閆效坤 吳璽 顧泗榮

胸部外傷的臨床新特點(diǎn)及診治

閆效坤 吳璽 顧泗榮

目的探討現(xiàn)階段胸外傷的臨床特點(diǎn)及救治方法，指導(dǎo)臨床診治，提出預(yù)防措施。方法對(duì)我科2007～2011年收治的胸外傷280例次的診治情況進(jìn)行回顧分析。結(jié)果280例中治愈276例，惡化2例，死亡2例。結(jié)論現(xiàn)階段胸外傷傷情較為復(fù)雜，合并癥多，救治難度大，治療時(shí)間較長(zhǎng)。

胸外傷;肋骨骨折;血?dú)庑?/p>

2007～2011年，我科共收治胸外傷280例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組胸外傷患者中，男211人，女69人，18～88歲之間，40～49歲年齡組人數(shù)最多，占69例，其次是50～59歲之間，共56例。車禍傷患者最多，共有127例，占45%，刀刺傷、打傷共有55例，占20%，跌傷83例，占30%，其中高處墜落28例，占10%;其他15例。住院患者均有不同程度的肋骨骨折，3～7肋骨骨折居多，肺挫傷106例，血胸77例，氣胸33例，血?dú)庑?0例。合并頭外傷64例，身體其他部位骨折64例，腹部合并傷24例，創(chuàng)傷性膈疝2例。住院天數(shù)2～55 d，平均10.7 d。

1.2診斷 全部病例均分別以病史、體格檢查、X線攝片及CT檢查、胸穿刺等確診。

1.3治療與結(jié)果 單純肋骨骨折均用胸帶包扎固定，多發(fā)肋骨骨折伴胸壁軟化者，則采用局部加壓胸帶包扎或牽引固定術(shù)。血?dú)庑卣?，行胸腔閉式引流42例，胸穿抽血10例，剖胸手術(shù)21例，其中肺破裂修補(bǔ)10例，破裂肋間動(dòng)脈縫扎5例，胸腹聯(lián)合切開(kāi)探查并修復(fù)肺、肝膈肌心包器1例，心臟修補(bǔ)5例，其中胸腹聯(lián)合傷1例及心臟破裂1例因傷勢(shì)過(guò)重?fù)尵葻o(wú)效死亡。

2 討論

2.1現(xiàn)階段胸外傷的臨床特點(diǎn) 蘇州地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，現(xiàn)代化建設(shè)進(jìn)程位于全國(guó)前列，機(jī)動(dòng)車保有量位居全國(guó)前三，其中木瀆地區(qū)居于前列，可具有一定代表性。①本組胸外傷患者致傷原因最多為車禍，車禍傷具有的高動(dòng)能導(dǎo)致患者傷情復(fù)雜，傷勢(shì)較重，并發(fā)頭、腹、四肢外傷多見(jiàn)。②吸引到蘇州木瀆地區(qū)的外來(lái)務(wù)工人員眾多(約30萬(wàn)人，占木瀆人口75%)。社會(huì)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，務(wù)工人員年輕人居多，工作之外娛樂(lè)方式匱乏,打架斗毆多有發(fā)生，本組刀刺傷、打傷共有55例。胸部位于人體前上部，受傷機(jī)會(huì)最多，心肺一旦受損后果較為嚴(yán)重。③蘇州地區(qū)建設(shè)工地林立，施工過(guò)程中不慎跌落后以四肢骨受傷最多，多合并胸外傷，多發(fā)多根肋骨骨折伴血?dú)庑囟嘁?jiàn)。④老年人由于身體老化，身體平衡性差，反應(yīng)不靈敏，聽(tīng)力下降，骨質(zhì)疏松,肋軟骨鈣化及肋骨彈性降低等原因，不慎摔倒后易發(fā)生多發(fā)性肋骨骨折[1]，易發(fā)生血?dú)庑?，包括遲發(fā)性血?dú)庑亍Ｖ聜蚺c八十年代蘇州地區(qū)胸外傷以工礦、修建、農(nóng)業(yè)等為主要原因有明顯差別[2]。

胸外傷患者傷情輕重不一，有些傷情較為復(fù)雜，合并癥多，救治難度大，治療時(shí)間較長(zhǎng)。故總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)臨床診治有所幫助。胸外傷患者一般由急診外科入院就診，接診后首先評(píng)價(jià)病情，詢問(wèn)致傷原因，結(jié)合癥狀及體征，做出初步合理診斷，進(jìn)一步檢查如X線攝影、CT等，明確病情，針對(duì)具體病情再作處理。

2.1肋骨骨折的治療 單根或多根肋骨骨折但無(wú)胸壁反常運(yùn)動(dòng)者可行胸帶外固定，或局部封閉止痛治療。如有局部胸壁軟化，可以棉墊加壓胸帶包扎固定。對(duì)開(kāi)胸探查的患者，可行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)。前胸及側(cè)胸部多發(fā)多段肋骨骨折盡可能選用早期手術(shù)內(nèi)固定[3]，改善呼吸功能。近些年可吸收肋骨釘及鎳鈦記憶合金環(huán)抱器固定肋骨得到廣泛使用，對(duì)移位不大不影響呼吸功能或無(wú)胸內(nèi)臟器合并傷的胸骨骨折患者，因手術(shù)費(fèi)用大，不主張刻意做肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)，特別是多發(fā)性后肋骨折胸廓相對(duì)較穩(wěn)定，肋骨骨折端輕度畸形愈合，一般不會(huì)影響胸廓容量和呼吸功能，但要密切觀察心肺功能變化，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)及早行機(jī)械輔助呼吸，控制反常呼吸。

