王鍵 王均香 李靜

負(fù)壓封閉引流技術(shù)在嚴(yán)重皮膚剝脫傷反取植皮術(shù)中的應(yīng)用

王鍵 王均香 李靜

目的探討負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)在嚴(yán)重皮膚剝脫傷反取植皮術(shù)中的應(yīng)用效果。方法30例嚴(yán)重皮膚剝脫傷患者,采用篩網(wǎng)狀原位取皮中厚皮片反植法修復(fù),皮片表面用多聚乙烯醇明膠海綿材料(VSD敷料)覆蓋封閉, 40～60 kPa負(fù)壓持續(xù)吸引。結(jié)果30例行剝脫皮膚回植術(shù)的患者中，回植皮膚成活率25例為優(yōu)，5例為良,經(jīng)6～12個月隨訪，回植皮膚恢復(fù)程度優(yōu)26例，良4例。結(jié)論在嚴(yán)重皮膚剝脫傷中采用反植皮法聯(lián)合應(yīng)用VSD技術(shù)，操作簡單、回植皮膚成活率高、皮膚恢復(fù)程度好，療效滿意，是一種安全有效的治療方法。

剝脫傷； 引流術(shù)；反取植皮

隨著我國建筑業(yè)、工業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，機(jī)器損傷及車禍導(dǎo)致肢體剝脫傷越來越多，且常合并骨折、肌肉、肌腱、神經(jīng)血管的損傷，創(chuàng)傷復(fù)雜，如治療不當(dāng)將給患者造成嚴(yán)重的肢體功能障礙。我科自2008年1月至2012年1月采用反植皮法聯(lián)合應(yīng)用VSD技術(shù)治療30例嚴(yán)重皮膚剝脫傷患者，療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組資料30例，男性21例，女性9例；年齡20～60歲 (平均34.2歲)。致傷原因：交通損傷18例，機(jī)器擠壓傷8例，絞傷4例。受傷至手術(shù)時間3～8 h(平均5 h)。皮膚剝脫部位：全小腿脫套傷伴休克1例，小腿部分剝脫傷合并腓骨骨折2例，足部8例，足部合并骨折3例，前臂4例，手背7例，股部、膝部、小腿外側(cè)5例。剝脫類型：皮膚剝脫傷20例，脫套傷2例，潛行剝脫傷8例。剝脫面積為5 cm×8 cm～20 cm×30 cm。肌肉亦挫傷較重，創(chuàng)面不良，不易徹底止血。

1.2手術(shù)方法

1.2.1一般處理 給予止痛、補(bǔ)液、擴(kuò)容等治療。做好預(yù)防其他合并癥的處理，首先處理危及生命的合并癥。術(shù)前應(yīng)用抗生素。在充分的麻醉下對創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，清除壞死組織及異物，反復(fù)沖洗創(chuàng)面。充分止血。若合并骨折，行骨折復(fù)位克氏針固定或外固定支架固定，若見骨骼或肌腱組織外露者，盡量以周圍的深筋膜或肌肉組織轉(zhuǎn)移覆蓋，遇小面積骨外露且不易被軟組織覆蓋者，可將骨皮質(zhì)表面咬除并磨平形成粗糙骨面。

1.2.2反取植皮 將剝脫的皮膚剪下，修剪成整片的中厚皮片，并用尖刀片戳數(shù)個小孔，成為篩網(wǎng)狀，皮片比創(chuàng)面略小，將皮片原位縫合固定時，使篩網(wǎng)孔都能稍張開，以促使引流通暢。

1.2.3負(fù)壓封閉引流技術(shù)處理創(chuàng)面 以“串聯(lián)法”連接多塊多聚乙烯醇明膠海綿材料(VSD敷料)(山東威高新生醫(yī)療器械有限公司)將其覆蓋創(chuàng)面，縫合數(shù)針固定皮片，用酒精紗塊擦凈創(chuàng)面周圍皮膚脫脂，再用干紗布擦干，用生物透性粘貼薄膜封閉創(chuàng)面。薄膜覆蓋的范圍應(yīng)超過創(chuàng)緣 3 cm以上，防止漏氣。24 h持續(xù)負(fù)壓吸引，將負(fù)壓值調(diào)至40～60 kPa。

