維血管假膜變厚可能是危險的[5]，因新生膜增生的毛細血管可出血或通透性增加和代謝產(chǎn)生水分引起血腫增大，加重臨床癥狀。個別EPH甚至發(fā)生機化[6]、骨化[7]。

EPH 呈塊狀，單純鉆孔引流無法徹底清除。尿激酶作為一種纖溶酶原激活物，它本身不直接對血凝塊發(fā)生作用，而是通過激活纖溶酶原使之轉(zhuǎn)變成為纖溶酶，從而使血凝塊中的纖維蛋白降解而起到溶解血凝塊的作用[8]。CT的普及、尿激酶的應(yīng)用使中小型EPH的微創(chuàng)治療成為可能且安全可靠。本研究對傳統(tǒng)觀念認為應(yīng)保守治療的中小型EPH 患者采用微創(chuàng)鉆孔引流，結(jié)果證實，對于病情穩(wěn)定的中小型EPH 采取微創(chuàng)手術(shù)是可行的和必要的，也是有益的和可取的，其安全性好，風(fēng)險小，效果好，恢復(fù)快，可迅速改善癥狀，縮短病程，減少住院日，降低住院費用。微創(chuàng)鉆孔引流既能避免腦長時間受壓，同時創(chuàng)傷微小，具有很高的效益-風(fēng)險比和效益-創(chuàng)傷比。

對中小型EPH 積極采取微創(chuàng)手術(shù)治療的目的是縮短病程，迅速改善癥狀。由于此類患者采取保守治療也多能獲得較好的預(yù)后，只是病程較長，故采用手術(shù)治療時首先要有充分的安全性，創(chuàng)傷不能太大，否則就得不償失。微創(chuàng)鉆孔引流最大風(fēng)險是可能引起再出血。EPH 一般于出血6 h后完全停止，出血后血塊的填塞效應(yīng)對于制止繼續(xù)出血有一定的作用[9]。因此傷后過于早期手術(shù)有再出血的危險，選擇合適的手術(shù)時機非常重要[10]，應(yīng)待血腫穩(wěn)定后再手術(shù)。但72 h 以后腦組織受壓時間過長，易出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)功能障礙[11]。筆者認為血腫穩(wěn)定后（不是受傷后）12～24 h 手術(shù)比較安全。中顱底EPH 毗鄰腦干，出血可能來源于腦膜中動脈主干；后顱窩空間狹小，再出血可能導(dǎo)致災(zāi)難性后果，故中后顱底EPH 禁止微創(chuàng)鉆孔引流。有嚴重粉碎性顱骨骨折或嚴重頭皮挫傷的禁用微創(chuàng)術(shù)[12]。通過嚴格的病例選擇、規(guī)范的手術(shù)操作，很少出現(xiàn)繼發(fā)出血等嚴重并發(fā)癥。即使再出血，只要及時處理，也能夠避免不良后果。由于再出血者病情重，變化快，術(shù)后應(yīng)嚴密觀察生命體征及引流液的量和性質(zhì)，及時復(fù)查頭顱CT，隨時做好開顱手術(shù)的準備。對顱內(nèi)壓增高不顯著者，不用脫水藥物。腦壓稍高，可使血腫腔壓閉，減少再出血的可能。

EPH 微創(chuàng)手術(shù)方法較多。小骨窗血腫清除術(shù)[13]、傳統(tǒng)的鉆孔引流[14]創(chuàng)傷仍較大，對中小型硬膜外血腫來說并未做到最小創(chuàng)傷。顱錐錐孔引流術(shù)[15]較為費時費力，YL-1 穿刺針碎吸術(shù)[15]采用硬通道穿刺留針，材料費用較高，隨著血腫的消散和腦組織的復(fù)張，如不及時調(diào)整穿刺針的深度，穿刺針影響血腫腔的閉合，且有可能損傷硬膜及其血管甚至腦組織。作者采用軟質(zhì)硅膠管引流，取材方便，費用低廉，可于床邊局麻下進行，頭皮切口僅0.5 cm，電鉆鉆孔，骨孔直徑0.4 cm，10～15 min 完成手術(shù)，在置管和引流過程中不會損傷硬膜及腦實質(zhì)，可根據(jù)需要調(diào)整深度和方向，更為安全快捷簡便，真正做到了對頭皮、顱骨及腦組織的最小創(chuàng)傷，更符合微創(chuàng)原則。引流后血腫吸收時間大大縮短，繼發(fā)腦水腫、腦損傷減輕。經(jīng)過2～3 d、3～5次的尿激酶灌注引流就達到治療目的。正是因為微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性，對無開顱手術(shù)指征的中小型急性硬膜外血腫進行微創(chuàng)手術(shù)才變得合理和必要。作者認為，幕上EPH超過15 mL 就有微創(chuàng)手術(shù)指征，對15～30 mL的幕上中小型EPH，只要無禁忌證，均應(yīng)積極地予以微創(chuàng)手術(shù)。

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