2.3血?dú)庑氐闹委?少量血?dú)庑匦杏^察治療，中等量以上應(yīng)盡早行胸腔閉式引流，同時(shí)觀察出血量，血胸引量>200 ml每小時(shí)，伴脈搏加快(常達(dá)120次)，血壓不穩(wěn)時(shí)，常常是進(jìn)行性血胸，需開(kāi)胸手術(shù)止血；肺部裂傷深度超過(guò)2 cm時(shí)，因胸腔內(nèi)負(fù)壓因素存在，滲血不易自行停止，故胸部刀刺傷考慮肺破裂出血較多者需早期手術(shù)修補(bǔ)。另外，遲發(fā)性血胸也要警剔，本院曾有一例胸外傷患者，出院后一月再發(fā)血胸。

2.4肺挫傷的治療 胸外傷易并發(fā)肺挫傷，治療上應(yīng)控制液體輸入量及輸液速度，調(diào)整晶體及膠體液輸入量比例[4]，必要時(shí)要給予利尿劑，防止肺水腫和創(chuàng)傷性濕肺，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可減少支氣管痙攣，降低毛細(xì)血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞壁和溶酶體，減少細(xì)胞內(nèi)水腫和肺間質(zhì)水腫，同時(shí)可以緩解支氣管痙攣，改善通氣，并增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，特別是出現(xiàn)ARDS時(shí)，更應(yīng)加大皮質(zhì)激素用量，并盡早應(yīng)用機(jī)械通氣。

胸部刀刺傷致患者心肺破裂、心包填塞、休克時(shí)，需及時(shí)開(kāi)胸手術(shù)，此時(shí)不應(yīng)按一般患者那樣送做各種檢查，這樣勢(shì)必錯(cuò)失手術(shù)機(jī)會(huì)。手術(shù)切口為以鄰近傷口做前外側(cè)切口進(jìn)胸為主，結(jié)合傷口位置也可考慮后外側(cè)切口，盡快找到并修補(bǔ)縫合破裂心肺組織。術(shù)后抗感染對(duì)癥治療，補(bǔ)液不易過(guò)多，以免對(duì)心肺造成過(guò)多負(fù)擔(dān)。本組中3例單純性心臟裂傷患者，經(jīng)及時(shí)修補(bǔ)后恢復(fù)良好。心臟破裂的患者，若修補(bǔ)后發(fā)現(xiàn)血壓不能回升或維持者，需及時(shí)探查其他臟器受損的可能，本組中一例心臟、膈肌破裂修補(bǔ)后經(jīng)輸血輸液后血壓不能維持，予剖腹探查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)肝臟、下腔靜脈均有致命性損傷。

老年胸外傷患者因體質(zhì)弱，另咳嗽會(huì)加劇傷處疼痛，故無(wú)力或不敢咳嗽，易致傷后呼吸道分泌物瘀積，阻塞氣道引起肺不張、肺部感染及ARDS[3]。要預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，早期主動(dòng)或被動(dòng)排痰至關(guān)重要，取半坐臥位，霧化吸入，拍背，輔以化痰藥物促排痰，對(duì)于胸痛重，不敢咳嗽者應(yīng)充分止痛，刺激頸部氣管被動(dòng)咳痰也是有效的方法。嚴(yán)重排痰困難者，特別是伴有顱腦損傷神志不清者，應(yīng)行氣管切開(kāi)、輔助吸痰，以確保氣道通暢。血?dú)庑卣咝行厍灰餍g(shù)適應(yīng)證應(yīng)較年輕者為寬[4]。因?yàn)槔夏耆朔喂δ軆?chǔ)備差，相同的肺活量減少對(duì)老年人影響更為明顯，另外老年患者往往合并慢阻肺，冠心病等心肺方面的基礎(chǔ)疾病，在胸外傷的情況下更易并發(fā)肺炎肺不張、心律紊亂甚至心衰等心肺功能不全等問(wèn)題，所以早期引流有利于解除肺部受壓，減少對(duì)肺功能的影響及并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5預(yù)防措施 加強(qiáng)交通法規(guī)建設(shè)，酒駕進(jìn)入法律等措施已減少車禍傷比例。豐富外來(lái)務(wù)工人員業(yè)余文化生活，加強(qiáng)素質(zhì)建設(shè)等均可減少胸外傷比例。

[1] 張曉明，殷桂林，張殿堂，等.388例嚴(yán)重胸外傷的救治.中華創(chuàng)傷外科雜志,2001，17(4)：242.

[2] 錢學(xué)昌.胸部創(chuàng)傷163例臨床分析及治療體會(huì).江蘇醫(yī)藥，1978，4：20-21.

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[4] 李旭同，吳佩卿，付雪顏.137例老年胸外傷的診治體會(huì).現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(4)：550.

Thenewcharacteristicsofthoracictraumaandthediagnosisandtreatment

ObjectiveAt the present stage to explore the clinical features and treatment of thoracic trauma. guide clinical diagnosis and treatment, preventive measures.MethodsDuring 2007 to 2011 treated 280 cases of thoracic trauma were retrospectively analyzed the diagnosis and treatment of.Results280 cases, 276 cases were cured, worsened in 2 cases, 2 cases died of deterioration.ConclusionAt the present stage thoracic trauma injury is complex, with multiple comorbidities, treatment is difficult, a longer duration of treatment.

Chest trauma; Frature of rib; Hemopneumothorax

215000 蘇州，蘇州市木瀆人民醫(yī)院外科

閆效坤 E-mail：yanxk2008@126.com