1.3術(shù)后外理 患肢制動、注射破傷風(fēng)抗毒素，全身應(yīng)用擾生素。應(yīng)用止痛及消腫藥物，同時注意合并損傷的處理，密切觀察創(chuàng)腔密封是否嚴(yán)密，負(fù)壓是否有效。適當(dāng)?shù)呢?fù)壓可充分引流；負(fù)壓過大，則影響局部回流；負(fù)壓過小，則不能達(dá)到引流效果。負(fù)壓過大時，患者感覺創(chuàng)面疼痛難受，創(chuàng)緣發(fā)白，甚至肢體遠(yuǎn)端蒼白。此時應(yīng)稍減壓力至VSD敷料連同薄膜明顯塌陷并患者能承受的水平。若VSD敷料變軟，沒有塌陷，說明負(fù)壓引流失敗，應(yīng)仔細(xì)檢查VSD系統(tǒng)是否破損、管道是否松脫等。若為薄膜破損，可貼薄膜修補(bǔ)。術(shù)后5～7 d后揭開VSD敷料，了解創(chuàng)面皮膚存活情況。如皮片大部分存活、則覆蓋無菌生理鹽水敷料，再予適當(dāng)制動，加壓包扎至1周。若壞死面積較大，則換藥或更換VSD，待創(chuàng)面肉芽新鮮后二期游離植皮消火創(chuàng)面。

1.4判定標(biāo)準(zhǔn) 按皮膚成活面積進(jìn)行評定：優(yōu)：植皮成活面積達(dá)95%以上，良：植皮成活面積為85%～95%，可：成活面積為60%～85%。差：成活面積為60%以下[1]。計(jì)算傷后至愈合時間，以創(chuàng)面完全上皮化所需時間為準(zhǔn)[3]，隨訪6個月以上，皮膚恢復(fù)程度：優(yōu)：皮膚柔軟，無明顯皮下硬結(jié)感；良：皮膚柔軟，散在皮下硬結(jié)感；差：廣泛皮下硬結(jié)感[2]。

2 結(jié)果

330例行反取植皮聯(lián)合應(yīng)用VSD技術(shù)患者中。回植皮膚成活率25例為優(yōu)，5例為良。住院時間為12～21 d，平均16 d。其中3例足背皮膚剝脫傷患者于術(shù)后1周揭開 VSD敷料后未予關(guān)節(jié)制動，術(shù)后9 d小面積植皮被掀起，術(shù)后第14天被掀起皮片壞死，予局部換藥待肉芽生長后再次植皮消滅創(chuàng)面，二次植皮 l周后創(chuàng)面愈合；另2例足及第5跖骨外露患者部分植皮壞死，咬除跖骨皮質(zhì)表層，換藥待肉芽生長后再次植皮消滅創(chuàng)面，1周后創(chuàng)面愈合。所有患者經(jīng)過6～12個月(平均8個月)隨訪，回植皮膚恢復(fù)程度優(yōu)26例，良4例。

3 討論

3.1損傷機(jī)制 肢體皮膚剝脫傷發(fā)生機(jī)制主要有以下3 種類型。①車輪滾動時損傷機(jī)制:車輪在滾動接觸肢體時，對接觸部位有垂直壓迫力和平行肢體向后的切向力，二者合力導(dǎo)致皮膚向后剝脫。剝脫皮膚面積較小，深部肌肉受到不同程度碾挫，表現(xiàn)為肌筋膜下或肌肉內(nèi)的血腫，較少發(fā)生肌肉或肌腱斷裂。②車輪滑動時損傷機(jī)制:當(dāng)行駛車輛突然剎車，車輪停止轉(zhuǎn)動，慣性作用使車輪在接觸面上變?yōu)榛瑒?，其接觸肢體發(fā)生損傷時，除產(chǎn)生對肢體的垂直壓迫外，還有一個平行于肢體的推碾力。二者合力方向向前下，可造成皮膚的向前剝脫。剝脫皮膚面積與剎車速度成正比。這種損傷造成皮膚剝脫較嚴(yán)重，損傷皮區(qū)出現(xiàn)廣泛擦挫傷和瘀血斑塊。剝脫皮膚的不規(guī)則或缺損，深部軟組織損傷嚴(yán)重，表現(xiàn)為肌肉的不規(guī)則斷裂或肌腱的剝裂[4]。③機(jī)器滾軸損傷機(jī)制:受傷者肢體被卷入滾軸機(jī)時，由于壓力較大，機(jī)器轉(zhuǎn)動速度極快，受傷者又試圖抽回肢體，導(dǎo)致肢體皮膚受到嚴(yán)重的擠壓、碾挫并與深部組織完全分離。

