王建良 趙永明

遼寧省莊河市中心醫(yī)院普外一科，遼寧莊河 116400

甲狀腺次全切除術(shù)是目前治療甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)、多發(fā)性甲狀腺腺瘤以及甲狀腺癌的最有效方法。對(duì)無(wú)手術(shù)禁忌證的患者，臨床首選手術(shù)治療。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺次全切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，損傷喉返神經(jīng)會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)音障礙、呼吸困難，甚至窒息等嚴(yán)重不適[1-2]。為了提高手術(shù)治療的安全性，降低并發(fā)癥發(fā)生率，筆者對(duì)2009年12月～2011年12月在本院行甲狀腺次全切除術(shù)治療的459例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以總結(jié)預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的方法，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年12月～2011年12月本院共進(jìn)行甲狀腺次全切除手術(shù)459臺(tái)次，其中，男162例，女297例；年齡21～69歲，平均（39.2±12.2）歲。其中，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫212例，甲狀腺癌58例，甲狀腺腺瘤114例，甲狀腺功能亢進(jìn)75例。459例患者均無(wú)手術(shù)禁忌證，均為首次行甲狀腺次全切除術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后按照指定的手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)。依次切開(kāi)皮膚，甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺，精細(xì)處理甲狀腺上下極，術(shù)中操作輕柔，充分利用鈍性分離技術(shù)，避免滲血過(guò)多干擾手術(shù)視野的清晰度。分離甲狀腺上、下極時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)常規(guī)進(jìn)行，做到操作輕柔、仔細(xì)，盡量保持甲狀腺厚膜的完整性，便于辨識(shí)喉返神經(jīng)，避免因操作粗暴造成損傷血管神經(jīng)，注意保護(hù)甲狀旁腺。手術(shù)完成后，常規(guī)放置引流，縫合皮膚。

2 結(jié)果

459例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間45～78 min，平均 （59.2±12.7） min； 術(shù)中出血 30～110 mL， 平均 （62.4±15.4）mL。發(fā)生喉返神經(jīng)損傷12例，發(fā)生率為2.61%，其中，10例術(shù)后6個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)，2例患者為永久性損傷，患者表現(xiàn)為不同程度的聲音嘶啞。

3 討論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺次全切除術(shù)后最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[3]。喉返神經(jīng)損傷分為單側(cè)喉返神經(jīng)損傷和雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的患者表現(xiàn)為術(shù)后不同程度的呼吸困難、聲音嘶啞、咳嗽無(wú)力等。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷患者多表現(xiàn)為暫時(shí)性聲音嘶啞，無(wú)呼吸困難發(fā)生。而部分單側(cè)喉返神經(jīng)損傷的患者，只有輕度聲嘶及發(fā)聲無(wú)力，易被漏診。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難。

根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，綜合國(guó)內(nèi)研究文獻(xiàn)的研究結(jié)果，筆者認(rèn)為發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的原因有以下幾個(gè)方面：（1）喉返神經(jīng)損傷與術(shù)式密切相關(guān)。甲狀腺全葉切除比甲狀腺次全切除喉返神經(jīng)損傷要高，而甲狀腺次全切除比甲狀腺局部切除喉返神經(jīng)損傷要高，這說(shuō)明甲狀腺手術(shù)越大越復(fù)雜，傷及喉返神經(jīng)的可能性越大[3]。（2）喉返神經(jīng)損傷與患者的病情有關(guān)?；颊卟≡畈课灰约敖馄赎P(guān)系決定了手術(shù)操作的難度[4-6]。（3）二次手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率高于首次手術(shù)者[4]。

預(yù)防措施：避免損傷喉返神經(jīng)的前提是熟悉甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)和喉返神經(jīng)的毗鄰關(guān)系，了解常見(jiàn)的變異情況。術(shù)中進(jìn)行甲狀腺下動(dòng)脈的結(jié)扎時(shí)，一定要遠(yuǎn)離甲狀腺下極，鑒于喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈關(guān)系的復(fù)雜情況，在甲狀腺手術(shù)中，應(yīng)在距甲狀腺側(cè)葉較遠(yuǎn)處結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈[7]。分離上、下極時(shí)一定要緊貼腺體包膜，別且保證腺體后包膜的完整性，以免影響手術(shù)視野，損傷神經(jīng)。由于喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉關(guān)系比較復(fù)雜，所以在甲狀腺次全切除手術(shù)中尤其是進(jìn)行二次手術(shù)時(shí)，應(yīng)穩(wěn)妥顯露喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈約在甲狀腺側(cè)葉中、下1/3交界處的后面彼此交叉，顯露喉返神經(jīng)的一個(gè)重要標(biāo)志是環(huán)甲關(guān)節(jié)（或環(huán)甲軟骨下角），神經(jīng)常在環(huán)甲關(guān)節(jié)的后方上行入喉[5，8-9]。對(duì)經(jīng)驗(yàn)欠缺的新醫(yī)師，要強(qiáng)化培訓(xùn)，提高防范意識(shí)，提高術(shù)者與助手間的默契程度[10]，避免因醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足或疏忽導(dǎo)致喉返神經(jīng)的損傷。

綜上所述，熟悉解剖關(guān)系，術(shù)中仔細(xì)操作，提高保護(hù)意識(shí)，可有效預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生。

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