3.2剝脫傷的治療現(xiàn)狀 目前皮膚剝脫傷的治療方法眾多，效果各異，其手術(shù)治療方法主要有以下幾種：①原位縫合。②剝脫皮膚回植法。包括：剝脫皮膚組織全部切除反取皮植皮；或保留有血運(yùn)的剝脫皮瓣，切除無血運(yùn)部分植皮[5]；或把剝脫皮膚切下并制成中厚片皮冷藏48 h后延期回植[6]。③吻合血管的剝脫皮瓣再植術(shù)和皮瓣移植術(shù)[7]。據(jù)前期研究[8],嚴(yán)重皮膚剝脫傷患者剝脫皮膚大部分血管與筋膜平面完全剝離,血運(yùn)喪失,早期錯誤地將已經(jīng)失去血運(yùn)的剝脫皮膚直接原位縫合是危險而有害的,導(dǎo)致剝脫皮膚血運(yùn)不能重建,皮膚壞死而使治療失敗。吻合血管的皮瓣回植主要是指吻合靜脈回植術(shù)，需要仔細(xì)辨認(rèn)血管內(nèi)的損傷程度，技術(shù)要求高，時間長，術(shù)后需顯微外科護(hù)理，應(yīng)用抗痙攣、抗凝等治療，會進(jìn)一步增加創(chuàng)基的滲出，其應(yīng)用范圍相對窄，操作相對復(fù)雜。全厚或中厚皮片回植當(dāng)屬首選[5]，特別是在基層醫(yī)院。將剝脫皮瓣切下后再反取皮，如果創(chuàng)面良好，清創(chuàng)后即可植皮。但大多數(shù)情況下，皮膚剝脫傷合并軟組織的碾挫傷較重，創(chuàng)面不良，早期會有滲血、滲液，如果此時反取皮植皮閉合創(chuàng)面，容易引起局部感染、組織液化、局部積血、積液等問題，造成植皮不易成活，術(shù)后加壓敷料積液，進(jìn)一步引起感染，造成植皮成活率下降，同時增加患者的住院時間。延期回植在一定程度上減少了基床滲出的情況[7,9]，但需二次手術(shù)治療，且切除皮膚雖在低溫保存，但亦會發(fā)生一定程度的變性，且技術(shù)、設(shè)備要求高，不便于在基層醫(yī)院開展。在我們的病例組中,將剝脫皮膚全部切除再利用,取有活力的皮片經(jīng)處理后做成篩網(wǎng)狀中厚皮片回植,不僅能夠節(jié)約皮源,而且能減少患者痛苦。

3.3反取皮植法聯(lián)合應(yīng)用VSD技術(shù) 負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)自20世紀(jì)90年代中期由德國Fleischmann等[10]首創(chuàng)以來,用來治療各種軟組織缺損和/或感染[11,12]，治療效果良好。近年來,國內(nèi)裘華德等[13]將負(fù)壓封閉引流技術(shù)引進(jìn)應(yīng)用于普通外科,取得了良好的臨床效果。姚元章等[14]將負(fù)壓封閉引流技術(shù)推廣應(yīng)用于骨科創(chuàng)傷領(lǐng)域,證實(shí)該技術(shù)可促進(jìn)肉芽組織生長和加快創(chuàng)面愈合。本方法將負(fù)壓封閉引流技術(shù)應(yīng)用于反植皮后創(chuàng)面,可保證創(chuàng)面潔凈,避免滲液在局部積聚,有效地促進(jìn)皮片貼附,保證了Ⅰ期反植皮的療效; 明顯縮短了住院日,降低了換藥次數(shù)及材料消耗、抗生素用量和住院費(fèi)用[15],病程可縮短1/3～1/2;在吸出滲液的同時防止了殘余膿腫及死腔的形成，取得了良好的療效。

3.4反取皮植皮聯(lián)合應(yīng)用VSD技術(shù)的適應(yīng)證及注意事項(xiàng) 本方法適用于軟組織廣泛損傷、有嚴(yán)重碾壓挫傷及創(chuàng)面有足夠軟組織覆蓋骨折部的患者。術(shù)中對創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，充分止血。術(shù)后并發(fā)癥方面：①引流通路堵塞。因此要密切觀察盡早發(fā)現(xiàn)，如在醫(yī)用泡沫和多側(cè)孔引流管堵塞，拆開三通接頭，用生理鹽水10～20 ml沖洗管道幾次后直接負(fù)壓吸引即可；如堵塞在三通接頭處，可用生理鹽水在各個通頭方向負(fù)壓吸引。②創(chuàng)面出血。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血，術(shù)后若出現(xiàn)創(chuàng)面較多出血，則需手術(shù)止血。③創(chuàng)面感染[16]。VSD系統(tǒng)是一套封閉系統(tǒng)，易造成厭氧環(huán)境，故需密切觀察患者生命體征、引流物的性狀與氣味以及患肢局部腫脹情況、。如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、患肢腫脹、疼痛加劇，應(yīng)立即打開負(fù)壓裝置。

反植皮法聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)能Ⅰ期關(guān)閉創(chuàng)面,促進(jìn)皮片與創(chuàng)面的良好貼附, 降低感染的發(fā)生,有利于皮片存活,是一種修復(fù)皮膚嚴(yán)重剝脫傷較理想的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 盛志勇，郭振榮.危重?zé)齻委熍c康復(fù)學(xué). 北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2000.

[2] 王智，張永生，丁華兵. 手背深Ⅱ度燒傷削痂后延期植皮術(shù)的療效觀察. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009,38:1291-1292,1311.

[3] Singh kp, Prassad R,Chari PS, et al. Effect of growth hormone therpy in burn patients on conservative treatment. Burns,1998,24:733-738.

[4] 王振海，鄒寧，傅作俠. 車輪碾壓傷的力學(xué)分析. 創(chuàng)傷骨科學(xué)報(bào)，1987,4(6)：339.

[5] 盛建輝,胡濱,舒茂國，等. 大面積皮膚撕脫傷診治的回顧與探討:附86例分析.福建醫(yī)學(xué)雜志，2005,27:27-29.

[6] 吳軍,岑瑛,羅旭松. 延遲厚皮片植皮法治療嚴(yán)重皮膚撕脫傷. 華西醫(yī)學(xué), 2000,15:483.

[7] 郭杰,姜洪池,閻朝歧.皮膚撕脫傷臨床治療的探討:附34例報(bào)告. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2001，35:295-296.

[8] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎,等.實(shí)用骨科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社, 2005: 1096-1102.

[9] 王澍寰.手外科學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社,2005.

[10] FleischmannW, BeckerU, BischoffM, et al. Vacuum sealing: indi-cation, technique, and results. Eur J Orthop Surg Traumato, 1995, 5(1): 37-40.

[11] AttarKH, ImranD, IyerS. Vacuum-assisted closure (VAC) thera-py in the management of digital pulp defects. Acta Chir Plast,2007, 49(3): 75-76.

[12] SenchenkovA, Petty PM, Knoetgen J 3rd,et al. Outcomes of skingraft reconstructions with the use ofVacuum Assisted Closure (VAC(R)) dressing for irradiated extremity sarcoma defects. World JSurgOnco,2007, 5: 138.

[13] 裘華德.負(fù)壓封閉引流技術(shù).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:21-32.

[14] 姚元章,黃顯凱,麻曉林,等.創(chuàng)傷性軟組織缺損的負(fù)壓封閉治療.中國修復(fù)重建外科雜志, 2002, 16(6): 388-390.

[15] 代慶春,張敏,姚元章.真空封閉引流在創(chuàng)傷修復(fù)中應(yīng)用的現(xiàn)狀和展望.創(chuàng)傷外科雜志,2007，9(4):371-373.

[16] 楊雪燕.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在肢體創(chuàng)面應(yīng)用中并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理. 護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(16):1529-1530.

Vacuumsealingdrainagestrippingandapplicationofgraftinginsevereskin

WANGJian,WANGJun-xiang,LIJing.

BoneDepartmentofRizhaoPeople’sHospitalShandongRizhao276826

ObjectiveTo explore the application effect of the vaccum sealing drainage (VSD) technology in severe stripped skin wound in situ.Methods30 cases of serious stripped skin injury patients, the mesh shape take skin medium thickness skin piece in situ of inverse planting method repair, skin piece surface with polyvinyl alcohol gelatin sponge materials (VSD dressing) cover closed, 40～60 kPa negative pressure continued to attract.ResultsAfter 6 to 12 months follow-up, 30 routine stripped the skin back to planting technique the patients, back to plant survival rate of 25 cases of skin for optimal, 5 cases of good. back to plant the skin restore optimal degree of 26 patients, 4 cases were good.ConclusionThe skin graft method combined application VSD technology for the severe stripped skin injury, which is easy to operate, high survival rate, to planting skin skin restore degree good, And the treatment effect is good, It is a kind of repair skin serious stripped injury ideal method and worth clinical application.

Stripped injury; Drainage; In situ skin

276826 山東省日照市人民醫(yī)院骨三科